Смертельная триада при травме: почему холод, ацидоз и коагулопатия опасны

Смертельная триада при травме — это критическое состояние, которое развивается у пациентов с тяжелыми повреждениями и массивной кровопотерей. Оно представляет собой порочный круг из трех взаимосвязанных процессов: гипотермии (переохлаждения), ацидоза (закисления крови) и коагулопатии (нарушения свертываемости крови). Каждый из этих компонентов усугубляет два других, стремительно приводя к необратимому шоку и высокой вероятности летального исхода, если этот цикл не разорвать экстренными медицинскими мерами.

Что такое смертельная триада травмы и почему она возникает

Смертельная триада травмы (СТТ) является прямым следствием геморрагического шока, то есть состояния, вызванного острой и значительной потерей крови. Когда организм теряет большой объем циркулирующей крови, запускается каскад патологических реакций, направленных на выживание, но которые в экстремальных условиях становятся губительными. Основа этого порочного круга — сама кровопотеря, которая инициирует все три элемента триады.

Важно понимать, что СТТ — это не три отдельные проблемы, а единый, самоподдерживающийся процесс. Массивная кровопотеря ведет к снижению доставки кислорода к тканям, что вызывает ацидоз. Одновременно организм теряет тепло, что приводит к гипотермии. И гипотермия, и ацидоз, в свою очередь, резко нарушают работу системы свертывания крови, вызывая коагулопатию. Это приводит к усилению кровотечения, что еще больше усугубляет гипотермию и ацидоз. Так замыкается смертельный цикл.

Гипотермия (переохлаждение): невидимый враг при кровопотере

Гипотермия — это состояние, при котором температура ядра тела опускается ниже 35°C. При тяжелой травме переохлаждение развивается очень быстро по нескольким причинам. Во-первых, кровь является одним из основных переносчиков тепла в организме, и ее потеря ведет к быстрым теплопотерям. Во-вторых, пострадавший часто находится на холодной поверхности или в холодной среде. В-третьих, реанимационные мероприятия, такие как внутривенное введение растворов комнатной температуры, также способствуют охлаждению организма.

Опасность гипотермии заключается в ее прямом влиянии на свертывающую систему крови. Вот как это работает:

• Снижение активности ферментов. Процесс свертывания крови (гемостаз) — это сложный каскад химических реакций, в которых участвуют специальные белки-ферменты. Эти ферменты оптимально работают только при нормальной температуре тела (около 37°C). При переохлаждении их активность резко падает, и каскад свертывания замедляется или вовсе останавливается.
• Нарушение функции тромбоцитов. Тромбоциты — это клетки крови, отвечающие за формирование первичного тромба. При гипотермии их способность склеиваться друг с другом и прилипать к стенке поврежденного сосуда (адгезия и агрегация) значительно снижается.

Таким образом, даже незначительное снижение температуры тела на 1–2 градуса может критически нарушить способность организма останавливать кровотечение, усугубляя коагулопатию — третий компонент смертельной триады.

Ацидоз: закисление организма как следствие шока

Ацидоз — это смещение кислотно-щелочного баланса (pH) крови в кислую сторону (ниже 7,35). При травме он развивается из-за гипоперфузии — недостаточного кровоснабжения тканей и органов. Когда клетки не получают достаточно кислорода из-за кровопотери, они переходят на анаэробный (бескислородный) путь получения энергии. Побочным продуктом этого процесса является молочная кислота (лактат), которая накапливается в крови и вызывает ее закисление.

Ацидоз, как и гипотермия, оказывает губительное влияние на организм, внося свой вклад в порочный круг смертельной триады:

• Угнетение свертывающей системы. Ферменты каскада коагуляции чувствительны не только к температуре, но и к уровню pH. В кислой среде их активность также резко падает, что приводит к усугублению коагулопатии и продолжению кровотечения.
• Снижение сократительной способности сердца. Кислая среда угнетает работу сердечной мышцы (миокарда). Сердце начинает сокращаться слабее, выбрасывая меньше крови. Это еще больше ухудшает перфузию тканей, усиливая кислородное голодание и, как следствие, усугубляя сам ацидоз.
• Снижение реакции сосудов на катехоламины. В норме при шоке организм выделяет гормоны (адреналин, норадреналин), которые вызывают сужение сосудов для поддержания артериального давления. В условиях ацидоза сосуды перестают реагировать на эти гормоны, что ведет к падению давления и коллапсу.

