Техники обеспечения проходимости дыхательных путей у больных в коме

Обеспечение проходимости дыхательных путей является одним из ключевых и первоочередных мероприятий при оказании помощи пациентам, находящимся в состоянии комы. Это крайне важно, поскольку при потере сознания защитные рефлексы, такие как кашель и глотание, угнетаются или полностью отсутствуют, что создаёт высокий риск обструкции дыхательных путей западением языка, рвотными массами или кровью. Эффективное поддержание проходимости дыхательных путей предотвращает развитие гипоксии — кислородного голодания тканей и органов, которое может иметь катастрофические последствия для мозга и других жизненно важных систем. Понимание этих техник и их своевременное применение способно спасти жизнь и значительно улучшить прогноз для больного.

Почему поддержание проходимости дыхательных путей крайне важно при коме и без сознания

При угнетении сознания, в том числе при коме, одной из основных опасностей для жизни пациента является нарушение проходимости дыхательных путей (ДП). Это происходит по нескольким причинам, каждая из которых представляет серьёзную угрозу для адекватного газообмена и, как следствие, для функционирования всего организма, особенно головного мозга.

Во-первых, при глубоком нарушении сознания происходит расслабление мышц нижней челюсти и корня языка. В результате этого язык западает, перекрывая вход в гортань и трахею, что приводит к полной или частичной обструкции дыхательных путей. Во-вторых, угнетаются или полностью исчезают защитные рефлексы — кашель и глотание. Это означает, что слюна, желудочное содержимое (в случае рвоты), кровь или слизь могут легко попасть в лёгкие, вызывая аспирационный синдром и развитие тяжёлой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. В-третьих, нарушается центральная регуляция дыхания, что может проявляться поверхностным или нерегулярным дыханием, а в некоторых случаях — полным его прекращением. Все эти факторы приводят к гипоксии — состоянию, при котором организм не получает достаточного количества кислорода. Длительная гипоксия крайне опасна для нервной системы, так как клетки головного мозга чрезвычайно чувствительны к недостатку кислорода и начинают необратимо повреждаться уже через несколько минут, что усугубляет тяжесть комы и ухудшает долгосрочный прогноз.

Базовые методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов в коме

Базовые методы обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП) являются первым и наиболее доступным этапом помощи пациентам без сознания, включая тех, кто находится в коме. Эти методы не требуют специального оборудования или высокой квалификации и могут быть применены даже немедицинским персоналом в экстренной ситуации до прибытия специализированной бригады. Их основная цель — механически устранить обструкцию ДП, чаще всего вызванную западением языка.

Позиционирование пациента и мануальные приемы

Правильное положение пациента и использование определённых ручных приёмов могут быстро и эффективно восстановить проходимость дыхательных путей. Выбор метода зависит от общего состояния пациента и предполагаемой причины нарушения сознания.

• Восстановительное положение (положение на боку): Этот метод предпочтителен для пациентов без сознания, у которых сохранено самостоятельное дыхание и отсутствует подозрение на травму шейного отдела позвоночника. Пациента аккуратно поворачивают на бок, верхняя нога сгибается в бедренном и коленном суставах для стабилизации положения, голова запрокидывается назад, а рот слегка приоткрывается. Зачем это нужно: такое положение предотвращает западение языка и облегчает отток слюны или рвотных масс из ротовой полости, снижая риск аспирации в лёгкие.
• Приём Сафара (запрокидывание головы, подъём подбородка): Этот приём является одним из наиболее распространённых для открытия дыхательных путей у пациентов без сознания. Для его выполнения одну руку кладут на лоб пациента и осторожно запрокидывают голову назад, а пальцы другой руки помещают под подбородок и поднимают его вверх. Зачем это нужно: запрокидывание головы и подъём подбородка перемещают язык вперёд, отделяя его от задней стенки глотки и открывая доступ воздуха. Этот приём эффективен при западении языка.
• Приём Эсмарха (выдвижение нижней челюсти): Этот приём используется, когда есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, например, при дорожно-транспортных происшествиях или падениях. При выполнении приёма голова пациента остаётся в нейтральном положении, а пальцами обеих рук захватывают углы нижней челюсти и выдвигают её вперёд, отделяя от верхней челюсти. Зачем это нужно: выдвижение нижней челюсти также смещает язык вперёд без запрокидывания головы, что минимизирует движения в шейном отделе позвоночника и снижает риск его повреждения.
• Очистка ротовой полости: Прежде чем применять вышеуказанные приёмы, необходимо убедиться, что в ротовой полости пациента отсутствуют инородные тела (например, зубные протезы), рвотные массы, кровь или слизь, которые могут блокировать дыхательные пути. Очистку проводят пальцами, обёрнутыми тканью, или с помощью медицинского отсоса, если он доступен.

