Массивная кровопотеря: современные протоколы спасения жизни в экстренной ситуации

Массивная кровопотеря (МК) — это одно из самых грозных и жизнеугрожающих состояний в медицине, требующее немедленных и скоординированных действий всей медицинской команды. Это не просто «сильное кровотечение», а критическая ситуация, при которой организм теряет кровь настолько быстро, что нарушается доставка кислорода к жизненно важным органам, что может привести к необратимым последствиям. Современная анестезиология и реаниматология располагает четкими протоколами, которые позволяют эффективно бороться с этим состоянием, значительно повышая шансы на спасение. Понимание основных принципов этой борьбы помогает осознать, какая сложная и слаженная работа стоит за спасением каждой жизни в критической ситуации.

Что такое массивная кровопотеря и почему она так опасна

Под массивной кровопотерей понимают быструю потерю большого объема циркулирующей крови. Четкие критерии могут варьироваться, но обычно речь идет о потере объема, равного всему объему крови взрослого человека (около 5 литров) за 24 часа, или половины этого объема за 3 часа. Самая опасная ситуация — потеря более 150 мл крови в минуту. Главная опасность МК заключается в развитии геморрагического шока. Когда объем крови резко уменьшается, сердце начинает работать с перегрузкой, пытаясь компенсировать нехватку, но доставка кислорода к тканям и органам (мозгу, сердцу, почкам) все равно падает. Без кислорода клетки начинают гибнуть. Кроме того, запускается так называемый «порочный круг»: из-за шока и недостатка факторов свертывания, которые теряются вместе с кровью, сама кровь перестает сворачиваться. Это состояние называется коагулопатией и приводит к еще более интенсивному кровотечению, которое уже крайне сложно остановить.

Ключевые принципы современного подхода к лечению МК

Современная стратегия лечения массивной кровопотери кардинально отличается от подходов прошлых лет, когда основной задачей было простое восполнение объема жидкости. Сегодняшний подход основан на трех фундаментальных принципах, которые реализуются одновременно. Это стратегия, направленная не на борьбу с последствиями, а на прерывание самого «порочного круга» кровопотери.

• Быстрая остановка источника кровотечения. Это абсолютный приоритет. Пока источник кровотечения не устранен, любые другие меры будут временными. Остановка может быть достигнута хирургическим путем (ушивание сосуда, удаление поврежденного органа) или с помощью эндоваскулярных методик (когда через сосуд к месту кровотечения подводится специальный материал, «закупоривающий» его).
• Восполнение объема циркулирующей крови компонентами крови. Вместо того чтобы вливать большие объемы физиологического раствора, который лишь разбавляет оставшиеся факторы свертывания и эритроциты, современный подход подразумевает сбалансированное переливание компонентов донорской крови. Это позволяет не просто «долить жидкость», а вернуть крови ее главные функции — перенос кислорода и способность к свертыванию.
• Коррекция нарушений свертывания. Параллельно с переливанием компонентов крови проводится активное лечение коагулопатии. Для этого используются препараты, которые помогают крови сворачиваться (например, транексамовая кислота) и концентрированные факторы свертывания.

Протокол массивной трансфузии: командная работа на опережение

Чтобы действовать максимально быстро и слаженно, в современных клиниках разработан и внедрен Протокол массивной трансфузии (ПМТ). Это не просто инструкция, а заранее утвержденный план действий, который активируется при поступлении пациента с признаками МК. ПМТ позволяет избежать хаоса и задержек, так как каждый член команды — от хирурга и анестезиолога до сотрудников лаборатории и банка крови — знает свою роль. Основа ПМТ — это сбалансированное переливание компонентов крови в фиксированном соотношении, чаще всего 1:1:1. Это означает, что на одну дозу эритроцитов пациент получает одну дозу свежезамороженной плазмы и одну дозу тромбоцитов.

Для лучшего понимания роли каждого компонента, ниже представлена таблица с их основными функциями.

