Особенности реанимации детей при электротравме: что важно знать врачу

Особенности реанимации детей при электротравме требуют от врача не только безупречного владения общими принципами сердечно-легочной реанимации, но и глубокого понимания специфики воздействия электрического тока на детский организм. Электротравма у ребенка — это всегда критическая ситуация, сопряженная с высоким риском внезапной остановки сердца, тяжелыми ожогами и скрытыми повреждениями внутренних органов. Успех реанимационных мероприятий напрямую зависит от своевременности, правильной последовательности действий и учета возрастных анатомо-физиологических особенностей пациента.

Патофизиология поражения электрическим током у детей

Понимание механизмов повреждения — ключ к эффективной помощи. Электрический ток, проходя через тело ребенка, вызывает каскад патологических реакций. Тяжесть поражения зависит от напряжения, силы тока, его пути (петли тока), продолжительности контакта и сопротивления тканей. У детей есть несколько уязвимостей, которые усугубляют последствия электротравмы. Кожа ребенка тоньше, а содержание воды в тканях выше, что снижает общее сопротивление тела и способствует прохождению большего тока при том же напряжении. Это приводит к более глубоким и обширным повреждениям.

Основными поражающими факторами являются:

• Термическое действие: Проходящий ток выделяет тепло, вызывая ожоги в местах входа и выхода, а также по ходу своего движения через ткани. Наибольшее сопротивление, а значит, и наибольшее выделение тепла происходит в костях, жировой и мышечной ткани.
• Электрохимическое действие: Нарушается ионный баланс клеток, что ведет к их поляризации и некрозу (гибели).
• Биологическое действие: Это наиболее опасный аспект. Ток раздражает возбудимые ткани — нервную и мышечную. Это может вызвать тонические судороги скелетных мышц (тетанус), спазм дыхательной мускулатуры и, самое главное, фатальные нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков или асистолия.

Путь тока имеет решающее значение. Наиболее опасны петли «рука-рука» или «рука-нога», когда ток проходит через грудную клетку и непосредственно воздействует на сердце.

Первичная оценка и обеспечение безопасности на месте происшествия

Первый и самый главный принцип — обеспечение собственной безопасности и безопасности пострадавшего. Перед тем как приближаться к ребенку, необходимо убедиться, что источник тока обесточен. Нельзя прикасаться к пострадавшему, пока он находится в контакте с проводником. Для его отстранения следует использовать сухие, непроводящие ток предметы (деревянная палка, резиновый коврик).

После обеспечения безопасности необходимо быстро оценить состояние ребенка по алгоритму ABC (Airway, Breathing, Circulation — дыхательные пути, дыхание, кровообращение). Важно помнить, что у детей при электротравме остановка дыхания может предшествовать остановке сердца из-за паралича дыхательного центра или спазма дыхательных мышц. Также необходимо провести быстрый осмотр на предмет сопутствующих травм, особенно травмы шейного отдела позвоночника, которая могла произойти в результате падения или резких мышечных сокращений.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации (СЛР) при электротравме у детей

При отсутствии сознания, дыхания и признаков кровообращения необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. Протокол СЛР у детей, пострадавших от электрического тока, в целом соответствует стандартным рекомендациям, но с некоторыми акцентами.

Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: Аккуратно запрокиньте голову и поднимите подбородок. У детей до года используется нейтральное положение головы. Удалите инородные тела из ротовой полости, если они есть.
2. Искусственное дыхание: Сделайте 2 пробных вдоха. У детей младшего возраста используется техника «рот ко рту и носу». Контролируйте подъем грудной клетки.
3. Компрессии грудной клетки: Начните непрямой массаж сердца. Точка компрессии — нижняя треть грудины. Глубина компрессий составляет примерно 1/3 передне-заднего размера грудной клетки (около 4 см у младенцев, 5 см у детей). Частота — 100–120 в минуту.
4. Соотношение компрессий и вдохов: Если реанимацию проводит один спасатель, соотношение составляет 30:2. Если два спасателя — 15:2.

При наличии автоматического наружного дефибриллятора (АНД) его следует применить как можно раньше. У детей от 1 до 8 лет используются детские электроды и аттенюатор для снижения энергии разряда. Если детских электродов нет, допустимо использование взрослых, располагая их на передней и задней поверхностях грудной клетки. Наиболее частым нарушением ритма при электротравме является фибрилляция желудочков, поэтому ранняя дефибрилляция критически важна.

Ключевые отличия реанимации от других видов травм

Хотя базовые принципы СЛР универсальны, реанимация при поражении электрическим током имеет свою специфику, которую необходимо учитывать для повышения шансов на выживание. Основные различия представлены в таблице ниже.

В этой таблице собраны ключевые моменты, отличающие подход к реанимации при электротравме от других критических состояний.

Инфузионная терапия и контроль диуреза: профилактика почечной недостаточности

Одним из самых грозных осложнений электротравмы является острое повреждение почек. Оно развивается из-за рабдомиолиза — массивного разрушения мышечных клеток, вызванного прохождением тока. При этом в кровь попадает большое количество белка миоглобина. Миоглобин, фильтруясь в почках, может закупорить почечные канальцы и вызвать их некроз, что приводит к острой почечной недостаточности.

Поэтому сразу после стабилизации гемодинамики и дыхания необходимо начать форсированный диурез. Цель — «промыть» почки и не дать миоглобину осесть в канальцах. Для этого проводится массивная инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидными растворами (например, раствор Рингера). Объем инфузии рассчитывается таким образом, чтобы поддерживать диурез на уровне 1–2 мл/кг/час. В некоторых случаях для стимуляции диуреза может потребоваться применение осмотических диуретиков (маннитол) или петлевых диуретиков (фуросемид) после восполнения объема циркулирующей крови.

Дальнейшее ведение пациента и мониторинг в отделении реанимации

Успешная сердечно-легочная реанимация на месте происшествия — это лишь начало долгого пути. Все дети, перенесшие значительную электротравму, даже если они находятся в сознании и выглядят стабильно, подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного наблюдения.

Ключевые направления мониторинга и терапии в стационаре:

• Кардиомониторинг: Непрерывный мониторинг ЭКГ в течение как минимум 24–48 часов для выявления отсроченных нарушений ритма и проводимости.
• Неврологический статус: Оценка уровня сознания, зрачковых реакций, выявление судорожной активности. Электрический ток может вызывать прямое повреждение головного и спинного мозга.
• Контроль маркеров мышечного повреждения: Регулярное определение уровней КФК и миоглобина в крови и моче.
• Оценка функции почек: Почасовой контроль диуреза, определение уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови.
• Хирургическое наблюдение: Осмотр на предмет развития компартмент-синдрома (сдавления мышц и нервов в замкнутом пространстве), особенно на конечностях. При его развитии может потребоваться экстренная фасциотомия.
• Лечение ожогов: Адекватное обезболивание и местное лечение ожоговых поверхностей.

Прогноз при электротравме у детей зависит от множества факторов, но своевременная и грамотно проведенная реанимация, а также последующая интенсивная терапия, направленная на профилактику осложнений, значительно повышают шансы на благоприятный исход.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1120 с.
2. Детская анестезиология и реаниматология / под ред. В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 568 с.
3. Клинические рекомендации «Ожоги термические и химические, ожоги солнечные, ожоги дыхательных путей» // Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — 2021.
4. Paediatric Life Support Section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 327–387.
5. Царенко С. В., Петриков С. С., Лазарев В. В. Практическая реаниматология. Краткое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 256 с.