Использование вспомогательных устройств

Для поддержания проходимости ДП после применения мануальных приёмов или в случаях, когда мануальные приёмы недостаточны, могут использоваться простые вспомогательные устройства.

• Ротоглоточные воздуховоды (орофарингеальные воздуховоды, воздуховод Гведела): Это изогнутые пластиковые трубки, которые вводятся в ротовую полость пациента для предотвращения западения языка. Выбирают воздуховод соответствующего размера, чтобы его кончик достигал основания языка. Зачем это нужно: воздуховод механически удерживает язык в переднем положении, создавая канал для прохождения воздуха. Однако он противопоказан при наличии рвотного рефлекса, так как может спровоцировать рвоту и аспирацию.
• Носоглоточные воздуховоды (назофарингеальные воздуховоды): Это мягкие гибкие трубки, которые вводятся через носовой ход в глотку. Зачем это нужно: они обеспечивают проходимость ДП, минуя ротовую полость, и могут быть использованы у пациентов с сохранённым рвотным рефлексом или спазмом жевательных мышц, когда введение ротоглоточного воздуховода затруднено. Они также используются при травмах челюстно-лицевой области. Носоглоточный воздуховод подбирается по размеру и осторожно вводится после смазывания смазывающим гелем.

Расширенные методы обеспечения проходимости дыхательных путей и дыхания

Расширенные методы обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП) и дыхания применяются медицинскими специалистами, когда базовые методы оказываются неэффективными или недостаточными для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции у пациента в коме. Эти техники требуют специальной подготовки, оборудования и навыков.

Интубация трахеи (ИТ)

Интубация трахеи является «золотым стандартом» для обеспечения надёжной и длительной проходимости ДП и защиты их от аспирации у пациентов в коме, особенно при глубоком угнетении сознания.

• Что это такое: ИТ — это процедура введения специальной эндотрахеальной трубки непосредственно в трахею пациента через рот или нос. После установки трубки её фиксируют и подключают к аппарату для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или мешку Амбу для ручной вентиляции. На конце трубки имеется манжета, которая раздувается внутри трахеи, герметизируя её и предотвращая попадание содержимого ротоглотки и желудка в лёгкие.
• Когда необходима: ИТ показана при полной потере сознания и угнетении защитных рефлексов, высоком риске аспирации (например, при рвоте, желудочно-кишечном кровотечении), неэффективности базовых методов, нарастающей дыхательной недостаточности, необходимости длительной искусственной вентиляции лёгких, а также для защиты ДП при проведении некоторых диагностических или лечебных процедур.
• Почему это «золотой стандарт»: Интубация трахеи обеспечивает полный контроль над дыхательными путями, максимально эффективно защищает лёгкие от аспирации и позволяет проводить высококачественную искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).
• Подготовка и оборудование: Для ИТ требуются ларингоскоп (с рукояткой и клинками разных размеров), эндотрахеальные трубки (разных диаметров), шприц для раздувания манжеты, проводник (стилет), аспиратор для отсасывания содержимого ротоглотки, мешок Амбу, анестетики и миорелаксанты для седации и мышечной релаксации (при необходимости), а также средства для мониторинга (пульсоксиметр, капнограф).
• Возможные риски и осложнения: Несмотря на высокую эффективность, интубация трахеи имеет свои риски, включая травму ротоглотки, гортани или трахеи, неверное введение трубки в пищевод (что приводит к гипоксии и может быть смертельным), повреждение зубов, спазм гортани, аритмии и снижение артериального давления. Именно поэтому процедуру должен выполнять опытный специалист.

Надгортанные воздуховоды

Надгортанные воздуховоды, такие как ларингеальные маски и ларингеальные трубки, являются альтернативой интубации трахеи и относятся к супраглоттическим устройствам.

• Что это такое и когда используются: Эти устройства устанавливаются в глотке над входом в гортань, обеспечивая герметичное уплотнение и поддерживая проходимость ДП без проникновения в трахею. Они применяются для кратковременного поддержания дыхательных путей, как «мост» к интубации трахеи в сложных случаях или при трудностях с её выполнением, а также в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро обеспечить вентиляцию. Они проще в установке, чем эндотрахеальная трубка.
• Преимущества: Относительная простота и быстрота установки, меньший риск травматизации ДП по сравнению с интубацией трахеи.
• Недостатки: Меньшая степень защиты от аспирации по сравнению с ИТ, не всегда обеспечивают герметичную вентиляцию при высоком давлении в ДП.

Крикотиреотомия и трахеостомия (экстренные методы)

Эти методы являются последним звеном в алгоритме обеспечения проходимости ДП и относятся к хирургическим вмешательствам.

