Методы диагностики уровня сознания у пациента в реанимационном отделении

В реанимационном отделении одной из ключевых задач врачей является постоянный мониторинг состояния пациента, и особенно важным аспектом этого наблюдения выступают методы диагностики уровня сознания. Точное и своевременное определение уровня сознания позволяет не только оценить тяжесть состояния человека, но и прогнозировать течение заболевания, корректировать лечение и принимать жизненно важные решения. Пациенты, находящиеся в реанимации, часто сталкиваются с различными состояниями угнетения сознания — от легкого оглушения до глубокой комы. Для родных и близких эти термины могут звучать пугающе, однако за ними стоят четкие критерии, используемые медицинским персоналом для объективной оценки. Понимание того, как и почему врачи используют те или иные методы, помогает осознать сложность и многогранность работы реаниматологов и неврологов, а также важность каждого наблюдения.

Почему оценка уровня сознания критически важна в реанимации

Оценка уровня сознания у пациента в реанимационном отделении является основополагающим элементом наблюдения и ухода. Это не просто фиксирование факта "человек без сознания", а глубокий анализ реакции нервной системы на внешние и внутренние стимулы. Данная диагностика позволяет врачам ответить на ряд важнейших вопросов, напрямую влияющих на тактику лечения и прогноз для жизни и здоровья пациента.

Во-первых, постоянный мониторинг уровня сознания (УС) помогает своевременно выявить ухудшение состояния. Малейшие изменения могут свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания, развитии осложнений, таких как отек мозга, кровоизлияние, интоксикация или гипоксия. Быстрая реакция на эти изменения зачастую позволяет предотвратить необратимые повреждения головного мозга. Во-вторых, диагностика уровня сознания необходима для оценки эффективности проводимой терапии. Например, при лечении черепно-мозговой травмы или инсульта улучшение показателей сознания может указывать на положительную динамику, тогда как их ухудшение потребует пересмотра лечебного плана. В-третьих, точная оценка уровня сознания критична для выбора анестезиологического пособия и седации, чтобы обеспечить комфорт пациента и минимизировать риски. Врачи стремятся поддерживать баланс между адекватным обезболиванием и сохранением возможности оценки неврологического статуса.

Для близких пациента важно понимать, что даже когда человек не реагирует на внешние воздействия, медицинский персонал продолжает активно работать, используя все доступные методы для диагностики и поддержки его жизненных функций. Эта системная работа направлена на достижение максимально возможного восстановления. Оценка уровня сознания дает объективную картину, помогая разделить естественные процессы восстановления от потенциально опасных изменений.

Основные клинические методы диагностики уровня сознания

Клинические методы диагностики уровня сознания основаны на наблюдении за реакцией пациента на различные стимулы, а также на оценке его спонтанной активности. Эти методы являются первыми и наиболее доступными инструментами для определения состояния центральной нервной системы. Они позволяют врачам быстро получить информацию и регулярно отслеживать динамику, что критически важно в условиях реанимации.

Перед применением специализированных шкал важно понимать базовые определения состояний угнетения сознания:

• Оглушение: Умеренное угнетение сознания. Пациент заторможен, сонлив, замедленно реагирует на вопросы и команды, часто требуется повторное обращение. Ориентация в месте, времени и собственной личности может быть нарушена.
• Сопор: Более глубокое угнетение сознания, при котором пациент находится в состоянии глубокого сна. Он не реагирует на обычную речь и легкие прикосновения, но может просыпаться и давать кратковременные реакции (например, открывать глаза, отдергивать конечность) на сильные болевые раздражители или громкий окрик. Речевой контакт невозможен.
• Кома: Наиболее глубокая степень угнетения сознания. Пациент полностью без сознания, не реагирует на внешние раздражители, включая сильные болевые раздражители. Отсутствуют целенаправленные движения, реакции на свет, глотание. Сохраняются только безусловные рефлексы.

Шкала комы Глазго (ШКГ)

Шкала комы Глазго, или Glasgow Coma Scale (GCS), является наиболее широко используемым и универсальным методом для быстрой и стандартизированной оценки уровня сознания. Она позволяет объективно оценить степень нарушения сознания, что особенно важно при черепно-мозговых травмах и других острых неврологических состояниях. ШКГ оценивает три основные реакции пациента: открывание глаз, двигательную реакцию и вербальный ответ. Каждая из этих категорий имеет свою балльную систему, и сумма баллов по всем трем параметрам дает итоговый результат.

Минимальный балл по шкале Глазго составляет 3 (что соответствует глубокой коме), максимальный — 15 (ясное сознание). Несмотря на свою простоту и распространенность, шкала комы Глазго имеет некоторые ограничения. Например, она менее информативна у пациентов, находящихся в состоянии глубокой седации, у интубированных пациентов (где невозможно оценить вербальный ответ), а также у пациентов с афазией или травмами лица, которые могут влиять на открывание глаз или речь. Тем не менее, ШКГ остается золотым стандартом для первичной оценки.