Коагулопатия: когда кровь теряет способность сворачиваться

Коагулопатия — это нарушение системы гемостаза, при котором кровь не может образовывать сгустки для остановки кровотечения. При тяжелой травме она носит комплексный характер и является центральным звеном смертельной триады. Ее развитие обусловлено несколькими факторами:

• Потребление факторов свертывания. В месте травмы происходит активное тромбообразование, на которое расходуются тромбоциты и белки-факторы свертывания. При массивном повреждении их запасы быстро истощаются.
• Разведение (дилюция). В ходе реанимации для восполнения объема потерянной крови пациенту вводят большие объемы внутривенных растворов. Эти растворы не содержат факторов свертывания, и их введение приводит к «разбавлению» оставшихся в крови факторов, снижая их концентрацию ниже критического уровня.
• Влияние гипотермии и ацидоза. Как уже было описано, низкая температура и кислая среда подавляют активность оставшихся факторов свертывания и функцию тромбоцитов.

В результате развивается состояние, при котором кровотечение становится диффузным и неконтролируемым. Кровь перестает сворачиваться не только в крупных ранах, но и в местах уколов, из слизистых оболочек. Это приводит к еще большей кровопотере и усугублению шока.

Порочный круг: как компоненты смертельной триады усиливают друг друга

Ключевая опасность СТТ заключается не в каждом компоненте по отдельности, а в их синергетическом, взаимоусиливающем действии. Это создает замкнутый круг, который без агрессивного вмешательства неизбежно приводит к гибели. Для наглядности представим этот механизм в виде таблицы:

Разорвать этот круг — первоочередная задача реанимационной бригады. Лечение направлено не на один компонент, а на все три одновременно: согревание пациента, коррекция ацидоза, хирургическая остановка кровотечения и восполнение факторов свертывания с помощью компонентов крови.

Принципы борьбы со смертельной триадой в реанимации

Понимание механизмов смертельной триады травмы полностью изменило подходы к лечению пациентов с тяжелыми травмами. Современная стратегия известна как «контроль повреждений» (damage control resuscitation). Ее цель — не полное восстановление анатомии в ходе первой операции, а максимально быстрая остановка кровотечения и разрыв порочного круга СТТ. Основные принципы включают:

• Быстрая хирургическая остановка кровотечения. Хирурги выполняют только жизненно важные вмешательства для остановки источника кровопотери, откладывая окончательное восстановление на потом.
• Согревание пациента. Используются активные методы согревания: специальные одеяла с подачей теплого воздуха, подогревание внутривенных растворов и компонентов крови.
• Коррекция коагулопатии. Вместо стандартных растворов пациенту переливают компоненты крови (эритроциты, плазму, тромбоциты) в сбалансированном соотношении, чтобы восполнить утраченные факторы свертывания.
• Допустимая гипотензия. Временно поддерживается не высокое, а минимально допустимое артериальное давление, чтобы не «вымывать» уже образовавшиеся тромбы до окончательной остановки кровотечения.
• Коррекция ацидоза. Восстановление адекватного кровотока и доставки кислорода — лучший способ борьбы с ацидозом.

Своевременное распознавание и целенаправленная борьба с каждым компонентом смертельной триады травмы позволяют разорвать этот порочный круг и значительно повысить шансы на выживание у самых тяжелых пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Шок (геморрагический, гиповолемический, травматический, ожоговый)» / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи». — Утв. Минздравом РФ, 2021.
2. ATLS. Неотложная медицинская помощь при травме. Продвинутый курс для врачей. 10-е издание / American College of Surgeons. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 416 с.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О.А. Долиной. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
4. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98.
5. Moore E.E., Moore H.B., Kornblith L.Z., et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):30.