Напряженный пневмоторакс: быстрая диагностика и неотложные манипуляции

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

09.11.2025

4 мин.

Напряженный пневмоторакс — это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного распознавания и экстренного медицинского вмешательства. Оно возникает, когда в плевральную полость (пространство между легким и грудной стенкой) попадает воздух, который не может выйти обратно. В результате формируется односторонний клапан: с каждым вдохом объем воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к коллапсу (спадению) легкого, смещению органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи) в здоровую сторону и резкому нарушению кровообращения и дыхания. Без своевременной помощи напряженный пневмоторакс (НП) быстро приводит к остановке сердца и летальному исходу.

Что такое напряженный пневмоторакс и почему он смертельно опасен

Чтобы понять опасность клапанного пневмоторакса, представьте, что внутри герметичной грудной клетки одно из легких начинает выпускать воздух в окружающее его пространство, но обратно этот воздух попасть не может. Давление в этой части грудной клетки стремительно нарастает. Это приводит к каскаду критических событий в организме.

Во-первых, легкое на пораженной стороне полностью сжимается, переставая участвовать в дыхании. Это вызывает острую нехватку кислорода. Во-вторых, что еще более опасно, высокое давление смещает сердце и крупные сосуды в противоположную сторону. Этот процесс, называемый смещением средостения, пережимает и перегибает полые вены, по которым кровь возвращается к сердцу. В результате приток крови к сердцу резко сокращается, оно начинает работать вхолостую. Артериальное давление падает до критических значений, развивается так называемый обструктивный шок. Именно это стремительное нарушение кровообращения, а не только проблемы с дыханием, делает напряженный пневмоторакс смертельно опасным состоянием.

Причины развития клапанного пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс может развиться по нескольким причинам, которые условно можно разделить на три основные группы. Понимание этих причин помогает оценить риски у конкретного пациента.

Травматические причины. Это наиболее частый сценарий. Клапанный пневмоторакс может возникнуть как при проникающих ранениях грудной клетки (например, ножевом или огнестрельном), так и при закрытых тупых травмах (ДТП, падение с высоты), когда сломанное ребро повреждает ткань легкого, формируя лоскут, работающий как клапан.
Ятрогенные причины. Иногда НП является осложнением медицинских манипуляций. К таким процедурам относятся: постановка центрального венозного катетера в подключичную вену, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с высоким давлением, биопсия легкого или плевры.
Спонтанные причины. В редких случаях напряженный пневмоторакс может развиться из спонтанного (первичного или вторичного) пневмоторакса, когда разрыв воздушной кисты (буллы) на поверхности легкого формирует тот самый клапанный механизм.

Ключевые признаки для быстрой диагностики напряженного пневмоторакса

Диагностика напряженного пневмоторакса является сугубо клинической и не должна задерживаться для проведения инструментальных исследований, таких как рентгенография. Ожидание снимка в данной ситуации — это потеря драгоценного времени, которое может стоить пациенту жизни. Диагноз ставится на основании совокупности характерных симптомов.

Для удобства распознавания симптомы можно разделить на ранние и поздние, которые указывают на крайнюю степень тяжести состояния. Ниже представлена таблица с основными клиническими проявлениями.

Признак	Описание	Почему это важно
Резкая одышка	Внезапное, мучительное чувство нехватки воздуха, частота дыхания значительно увеличивается.	Это первый и самый очевидный сигнал о том, что одно легкое выключилось из дыхания и организм испытывает кислородное голодание.
Тахикардия	Значительное учащение пульса (более 120–140 ударов в минуту).	Сердце пытается компенсировать падение объема перекачиваемой крови, работая чаще. Это компенсаторный механизм, который быстро истощается.
Отсутствие дыхательных шумов	При аускультации (прослушивании) грудной клетки на стороне поражения дыхание не выслушивается.	Воздух в плевральной полости не дает легкому расправиться и проводить звуки дыхания. Это один из самых надежных признаков.
Артериальная гипотензия	Резкое и прогрессирующее падение артериального давления.	Это поздний и очень грозный признак, указывающий на развитие обструктивного шока из-за сдавления сердца и сосудов.
Расширение вен шеи	Яремные вены на шее набухают и становятся хорошо заметными.	Это прямой результат нарушения возврата венозной крови к сердцу из-за высокого внутригрудного давления.
Смещение трахеи	При пальпации яремной вырезки (ямки над грудиной) можно определить, что трахея отклонена в здоровую сторону.	Это классический, но поздний симптом, который является неопровержимым доказательством смещения органов средостения.
Подкожная эмфизема	Наличие воздуха в подкожной клетчатке, который ощущается при пальпации как хруст снега (крепитация).	Воздух из плевральной полости проникает в ткани грудной стенки, шеи и лица.