• Крикотиреотомия: Это экстренная процедура, при которой через небольшой разрез в коже и мембране между щитовидным и перстневидным хрящами (крикотиреоидной мембране) вводится трубка в трахею. Она применяется в ситуациях «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», когда все другие методы оказались безуспешными, например, при тяжёлом отёке гортани, обструкции верхних дыхательных путей или массивной челюстно-лицевой травме.
• Трахеостомия: Это плановая или экстренная хирургическая операция по формированию постоянного или временного отверстия в трахее ниже гортани с установкой трахеостомической трубки. В отличие от крикотиреотомии, трахеостомия чаще проводится в операционной в контролируемых условиях и используется для длительного обеспечения проходимости дыхательных путей, например, при необходимости длительной искусственной вентиляции лёгких или при обструкции верхних ДП, которая не может быть устранена другими способами.
• Важно: Оба метода являются инвазивными и сопряжены с серьёзными рисками. Они выполняются исключительно квалифицированными специалистами (хирургами, анестезиологами-реаниматологами) только в условиях, когда другие, менее инвазивные методы не принесли результата.

Особенности поддержания проходимости дыхательных путей при подозрении на травму шейного отдела позвоночника

При оказании помощи пациенту в коме, особенно после травмы (например, падения с высоты, дорожно-транспортного происшествия), всегда следует подозревать возможное повреждение шейного отдела позвоночника. Это крайне важное условие, поскольку некорректные манипуляции с головой и шеей могут привести к смещению повреждённых позвонков, сдавлению спинного мозга и вызвать необратимые неврологические нарушения, вплоть до полного паралича или смертельного исхода. В таких ситуациях главной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей (ДП) при максимальной иммобилизации (обездвиживании) шейного отдела позвоночника.

• Минимизация движения головы и шеи: При подозрении на травму шейного отдела позвоночника необходимо избегать запрокидывания головы. Любые движения должны быть сведены к минимуму и, по возможности, выполняться с фиксацией головы и шеи помощником или с использованием специальных иммобилизирующих устройств.
• Приём Эсмарха (выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы): Этот приём является основным для открытия ДП у таких пациентов. Как уже упоминалось, он позволяет сместить язык вперёд, открывая доступ воздуха, но при этом сохраняет шею в нейтральном положении. Для его выполнения пальцами обеих рук захватывают углы нижней челюсти и аккуратно выдвигают её вперёд и вверх, не допуская запрокидывания головы.
• Использование жёсткого шейного воротника: После обеспечения проходимости ДП и до транспортировки пациента рекомендуется наложить жёсткий шейный воротник (головодержатель). Этот воротник обеспечивает дополнительную фиксацию шейного отдела позвоночника и предотвращает нежелательные движения во время перемещения пациента. Важно помнить, что даже при наложенном воротнике необходима постоянная бдительность и контроль за положением головы и шеи.
• Бережное перемещение: При любых манипуляциях с пациентом (поворот на бок, перекладывание на носилки) требуется участие нескольких человек, которые будут синхронно удерживать голову, шею и туловище в одной плоскости, чтобы избежать скручивающих или изгибающих движений.
• Применение носоглоточных воздуховодов: В ситуациях, когда мануальные приёмы не обеспечивают достаточной проходимости ДП, а интубация трахеи пока невозможна или противопоказана из-за отсутствия специалистов, можно рассмотреть применение носоглоточного воздуховода, так как его введение не требует значительного движения головой.

Роль мониторинга и оценки эффективности методов

После применения любой техники обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП) крайне важно постоянно оценивать её эффективность и состояние пациента. Мониторинг позволяет своевременно выявить ухудшение состояния или неадекватность выбранного метода и внести необходимые коррективы.

Основные аспекты мониторинга включают:

• Клиническая оценка:
  • Дыхание: Необходимо наблюдать за экскурсией грудной клетки (симметричность, глубина), частотой дыхательных движений и наличием самостоятельного дыхания. При эффективном обеспечении проходимости ДП дыхание должно стать более свободным, менее шумным или полностью бесшумным.
  • Цвет кожных покровов: Синюшность (цианоз) губ, кончиков пальцев или кожи свидетельствует о недостатке кислорода (гипоксии). Улучшение цвета кожи до розового указывает на улучшение оксигенации.
  • Сознание: Хотя пациент находится в коме, любое, даже минимальное улучшение неврологического статуса (например, попытки движения, реакция зрачков) может свидетельствовать об улучшении оксигенации мозга.
  • Аускультация лёгких: Выслушивание дыхательных шумов с помощью фонендоскопа позволяет определить наличие и симметричность проведения воздуха в лёгкие. Это особенно важно после интубации трахеи для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.
• Инструментальный мониторинг:
  • Пульсоксиметрия: Это неинвазивный метод измерения насыщения крови кислородом (сатурации). Датчик пульсоксиметра, обычно закрепляемый на пальце, позволяет непрерывно контролировать уровень кислорода в крови. Нормальные показатели сатурации (SpO2) обычно выше 95%. Снижение сатурации ниже 90% является признаком гипоксии и требует немедленных действий.
  • Капнография (капнометрия): Это метод измерения концентрации углекислого газа (CO2) в выдыхаемом воздухе (EtCO2). Капнография является одним из самых надёжных методов подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки (наличие CO2 в выдохе подтверждает, что трубка находится в трахее, а не в пищеводе) и оценки эффективности вентиляции. Нормальные значения EtCO2 составляют 35–45 мм рт. ст. Изменение этих значений может указывать на гипо- или гипервентиляцию.
  • Мониторинг сердечной деятельности: Электрокардиография (ЭКГ) и измерение артериального давления помогают оценить реакцию сердечно-сосудистой системы на гипоксию и проведённые мероприятия.