Диагностика и мониторинг при массивной кровопотере

Эффективное управление состоянием пациента невозможно без постоянного контроля за его жизненными показателями. Диагностика массивной кровопотери начинается с клинической оценки: врач обращает внимание на бледность кожи, холодный пот, учащенный пульс и низкое артериальное давление. Однако для принятия решений нужны объективные данные, которые получают с помощью непрерывного мониторинга и лабораторных тестов. В условиях реанимации постоянно отслеживаются артериальное давление (часто инвазивно, через катетер в артерии), частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и диурез (объем выделяемой мочи), который является важным показателем функции почек и адекватности кровоснабжения. Регулярно берутся анализы крови для оценки уровня гемоглобина, количества тромбоцитов и, что особенно важно, показателей свертывающей системы (коагулограмма). Это позволяет анестезиологу-реаниматологу видеть полную картину и корректировать терапию в режиме реального времени, например, принимая решение о дополнительном введении плазмы или тромбоцитов.

Стратегия Damage Control: когда главное — выиграть время

В самых тяжелых случаях, особенно при тяжелой травме, применяется стратегия «контроля повреждений» (от английского Damage Control). Ее суть можно описать принципом: «сначала спасаем жизнь, потом занимаемся восстановлением». Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести длительную и сложную операцию, хирурги выполняют только минимально необходимые вмешательства для остановки кровотечения (например, тампонада брюшной полости, перевязка крупных сосудов). После этого пациента переводят в отделение реанимации для стабилизации состояния: согревания, коррекции шока, восполнения кровопотери и восстановления свертываемости крови. И только через 24–48 часов, когда жизненные показатели приходят в норму, проводится окончательная, «чистовая» операция. Такой подход позволяет разорвать порочный круг кровопотери, гипотермии и коагулопатии, давая организму время на восстановление ресурсов перед финальным этапом лечения.

Роль анестезиолога-реаниматолога в спасении пациента с МК

Если хирург борется с источником кровотечения, то анестезиолог-реаниматолог — это специалист, который управляет всеми жизненными функциями организма пациента в этот критический период. Его можно сравнить с дирижером оркестра, где каждый инструмент — это жизненно важная система организма. Именно этот врач отвечает за поддержание адекватного дыхания (часто с помощью аппарата ИВЛ), кровообращения, управление протоколом массивной трансфузии и введение всех необходимых лекарств. Он непрерывно анализирует данные мониторов и лабораторных тестов, чтобы принимать тактические решения.

Основные задачи анестезиолога-реаниматолога при МК:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких.
• Поддержание гемодинамики: контроль артериального давления и работы сердца с помощью лекарств и инфузионной терапии.
• Организация и контроль за переливанием компонентов крови согласно ПМТ.
• Коррекция нарушений свертывающей системы крови.
• Обезболивание и поддержание состояния наркоза во время операции.
• Профилактика и лечение осложнений, таких как переохлаждение и нарушения обмена веществ.

Жизнь после массивной кровопотери: восстановление и реабилитация

Спасение от массивной кровопотери — это только начало долгого пути к выздоровлению. После стабилизации состояния пациент, как правило, проводит длительное время в отделении реанимации и интенсивной терапии. В этот период врачи борются с последствиями шока и массивной трансфузии, такими как почечная или дыхательная недостаточность, а также с риском инфекционных осложнений. Восстановление организма происходит постепенно. Пациенты часто сталкиваются с выраженной слабостью, анемией, которая требует лечения препаратами железа, и психологическими последствиями перенесенного критического состояния. Процесс реабилитации включает в себя лечебную физкультуру для восстановления мышечной силы, работу с психологом, а также тщательное наблюдение за функцией органов, пострадавших от недостатка кислорода. Важно понимать, что полное восстановление может занять недели и даже месяцы, и поддержка близких играет в этом процессе огромную роль.

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение массивной кровопотери. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
2. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И. Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
3. Трансфузиология: национальное руководство / под ред. А. А. Рагимова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.
4. Spahn D. R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — P. 98.
5. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual / American College of Surgeons. 10th ed. — Chicago, IL: American College of Surgeons, 2018.
6. Miller's Anesthesia / edited by M. A. Gropper. 9th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 3536 p.