Неотложные манипуляции: пошаговый алгоритм действий

При установлении диагноза напряженного пневмоторакса необходимо немедленно выполнить декомпрессию плевральной полости, чтобы выпустить скопившийся воздух. Промедление недопустимо. Алгоритм состоит из двух последовательных этапов.

Этап 1: Игольчатая декомпрессия (торакоцентез)

Это экстренная, жизнеспасающая процедура, которую можно выполнить даже вне больничных условий при наличии необходимого оснащения. Ее цель — немедленно превратить напряженный (закрытый клапанный) пневмоторакс в открытый, сбросив критическое давление.

Цель: Быстрое удаление воздуха из плевральной полости для устранения смещения средостения и восстановления кровообращения.
Техника: Используется игла большого диаметра (например, катетер 14–16G) длиной не менее 5 см. Точка вкола — второе межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения (ориентир — над верхним краем третьего ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю ребра).
Что происходит: После прокола плевры слышен характерный шипящий звук выходящего под давлением воздуха. Состояние пациента практически мгновенно улучшается: уменьшается одышка, нормализуется пульс, начинает подниматься артериальное давление.
Важно понимать: Игольчатая декомпрессия — это временная мера. Катетер может перегнуться или закупориться. После ее выполнения пациент должен быть немедленно доставлен в стационар для выполнения следующего этапа.

Этап 2: Дренирование плевральной полости (торакостомия)

Это окончательный метод лечения НП, который выполняется в условиях операционной или перевязочной. Он обеспечивает постоянное и контролируемое отведение воздуха и расправление легкого.

Цель: Установка дренажной трубки в плевральную полость для постоянной эвакуации воздуха и полного расправления легкого.
Техника: Под местной анестезией выполняется небольшой разрез кожи. Через него в плевральную полость (обычно в четвертом или пятом межреберье по передней или средней подмышечной линии) устанавливается специальная дренажная трубка.
Дальнейшие действия: Дренаж подключается к системе активной аспирации или к клапану Бюлау. Он остается в плевральной полости на несколько дней до полного заживления повреждения легкого и прекращения сброса воздуха.

Отличия напряженного пневмоторакса от других видов

Важно уметь дифференцировать напряженный пневмоторакс от других, менее опасных его форм. От правильной оценки ситуации зависит тактика лечения. Основные отличия представлены в сравнительной таблице.

Тип пневмоторакса	Механизм	Главная опасность	Тактика
Закрытый (простой)	В плевральную полость попало ограниченное количество воздуха, сообщение с атмосферой отсутствует. Давление не нарастает.	Уменьшение дыхательной поверхности легкого. Редко представляет прямую угрозу жизни.	Наблюдение, пункция или дренирование в плановом порядке.
Открытый	Плевральная полость напрямую сообщается с внешней средой через дефект в грудной стенке. Воздух свободно входит и выходит.	«Парадоксальное дыхание», флотация средостения, выключение легкого из дыхания. Тяжелое, но не молниеносное состояние.	Немедленное наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки для перевода в закрытый.
Напряженный (клапанный)	Воздух поступает в плевральную полость, но не выходит. Давление постоянно нарастает.	Смещение средостения, сдавление сердца и сосудов, обструктивный шок, остановка кровообращения.	Немедленная игольчатая декомпрессия с последующим дренированием.

Список литературы

Клинические рекомендации «Пневмоторакс спонтанный». Российское общество хирургов. — 2021.
Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Торакальная хирургия: национальное руководство / под ред. В. Д. Паршина, П. К. Яблонского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / под ред. Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева. — СПб.: Гиппократ, 2006.
Advanced Trauma Life Support (ATLS®): The Tenth Edition. Student Course Manual. American College of Surgeons, 2018.
MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18-ii31.