Оценка по шкале комы Глазго включает следующие параметры:

Шкала FOUR (Полный очерк отсутствия реакции)

Шкала FOUR (расшифровывается как "Полный очерк отсутствия реакции") была разработана как альтернатива ШКГ, призванная устранить некоторые её недостатки, особенно у пациентов в реанимации. Основное преимущество шкалы FOUR заключается в том, что она позволяет оценивать функции ствола головного мозга и дыхания, что крайне важно для прогноза и диагностики серьезных поражений. Кроме того, FOUR может быть использована у интубированных пациентов, поскольку не включает оценку вербального ответа, заменяя её оценкой двигательных реакций глаз и стволовых рефлексов.

Эта шкала состоит из четырех компонентов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов, что дает максимальный суммарный балл 16. Чем выше балл, тем лучше состояние пациента. Использование шкалы FOUR позволяет более точно дифференцировать различные виды комы, состояния вегетативного состояния и минимального сознания, что имеет большое значение для дальнейшего лечения и реабилитации.

Компоненты шкалы FOUR:

Шкала Ричмонда для седации-ажитации (RASS)

Шкала Ричмонда для седации-ажитации, или Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), является специфическим инструментом, предназначенным для оценки уровня седации и ажитации у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии. В отличие от ШКГ и FOUR, которые оценивают общий уровень сознания, RASS сосредоточена на влиянии седативных препаратов и боли на состояние пациента. Это крайне важно, поскольку многие реанимационные пациенты нуждаются в медикаментозной седации для обеспечения комфорта, проведения процедур и снижения метаболической нагрузки на организм. Слишком глубокая седация может затруднить оценку неврологического статуса и увеличить время пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), тогда как недостаточная седация может привести к ажитации, самопроизвольному удалению трубок или катетеров и увеличению потребления кислорода.

Шкала RASS имеет диапазон от +4 (чрезмерная ажитация, агрессия) до -5 (кома, отсутствие реакции). Цель состоит в поддержании оптимального уровня седации, который часто находится в пределах от -2 до 0, чтобы пациент был спокоен, но мог реагировать на команды. Регулярная оценка по RASS позволяет врачам и медсестрам точно дозировать седативные препараты, избегая как чрезмерного, так и недостаточного угнетения сознания, что способствует лучшему исходу для пациента.

Шкала RASS включает следующие градации:

Инструментальные методы оценки функций головного мозга

Помимо клинических шкал, для более глубокой и объективной оценки состояния головного мозга, особенно у пациентов с глубоким угнетением сознания или находящихся под седацией, используются инструментальные методы диагностики. Эти методы помогают оценить электрическую активность мозга, мозговой кровоток и структурные изменения, которые не всегда можно выявить при поверхностном осмотре. Они дополняют клиническую картину и предоставляют важную информацию для дифференциальной диагностики причин нарушения сознания и оценки прогноза.

Инструментальные методы оценки функций головного мозга дают врачам объективные данные о происходящих процессах и помогают в случаях, когда клиническая оценка затруднена, например, при травмах лица, параличе или под действием препаратов. Они позволяют увидеть "невидимое" и принять более обоснованные решения.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электроэнцефалография, или ЭЭГ, является методом регистрации электрической активности головного мозга. Специальные электроды, закрепленные на коже головы пациента, улавливают биоэлектрические импульсы нейронов, которые затем усиливаются и записываются в виде графика. Этот метод позволяет выявить различные паттерны мозговой активности, характерные для определенных состояний.

В реанимации ЭЭГ используется для:

• Диагностики судорожной активности, в том числе неконвульсивного эпилептического статуса, который может проявляться как угнетение сознания без видимых внешних судорог.
• Оценки глубины комы и прогноза: определенные паттерны ЭЭГ (например, "вспышка-подавление" или изоэлектрическая линия) могут указывать на тяжелое повреждение мозга.
• Мониторинга эффективности седации: ЭЭГ позволяет объективно контролировать глубину медикаментозного угнетения сознания, что важно для предотвращения как слишком глубокой, так и недостаточной седации.
• Диагностики смерти мозга: отсутствие биоэлектрической активности мозга на протяжении длительного времени при определенных условиях является одним из критериев смерти мозга.

Проведение ЭЭГ является безболезненной и неинвазивной процедурой, что делает её ценным инструментом в интенсивной терапии.

Вызванные потенциалы (ВП)

Вызванные потенциалы, или ВП, представляют собой электрофизиологические реакции головного мозга на специфические внешние стимулы. Этот метод позволяет оценить целостность проводящих путей нервной системы от периферии до коры головного мозга. ВП измеряют время, необходимое для прохождения нервного импульса по определенным путям, и амплитуду ответа.

В реанимационном отделении наиболее часто используются:

• Слуховые вызванные потенциалы (СВП): Оценивают проведение импульсов от внутреннего уха до ствола мозга и коры, используются для оценки функции ствола головного мозга при коме.
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП): Оценивают проведение импульсов от периферических нервов (например, на руке или ноге) до коры головного мозга, что позволяет судить о состоянии спинного мозга и чувствительных путей головного мозга.
• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): Оценивают проведение импульсов от сетчатки до зрительной коры, используются реже в острой реанимационной практике.

