Оценка глубины комы по шкале Глазго: точная инструкция для медиков

Оценка глубины комы по шкале Глазго (ШГ) является одним из самых распространённых и достоверных методов для быстрого и объективного определения степени нарушения сознания у пациентов. Этот инструмент играет ключевую роль в анестезиологии-реаниматологии, неврологии и неотложной медицине, позволяя врачам оперативно оценить состояние центральной нервной системы, прогнозировать исход и корректировать лечебную тактику. Понимание принципов и точное применение шкалы Глазго крайне важны для любого медицинского специалиста, поскольку от правильности оценки зависит своевременность и адекватность оказываемой помощи. Данная инструкция поможет вам освоить все нюансы использования этой важной диагностической методики.

Что такое шкала Глазго и почему она важна

Шкала Глазго, или GCS (Glasgow Coma Scale — Шкала комы Глазго), была разработана профессорами Грэмом Тисдейлом и Брайаном Дженнеттом в 1974 году. Её создание стало прорывом в стандартизации оценки состояния пациентов с повреждением головного мозга и другими причинами нарушения сознания. До появления шкалы Глазго оценка уровня сознания часто была субъективной и сильно зависела от опыта конкретного врача, что затрудняло сравнение данных и динамическое наблюдение за состоянием больного. Шкала Глазго устранила эту проблему, предложив простую, но в то же время всеобъемлющую систему балльной оценки, которая позволяет оценить три ключевых аспекта реакции пациента на внешние раздражители. Важность шкалы Глазго заключается в её универсальности и надёжности. Она применяется во всём мире как основной инструмент для:

• Быстрая оценка: Позволяет моментально определить степень угнетения сознания, что особенно важно в экстренных ситуациях.
• Объективный мониторинг: Обеспечивает стандартизированный подход к наблюдению, позволяя сравнивать данные, полученные разными специалистами, и отслеживать динамику состояния пациента (улучшение или ухудшение).
• Прогнозирование исхода: Баллы по шкале Глазго коррелируют с тяжестью повреждения головного мозга и могут использоваться для предварительной оценки прогноза заболевания.
• Принятие клинических решений: Помогает определить необходимость в интенсивной терапии, проведении дальнейших диагностических процедур или коррекции лечения.

Благодаря своей простоте и эффективности, шкала Глазго стала неотъемлемым элементом рутинной практики в отделениях интенсивной терапии, реанимации, нейрохирургии и скорой помощи.

Основные компоненты шкалы Глазго: три ключевых показателя

Оценка по шкале Глазго базируется на анализе трёх основных реакций пациента: открытия глаз, речевой и двигательной активности. Каждой из этих реакций присваивается определённое количество баллов, которые затем суммируются для получения общего результата. Максимальное количество баллов составляет 15, что соответствует ясному сознанию, а минимальное — 3, указывающее на глубокую кому. Понимание каждого компонента и критериев балльной оценки является основой для точного применения ШГ.

Открытие глаз (Eye Opening, E)

Открытие глаз является первым показателем, который оценивается по шкале Глазго. Оно отражает активность ретикулярной формации ствола головного мозга и верхних отделов полушарий. Оценка начинается с наблюдения за спонтанной реакцией пациента, затем переходит к вербальным и болевым стимулам. Перечень критериев оценки открытия глаз:

• 4 балла: Спонтанное. Пациент открывает глаза произвольно, без какой-либо стимуляции, например, просто глядя по сторонам. Это указывает на активное бодрствование.
• 3 балла: На речь. Пациент открывает глаза только в ответ на голосовую команду, например, "Откройте глаза" или "Посмотрите на меня". Важно убедиться, что это не рефлекторная реакция.
• 2 балла: На боль. Открытие глаз происходит только в ответ на болевой раздражитель (например, надавливание на надглазничную область или ногтевое ложе). Это свидетельствует о значительном угнетении сознания.
• 1 балл: Отсутствует. Глаза остаются закрытыми, несмотря на болевые раздражители. Это указывает на глубокое угнетение функций ствола мозга.

