FAST-протокол УЗИ: быстрый поиск источника кровотечения при тяжелой травме

FAST-протокол УЗИ (Focused Assessment with Sonography for Trauma) — это ключевой инструмент неотложной диагностики, позволяющий врачам за считаные минуты обнаружить свободную жидкость (чаще всего кровь) в полостях тела у пациента с тяжелой травмой. Этот метод не требует транспортировки пациента и выполняется непосредственно у его постели, что критически важно при нестабильном состоянии, когда каждая секунда на счету. Главная задача протокола — быстро ответить на вопрос: есть ли у пострадавшего внутреннее кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства. Это не замена детальным исследованиям, таким как компьютерная томография, а жизненно важный инструмент сортировки, который помогает принять верное тактическое решение в первые минуты после поступления пациента.

Что такое FAST-протокол и почему он так важен в реанимации

Focused Assessment with Sonography for Trauma — это строго стандартизированный алгоритм ультразвукового исследования, разработанный специально для экстренных ситуаций. Его название, которое переводится как «фокусированная оценка с помощью сонографии при травме», полностью отражает суть: врач не изучает детально структуру органов, а целенаправленно и быстро ищет один-единственный признак — наличие свободной жидкости в определенных анатомических пространствах. В условиях тяжелой травмы (например, после ДТП, падения с высоты или ранения) наличие такой жидкости с вероятностью 99% указывает на внутреннее кровотечение.

Важность этого метода заключается в его скорости и доступности. Пациенту с политравмой, находящемуся в состоянии шока, противопоказана транспортировка в кабинет КТ или МРТ. Перемещение может усугубить его состояние и привести к фатальным последствиям. FAST-протокол УЗИ выполняется портативным аппаратом прямо в противошоковой палате или реанимационном зале, занимая от 2 до 5 минут. Это позволяет реанимационной бригаде мгновенно получить информацию для принятия решения: либо пациент экстренно направляется в операционную для остановки кровотечения, либо, при отсутствии признаков кровотечения, можно продолжить диагностический поиск и стабилизацию состояния.

Основные цели и задачи протокола FAST

Протокол не ставит целью определить, какой именно орган поврежден. Его задачи более узкие, но от этого не менее значимые для спасения жизни. Основные цели исследования можно сформулировать так:

• Выявление гемоперитонеума. Это скопление крови в брюшной полости, являющееся самым частым и опасным следствием тупой травмы живота.
• Диагностика гемоперикарда. Обнаружение крови в околосердечной сумке (перикарде), которое может привести к тампонаде сердца — смертельно опасному состоянию, при котором сердце не может адекватно сокращаться.
• Обнаружение гемоторакса. Выявление скопления крови в плевральной полости (между легким и грудной стенкой), что приводит к сдавлению легкого и дыхательной недостаточности.
• Определение тактики ведения пациента. На основе полученных данных врач решает, нуждается ли пациент в немедленной лапаротомии (хирургическом вскрытии брюшной полости) или его состояние позволяет провести дальнейшее, более детальное обследование.
• Динамическое наблюдение. Исследование можно многократно повторять, чтобы оценить, нарастает ли объем свободной жидкости, что указывает на продолжающееся кровотечение.

Когда необходимо проведение FAST-протокола: ключевые показания

Этот вид ультразвукового исследования является стандартом оказания помощи при тяжелых сочетанных травмах. Его проведение показано практически всем пациентам с подозрением на внутренние повреждения, особенно если их состояние нестабильно.

Ключевыми показаниями к выполнению FAST-протокола являются:

• Тупая травма живота и грудной клетки. Это наиболее частое показание. Примеры включают дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, сильные удары.
• Проникающие ранения туловища. Исследование помогает оценить, проникло ли ранение в брюшную или грудную полость и вызвало ли кровотечение.
• Нестабильная гемодинамика неясного генеза. Если у пациента после травмы падает артериальное давление и учащается пульс, а внешних источников кровопотери нет, FAST-протокол УЗИ — первый метод для поиска внутреннего кровотечения.
• Тяжелые пациенты без сознания. Когда пострадавший не может пожаловаться на боль в животе или груди, объективная и быстрая диагностика выходит на первый план.
• Медицинская сортировка при массовом поступлении пострадавших. Протокол позволяет быстро выделить пациентов, нуждающихся в неотложной операции, от тех, чье состояние позволяет отложить вмешательство.