Вызванные потенциалы дают объективную информацию о функциональном состоянии структур головного мозга, даже если пациент находится в коме и не может дать сознательную реакцию. Изменения в латентности (времени задержки) или амплитуде ВП могут указывать на повреждение определенных отделов мозга и имеют прогностическое значение.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ)

Транскраниальная допплерография, или ТКДГ, — это неинвазивный ультразвуковой метод, который позволяет оценить кровоток в крупных артериях основания мозга. Он использует эффект Допплера для измерения скорости движения крови и определения направления кровотока. В условиях реанимации ТКДГ является ценным инструментом для мониторинга церебральной гемодинамики.

Основные применения ТКДГ:

• Оценка мозгового кровотока: Позволяет выявить снижение или усиление кровотока, что может указывать на ишемию (недостаток кровоснабжения) или гиперемию (избыток крови).
• Диагностика вазоспазма: Часто возникает после субарахноидального кровоизлияния и может привести к вторичному повреждению мозга. ТКДГ позволяет своевременно выявить и контролировать вазоспазм.
• Мониторинг внутричерепного давления: Косвенные признаки повышения внутричерепного давления могут быть выявлены по изменениям скоростных характеристик кровотока.
• Оценка церебральной ауторегуляции: Способность мозга поддерживать постоянный кровоток несмотря на изменения системного артериального давления.

ТКДГ позволяет получать динамическую информацию о кровообращении в мозге, что крайне важно для своевременной коррекции терапии и предотвращения вторичных повреждений головного мозга, которые могут усугубить нарушение сознания.

Нейровизуализация (КТ, МРТ)

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются ведущими методами нейровизуализации, предоставляющими детальные изображения структур головного мозга. Эти исследования являются ключевыми для выявления анатомических повреждений, которые могут быть причиной нарушения уровня сознания.

• Компьютерная томография (КТ): Быстрый и широкодоступный метод, особенно ценный в острых состояниях. КТ позволяет выявить кровоизлияния (например, при травмах или инсульте), опухоли, признаки отека мозга, гидроцефалию (водянка головного мозга), а также крупные ишемические изменения. Это исследование часто проводится в первую очередь при внезапном угнетении сознания.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Предоставляет более детальные изображения мягких тканей и имеет лучшую чувствительность для обнаружения мелкоочаговых изменений, воспалительных процессов, демиелинизирующих заболеваний и ранних стадий ишемического инсульта. МРТ также может использоваться для оценки функций мозга, таких как перфузия (кровоснабжение) и диффузия (движение воды в тканях), что помогает оценить жизнеспособность тканей.

Эти методы не оценивают непосредственно уровень сознания, но выявляют его причины. Полученные изображения позволяют врачам определить этиологию (причину) состояния пациента, что напрямую влияет на выбор стратегии лечения и помогает ответить на вопросы о прогнозе, например, при повреждении головного мозга. КТ и МРТ могут проводиться неоднократно для отслеживания динамики патологического процесса.

Как часто проводится оценка уровня сознания и что означают изменения

Частота оценки уровня сознания пациента в реанимационном отделении определяется его состоянием, динамикой заболевания и стабильностью жизненных функций. В критических ситуациях, когда состояние пациента нестабильно или происходит быстрое ухудшение, оценка может проводиться каждые 15-30 минут. По мере стабилизации состояния интервалы между оценками увеличиваются, но даже у стабильных пациентов мониторинг уровня сознания по-прежнему является частью регулярного наблюдения.

Изменения в уровне сознания — это всегда тревожный сигнал, требующий немедленной реакции медицинского персонала. Если уровень сознания ухудшается (например, снижается балл по шкале Глазго или FOUR), это может указывать на:

• Прогрессирование первичного заболевания (например, увеличение объема гематомы, нарастание отека мозга).
• Развитие осложнений (например, присоединение инфекции, гипоксия, нарушение обмена веществ, действие седативных препаратов).
• Внутреннее кровотечение или другие системные нарушения.

Любое ухудшение требует немедленной оценки причин, проведения дополнительных исследований (например, КТ головы, ЭЭГ, лабораторных анализов) и коррекции лечения. С другой стороны, улучшение уровня сознания (например, повышение баллов по шкалам) является положительным признаком, указывающим на эффективность терапии и начало процесса восстановления. Для родных и близких важно помнить, что реанимационные пациенты часто проходят через периоды колебаний сознания, и даже незначительные улучшения могут быть важным шагом на пути к выздоровлению. Врачи всегда оценивают изменения в динамике, а не как отдельные, изолированные моменты, чтобы получить полную картину.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Савельев В.С. Интенсивная терапия: Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Ревишвили А.Ш., Скоромец А.А. Нейрореанимация: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Савельев В.С. (ред.). Шок. Реаниматология. Интенсивная терапия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 2017.
6. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Guidelines for sedation and analgesia in critically ill adult patients. 2018.