Речевая реакция (Verbal Response, V)

Речевая реакция оценивает способность пациента к осмысленной речи, что является показателем высших корковых функций головного мозга. Оценка производится путём обращения к пациенту и оценки его словесного ответа. Важно различать осмысленную речь от бессмысленного звукоизвлечения. Критерии оценки речевой реакции:

• 5 баллов: Ориентирован. Пациент способен назвать своё имя, местонахождение и текущую дату, адекватно отвечать на вопросы, ориентируясь во времени, месте и собственной личности.
• 4 балла: Дезориентирован. Пациент произносит связные предложения, но не ориентирован во времени, месте или собственной личности, отвечает невпопад или путается.
• 3 балла: Неадекватная речь. Пациент произносит отдельные слова или бессмысленные фразы, не связанные с вопросом, но при этом они слышны и различимы.
• 2 балла: Непонятные звуки. Пациент издаёт только неразборчивые стоны, мычание или другие звуки, не формируя слов.
• 1 балл: Отсутствует. Полное отсутствие какой-либо речевой реакции или звуков, даже при болевом раздражении.

Двигательная реакция (Motor Response, M)

Двигательная реакция является наиболее сложным для оценки, но в то же время одним из самых информативных компонентов шкалы Глазго, поскольку она отражает состояние кортикоспинальных путей и двигательных центров головного мозга. При оценке необходимо выявить лучшую двигательную реакцию на команду или болевое раздражение. Критерии оценки двигательной реакции:

• 6 баллов: Выполняет команды. Пациент способен выполнять простые двигательные команды, такие как "Пожмите мою руку", "Поднимите большой палец" или "Покажите два пальца". Это указывает на сохранность корковых функций.
• 5 баллов: Локализует боль. Пациент целенаправленно тянется к месту болевого раздражителя и пытается устранить его, например, отводит руку, которой ему наносят боль.
• 4 балла: Отдёргивает конечность на боль. Пациент отдёргивает конечность в ответ на болевое раздражение, но при этом не пытается локализовать или устранить источник боли. Это рефлекторная реакция отдёргивания.
• 3 балла: Патологическое сгибание (декортикационная ригидность). Конечности пациента сгибаются в локтях и запястьях, прижимаются к телу, ноги разогнуты. Это патологическая поза, указывающая на поражение выше уровня красного ядра.
• 2 балла: Патологическое разгибание (децеребрационная ригидность). Конечности пациента разгибаются, пронируются в предплечьях, голова запрокидывается назад, челюсти стиснуты, тело выгнуто. Это ещё более глубокое поражение ствола мозга, ниже красного ядра.
• 1 балл: Отсутствует. Полное отсутствие какой-либо двигательной реакции на болевой раздражитель, включая тонические реакции или рефлекторные движения.

Подробная инструкция по оценке глубины комы по шкале Глазго

Правильная оценка по шкале Глазго требует последовательного и стандартизированного подхода. Следуя этой пошаговой инструкции, вы сможете максимально точно определить состояние пациента, что является залогом корректной диагностической и лечебной тактики. Важно помнить, что условия оценки должны быть максимально одинаковыми для динамического сравнения. Шаги по оценке глубины комы по шкале Глазго:

1. Подготовьтесь к оценке:
   • Обеспечьте безопасность пациента и свою собственную.
   • Убедитесь, что пациент находится в относительно спокойной обстановке, по возможности без отвлекающих факторов.
   • Проверьте, нет ли у пациента факторов, которые могут повлиять на реакцию (например, медикаментозная седация, паралич, значительные отёки век).
2. Оцените открытие глаз (E):
   • Начните с наблюдения: открывает ли пациент глаза спонтанно? Если да, присвойте 4 балла.
   • Если нет, обратитесь к пациенту громким, но спокойным голосом: "Откройте глаза", "Посмотрите на меня". Если пациент открывает глаза на речь, присвойте 3 балла.
   • Если реакции на речь нет, примените болевой раздражитель. Наиболее предпочтительные методы: надавливание на надглазничную область, надавливание на ногтевое ложе или щипок трапециевидной мышцы. Если глаза открываются на боль, присвойте 2 балла.
   • Если глаза не открываются даже на болевой раздражитель, присвойте 1 балл.
3. Оцените речевую реакцию (V):
   • Начните с простых вопросов: "Как вас зовут?", "Где вы находитесь?", "Какой сегодня день?".
   • Если пациент отвечает адекватно, ориентирован во времени, месте и собственной личности, присвойте 5 баллов.
   • Если речь осмысленна, но пациент дезориентирован (путает дату, место), присвойте 4 балла.
   • Если пациент произносит отдельные слова или бессмысленные фразы, но не отвечает на вопросы, присвойте 3 балла.
   • Если пациент издаёт только неразборчивые звуки (стоны, мычание), присвойте 2 балла.
   • Если речевая реакция полностью отсутствует, присвойте 1 балл.
   • Важное примечание: Если пациент интубирован (например, находится на искусственной вентиляции лёгких) и не может говорить, но сохраняет способность к письму или жестам, в протоколе ШГ рядом с баллом за вербальную реакцию ставится пометка "Т" (трубка) или "НТ" (не тестируется), а балл обозначается как V1T или VNT соответственно, или просто указывается невозможность оценки данного компонента. Однако чаще всего в таких случаях просто фиксируется невозможность оценки данного компонента.
4. Оцените двигательную реакцию (M):
   • Попросите пациента выполнить простые команды: "Пожмите мою руку", "Поднимите правую руку". Если команды выполняются, присвойте 6 баллов.
   • Если команды не выполняются, примените болевой раздражитель. Используйте те же методы, что и для оценки открытия глаз: надавливание на надглазничную область, надавливание на ногтевое ложе или щипок трапециевидной мышцы, наблюдая за реакцией.
   • Если пациент целенаправленно тянется к источнику боли и пытается его устранить, присвойте 5 баллов.
   • Если пациент просто отдёргивает конечность от источника боли, но не локализует её, присвойте 4 балла.
   • Если отмечается патологическое сгибание (декортикационная ригидность) в ответ на боль, присвойте 3 балла.
   • Если отмечается патологическое разгибание (децеребрационная ригидность), присвойте 2 балла.
   • Если двигательная реакция полностью отсутствует, присвойте 1 балл.
5. Суммируйте баллы:
   • Сложите баллы, полученные за каждый из трёх компонентов (E + V + M).
   • Запишите полученный результат (например, E4V5M6 = GCS 15).
   • Всегда указывайте баллы по каждому компоненту отдельно, так как это даёт более полную картину, чем просто общая сумма.

Помните, что оценка по шкале Глазго должна быть быстрой, но тщательной. При любых сомнениях перепроверьте свои наблюдения.

Расшифровка баллов по шкале Глазго: интерпретация состояния сознания

Полученный суммарный балл по шкале Глазго даёт представление о глубине угнетения сознания пациента. Это не диагноз, а инструмент для классификации тяжести состояния и принятия дальнейших клинических решений. Очень важно понимать, что означают различные диапазоны баллов для правильной интерпретации состояния и выбора тактики ведения пациента. Чем ниже общий балл по шкале Глазго, тем глубже угнетение сознания и серьёзнее прогноз. В таблице ниже представлена общая интерпретация баллов по шкале Глазго: Пациенты с суммой баллов 8 и ниже обычно считаются находящимися в коме и, как правило, нуждаются в интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации. Врачи должны понимать, что изменения даже на 1-2 балла по шкале Глазго могут быть клинически значимыми и указывать на динамику состояния пациента, требующую переоценки тактики лечения.