Четыре стандартные точки исследования: как и что ищет врач

Классический FAST-протокол УЗИ включает осмотр четырех ключевых анатомических областей, где при кровотечении в первую очередь скапливается свободная жидкость из-за силы тяжести. Процедура абсолютно безболезненна и неинвазивна, используется только ультразвуковой датчик и специальный гель.

Вот эти четыре стандартных доступа (или «окна»):

Расширенный eFAST-протокол: оценка легких на наличие пневмоторакса

Со временем стандартный протокол был дополнен и получил название eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma). Расширенная версия включает не только оценку четырех перечисленных выше зон, но и исследование плевральных полостей для выявления пневмоторакса — скопления воздуха между легким и грудной стенкой. Пневмоторакс, особенно напряженный, является еще одной жизнеугрожающей причиной шока при травме.

При eFAST-протоколе врач дополнительно устанавливает датчик на переднюю поверхность грудной клетки в верхней ее части с обеих сторон. В норме при дыхании на УЗИ видно «скольжение легкого» — движение плевральных листков относительно друг друга. Отсутствие этого признака с высокой вероятностью указывает на наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Таким образом, расширенный протокол позволяет одновременно ответить на два критических вопроса: есть ли кровотечение в полостях и есть ли пневмоторакс.

Интерпретация результатов: что означают «позитивный» и «негативный» FAST

Результаты протокола трактуются очень просто: он либо «позитивный» (положительный), либо «негативный» (отрицательный). Эта простота и является залогом его эффективности в экстренной медицине.

• Позитивный FAST-протокол означает, что в одной или нескольких исследованных точках обнаружена свободная жидкость. У гемодинамически нестабильного пациента (в состоянии шока) это является прямым показанием к экстренной операции (лапаротомии или торакотомии) для поиска и остановки источника кровотечения. Дальнейшая диагностика в этом случае не проводится, чтобы не терять драгоценное время.
• Негативный FAST-протокол означает, что свободная жидкость не обнаружена. Здесь дальнейшая тактика зависит от состояния пациента.
  • Если пациент стабилен (нормальное давление, пульс), то отрицательный результат позволяет врачам продолжить более детальную диагностику, например, выполнить компьютерную томографию, чтобы исключить повреждения органов без кровотечения или забрюшинную гематому.
  • Если пациент нестабилен, а FAST-протокол УЗИ отрицательный, это заставляет врачей искать другие причины шока: напряженный пневмоторакс (который выявляется при eFAST), тампонаду сердца (если она была пропущена), повреждение таза, позвоночника или продолжающуюся внешнюю кровопотерю.

Важно понимать, что отрицательный результат не исключает повреждения внутренних органов на 100%. Он лишь говорит об отсутствии значимого объема свободной крови в полостях на момент осмотра. Поэтому при сохранении жалоб или ухудшении состояния исследование может быть повторено.

Преимущества и ограничения метода

Как и любой диагностический инструмент, протокол FAST имеет свои сильные и слабые стороны. Их понимание позволяет правильно использовать протокол и интерпретировать его результаты.

К несомненным преимуществам относятся:

• Быстрота: всё исследование занимает не более 5 минут.
• Неинвазивность и безопасность: метод не использует ионизирующее излучение и не требует введения контрастных веществ.
• Портативность: исследование проводится у постели больного, без необходимости транспортировки.
• Высокая чувствительность в обнаружении свободной жидкости (более 100–200 мл).
• Возможность многократного повторения для оценки динамики.

Однако существуют и ограничения:

• Операторозависимость: точность результатов сильно зависит от навыков и опыта врача, выполняющего исследование.
• Низкая информативность при ожирении, выраженной подкожной эмфиземе (воздух в подкожной клетчатке) или вздутии кишечника.
• Невозможность оценить забрюшинное пространство: протокол не позволяет надежно выявить кровоизлияние за брюшиной (например, при травме почек или поджелудочной железы).
• Не видит повреждение полого органа (кишечника, желудка), если оно не сопровождается значительным кровотечением.
• Может быть ложноотрицательным при небольшом объеме кровопотери или при свернувшейся крови (гематоме).

Список литературы

1. Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.
2. Политравма. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов». – 2021.
3. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Л. Верткина, И. С. Багненко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. – 3-е изд., доп. – М.: Видар-М, 2019.
5. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-591.