Постоянная оценка всех этих параметров позволяет медицинским работникам принимать обоснованные решения, обеспечивая оптимальную респираторную поддержку для пациента в коме.

Действия немедицинского персонала до прибытия специализированной помощи

Если вы оказались рядом с человеком, который находится без сознания и предположительно в коме, и у него нарушено дыхание, ваши действия до прибытия бригады скорой медицинской помощи могут быть решающими. Важно сохранять спокойствие и действовать рационально, следуя простым, но эффективным правилам. Помните, что ваша задача — не заменить врачей, а максимально помочь до их приезда.

• Обеспечьте собственную безопасность: Прежде чем приближаться к пострадавшему, убедитесь, что вам ничего не угрожает (например, опасность обрушения, дорожный трафик, утечка газа).
• Вызовите скорую медицинскую помощь: Немедленно наберите номер 103 (или 112) и чётко сообщите диспетчеру о случившемся: точное местонахождение, количество пострадавших, их состояние (без сознания, не дышит или дышит с затруднением). Следуйте инструкциям диспетчера.
• Оцените состояние дыхательных путей и дыхания:
  • Аккуратно откройте рот пострадавшему. Если видны рвотные массы, кровь или инородные тела (например, зубные протезы), попробуйте осторожно их удалить, используя пальцы, обёрнутые платком или тканью.
  • Наклонитесь ухом ко рту и носу пострадавшего, смотрите на грудную клетку. Выслушивайте дыхание, ощущайте движение воздуха щекой, наблюдайте за подъёмом и опусканием грудной клетки.
• Используйте восстановительное положение: Если пациент без сознания, но дышит, и у вас нет подозрений на травму шейного отдела позвоночника (например, при отравлении, инсульте), осторожно переверните его в восстановительное положение на боку. Аккуратно запрокиньте голову назад, а рот слегка приоткройте. Это предотвратит западение языка и поможет свободному оттоку слюны или рвотных масс, снижая риск аспирации.
• Примените приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка (приём Сафара): Если пострадавший лежит на спине, и его дыхание затруднено или отсутствует, попробуйте запрокинуть голову назад, положив одну руку на лоб, а пальцами другой руки подняв подбородок. Это часто помогает открыть дыхательные пути, освобождая их от запавшего языка.
• Примените приём выдвижения нижней челюсти (приём Эсмарха) при подозрении на травму шейного отдела позвоночника: Если есть подозрение на травму шеи (например, после падения или ДТП), не запрокидывайте голову! Вместо этого, постарайтесь выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, не двигая головой. Это поможет открыть дыхательные пути без риска дополнительного повреждения спинного мозга.
• Постоянно контролируйте дыхание: После применения любого из вышеуказанных приёмов, продолжайте наблюдать за дыханием пострадавшего до прибытия скорой помощи.
• Нельзя делать:
  • Не пытайтесь интубировать трахею или вводить другие медицинские инструменты. Это требует специальных знаний и навыков.
  • Не засовывайте руки в рот, если вы не видите явного инородного тела. Вы можете быть укушены или протолкнуть предмет глубже.
  • Не пытайтесь давать лекарства или воду. Пациент в коме не способен глотать, и это может привести к аспирации.
• Поддерживайте температуру тела: Укройте пострадавшего одеялом или одеждой, чтобы предотвратить переохлаждение, особенно в холодное время года.

Ваши своевременные и правильные действия могут значительно улучшить шансы пациента на выживание и полноценное восстановление. Доверьте дальнейшие действия прибывшим специалистам.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Оказание скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке». Утверждены Минздравом России.
2. Национальное руководство «Анестезиология и реаниматология». Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Багненко С.Ф. и др. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021. Resuscitation. 2021; 161: 1-426.
5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020; 142 (16 Suppl 2): S337-S468.