Особенности оценки шкалы Глазго в особых клинических ситуациях

Применение шкалы Глазго, несмотря на её универсальность, имеет свои особенности в определённых клинических сценариях. Игнорирование этих нюансов может привести к неточной оценке и, как следствие, к ошибочным решениям. Важно учитывать факторы, которые могут исказить результаты оценки, и правильно интерпретировать полученные данные.

Пациенты в интубированном состоянии

Интубация трахеи и нахождение пациента на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) значительно затрудняют оценку речевой реакции. В такой ситуации пациент физически не может произносить слова. Поэтому компонент "речевая реакция" не может быть оценён полноценно. Что делать при оценке ШГ у интубированных пациентов:

• Оценка компонентов "открытие глаз" и "двигательная реакция" проводится как обычно.
• Для компонента "речевая реакция" обычно присваивается 1 балл с примечанием "интубирован" (V1T, где Т означает "трубка" или "трахеостомия"). Это указывает на невозможность оценки данного компонента по физиологическим причинам, а не на полное отсутствие речевой активности вследствие поражения мозга.
• Если пациент может общаться посредством письма или жестов, это следует задокументировать, но в общую сумму баллов по ШГ это не включается. Главное – обеспечить возможность для пациента выразить себя, если он в сознании, но интубирован.

Помните, что интубированный пациент с баллом V1T может на самом деле иметь высокое сознание, но его речевая функция ограничена механически.

Дети и младенцы

Стандартная шкала Глазго предназначена для взрослых и детей старшего возраста. Для младенцев и маленьких детей, которые ещё не освоили речь или не могут выполнять сложные команды, используется адаптированная версия — Педиатрическая шкала комы Глазго (Pediatric Glasgow Coma Scale, pGCS). Основные отличия и рекомендации при оценке ШГ у детей:

• Речевая реакция: Для детей адаптированы критерии оценки речевой реакции с учётом возрастных особенностей развития речи (например, плач, лепет, отдельные слова, фразы).
• Открытие глаз: Оценивается аналогично взрослым.
• Двигательная реакция: Также оценивается с учётом особенностей рефлексов и двигательных навыков младенцев (например, спонтанные движения, отдёргивание от боли, патологические позы).
• Если вы оцениваете ребёнка, всегда используйте педиатрическую шкалу Глазго, если это возможно, или будьте крайне осторожны при интерпретации стандартной шкалы Глазго для взрослых, особенно для речевого компонента у детей до 2-3 лет.

Для более точной оценки состояния сознания у детей необходимо использовать соответствующие возрастные критерии.

Седация и медикаментозное воздействие

Приём некоторых лекарственных препаратов, особенно седативных, анальгетиков или миорелаксантов, может существенно угнетать уровень сознания и, следовательно, влиять на баллы по шкале Глазго. Это может ввести в заблуждение относительно истинного неврологического статуса пациента. Что следует учитывать при оценке ШГ у пациентов под воздействием медикаментов:

• Всегда документируйте применение седативных или других препаратов, влияющих на сознание, перед или во время оценки ШГ.
• По возможности, оценку следует проводить в период минимального воздействия таких препаратов или с учётом их фармакодинамики.
• Если пациент находится под глубокой седацией, оценка ШГ может быть некорректной и не отражать истинное поражение головного мозга. В таких случаях часто указывается, что оценка "неприменима из-за седации".
• Динамическое наблюдение за изменениями шкалы Глазго после отмены или уменьшения дозы седативных препаратов может быть более информативным.

При наличии отвлекающих факторов, таких как сильная боль, гипоксия, гипогликемия или интоксикация, результаты ШГ также могут быть искажены. Важно учитывать все эти факторы при интерпретации баллов.

Типичные ошибки при использовании шкалы Глазго и как их избежать

Несмотря на кажущуюся простоту, при использовании шкалы Глазго могут возникать ошибки, которые приводят к неверной оценке состояния пациента. Осознание этих типичных заблуждений и строгое следование протоколу помогут вам обеспечить максимальную точность и надёжность данных. Наиболее распространённые ошибки и способы их предотвращения:

• Недостаточная или неадекватная стимуляция:
  • Ошибка: Использование слишком слабых или неправильных болевых раздражителей (например, лёгкое поглаживание вместо надавливания на ногтевое ложе), или отсутствие попыток вербальной стимуляции.
  • Как избежать: Всегда начинайте с вербальных команд, а при их неэффективности переходите к стандартизированным болевым раздражителям. Используйте сильные, но не травмирующие болевые стимулы, такие как надавливание на надглазничную область, ногтевое ложе или щипок трапециевидной мышцы. Убедитесь, что стимул применён достаточно долго (до 10 секунд).
• Неправильная интерпретация реакции:
  • Ошибка: Принятие рефлекторных движений за целенаправленные, или, наоборот, недооценка минимальных реакций. Например, отдёргивание конечности от боли не всегда означает локализацию боли.
  • Как избежать: Чётко различайте целенаправленные движения (локализация боли) от рефлекторных (отдёргивание). Обращайте внимание на симметричность реакции. При необходимости повторяйте стимул.
• Неучёт внешних факторов:
  • Ошибка: Игнорирование влияния интубации, седации, паралича, значительных травм лица или конечностей (например, отёк век, перелом конечности, ампутация) на возможность реакции.
  • Как избежать: Всегда документируйте любые факторы, которые могут повлиять на оценку (например, "интубирован", "седация", "отёк век", "паралич правой стороны"). В протоколе отмечайте, что соответствующий компонент не может быть оценён, используя пометки типа "Т" (трубка) или "НТ" (не тестируется).
• Оценка по лучшей реакции, а не по худшей:
  • Ошибка: При наличии асимметричных реакций (например, одна конечность движется лучше другой), оценивается только более сильная реакция без учёта патологии.
  • Как избежать: Шкала Глазго всегда оценивается по лучшей реакции пациента. Однако важно отдельно документировать любую асимметрию, так как это может указывать на очаговое неврологическое поражение.
• Отсутствие динамического мониторинга:
  • Ошибка: Проведение оценки ШГ однократно без последующего мониторинга.
  • Как избежать: Оценка по шкале Глазго — это динамический инструмент. Её следует проводить регулярно (например, каждые 1-2 часа в острой фазе, затем реже по стабилизации), а также при любых изменениях в состоянии пациента или после проведения лечебных мероприятий.
• Преждевременное заключение:
  • Ошибка: Делать окончательные выводы о прогнозе только на основании одного значения ШГ.
  • Как избежать: Шкала Глазго — это один из многих инструментов. Она должна использоваться в комплексе с другими клиническими данными, лабораторными исследованиями и инструментальными методами диагностики для формирования полного представления о состоянии пациента.

Соблюдение этих рекомендаций поможет вам использовать шкалу Глазго максимально эффективно и избегать типичных ошибок, обеспечивая наилучший уход за пациентами.

Когда и как часто нужно проводить оценку по шкале Глазго

Динамическая оценка по шкале Глазго является неотъемлемой частью мониторинга пациентов с нарушениями сознания. Однократная оценка даёт лишь моментальный снимок состояния, тогда как регулярное повторение позволяет отслеживать изменения и своевременно реагировать на них.

Когда необходимо проводить первоначальную оценку:

• При поступлении пациента с нарушением сознания в стационар или отделение неотложной помощи.
• Немедленно после травмы головы или любого другого состояния, которое потенциально может привести к угнетению сознания (например, инсульт, судорожный приступ, интоксикация).
• При первом обнаружении изменённого уровня сознания у пациента в любом медицинском учреждении.

Как часто следует проводить динамическую оценку:

• В острой фазе (первые часы после травмы или критического события): Оценка по шкале Глазго проводится очень часто, иногда каждые 15-30 минут, особенно если состояние пациента нестабильно или имеются признаки ухудшения.
• В интенсивной терапии: Как правило, оценка проводится каждые 1-2 часа, а также при любых изменениях в неврологическом статусе пациента или после проведения значимых лечебных манипуляций (например, после интубации, введения седативных препаратов, нейрохирургического вмешательства).
• На этапе стабилизации: По мере стабилизации состояния пациента и улучшения уровня сознания частота оценки может быть уменьшена до каждых 4-8 часов.
• При любых жалобах или изменениях: Если пациент или его родственники сообщают о каких-либо изменениях, или медицинский персонал замечает неясные симптомы (например, изменение реакции на стимулы, появление нового дефицита), внеплановая оценка по шкале Глазго должна быть проведена немедленно.

Регулярность оценки ШГ позволяет своевременно выявлять ухудшение состояния, предотвращать развитие серьёзных осложнений и корректировать терапию, что напрямую влияет на исход заболевания.

Значение динамической оценки по шкале Глазго для прогноза и тактики лечения

Шкала Глазго не просто фиксирует текущий уровень сознания; её динамические изменения являются мощным инструментом для оценки прогноза и адаптации лечебной стратегии. Отслеживание тенденций в баллах по шкале Глазго позволяет врачам принимать обоснованные решения относительно дальнейшего ведения пациента.

Прогностическое значение шкалы Глазго:

• Раннее предсказание исхода: Низкие начальные баллы по шкале Глазго (3-8) после черепно-мозговой травмы или инсульта обычно ассоциируются с неблагоприятным прогнозом и более высокой смертностью или инвалидизацией. Однако это не является приговором, а лишь индикатором серьёзности состояния.
• Оценка тяжести повреждения: Баллы ШГ тесно коррелируют с тяжестью повреждения головного мозга. Например, пациенты с ШГ 3-4 чаще всего имеют тяжёлые и необратимые повреждения.
• Долгосрочный прогноз: Динамика шкалы Глазго в первые 24-72 часа после травмы часто является более точным предиктором долгосрочного исхода, чем одиночный начальный балл. Повышение баллов говорит об улучшении, снижение — об ухудшении.

Влияние на тактику лечения:

• Принятие решений об интубации: Пациенты с ШГ 8 и ниже, как правило, нуждаются в интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких для защиты дыхательных путей от аспирации и обеспечения адекватной оксигенации.
• Необходимость нейрохирургического вмешательства: Снижение баллов по шкале Глазго, особенно если оно происходит быстро или асимметрично, может быть показанием к срочной нейровизуализации (КТ, МРТ) и, возможно, экстренному нейрохирургическому вмешательству для удаления внутричерепной гематомы или уменьшения отёка мозга.
• Интенсивность терапии: Пациенты с низкими баллами по шкале Глазго требуют более агрессивного и интенсивного лечения, включающего контроль внутричерепного давления, поддержание гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений.
• Оценка эффективности лечения: Улучшение баллов ШГ после проведения лечебных мероприятий (например, после уменьшения отёка мозга, нормализации артериального давления или устранения гипогликемии) свидетельствует об их эффективности и правильности выбранной тактики.

Таким образом, шкала Глазго является не только инструментом для оценки, но и ключевым компонентом клинического мышления, направляющим врачей в принятии жизненно важных решений и позволяющим объективно мониторировать прогресс или регресс состояния пациента.

Список литературы

1. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. — 1974. — Vol. 2, № 7872. — P. 81–84.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология: Справочник. — М.: АОЗТ «ВТМ», 1994. — 415 с.
3. Клинические рекомендации "Черепно-мозговая травма". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Рекомендации по ведению пациентов с острой церебральной недостаточностью в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2017.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Education, 20th Edition, 2018.