Применение протокола ABCDE для быстрой стабилизации пациента в коме

Встреча с пациентом, находящимся в коме, всегда является критической ситуацией, требующей немедленных и слаженных действий. Кома — это состояние глубокого угнетения сознания, при котором человек не реагирует на внешние раздражители, не может выполнять целенаправленные движения и поддерживает только основные жизненные функции. В такой ситуации каждая минута на счету, и правильная, систематизированная помощь может спасти жизнь и значительно улучшить прогноз. Именно для этого разработан и широко применяется протокол ABCDE, представляющий собой универсальный и эффективный алгоритм для быстрой оценки и стабилизации состояния пациента. Этот подход позволяет последовательно выявлять и устранять жизнеугрожающие нарушения, гарантируя, что ни один критически важный аспект не будет упущен. Протокол ABCDE является фундаментом неотложной помощи, особенно ценным в условиях, когда пациент не способен взаимодействовать с медицинским персоналом и клиническая картина может быть обманчива.

Что такое протокол ABCDE и почему он жизненно важен при коме

Протокол ABCDE — это систематизированный подход к первичной оценке и управлению состоянием любого пациента в критическом состоянии, где каждая буква обозначает приоритетную область внимания: Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение), Disability (неврологический статус) и Exposure/Environment (осмотр и внешняя среда). Применение протокола ABCDE особенно важно при коме, поскольку отсутствие сознания лишает пациента возможности сообщить о своих проблемах, а многие критические состояния, такие как обструкция дыхательных путей, могут развиваться стремительно и незаметно для неподготовленного взгляда.

Последовательное выполнение пунктов протокола ABCDE позволяет не только быстро идентифицировать и корректировать наиболее опасные для жизни нарушения, но и поддерживать стабильное состояние пациента до прибытия специализированной медицинской помощи или перевода в профильное отделение. Этот алгоритм помогает сфокусироваться на первоочередных задачах, исключая отвлекающие факторы и минимизируя риск ошибок. Он служит четким руководством, которое обеспечивает системность и предсказуемость действий даже в условиях стресса и неопределенности.

Оценка проходимости дыхательных путей (A — Airway): первый и главный шаг

Обеспечение проходимости дыхательных путей является краеугольным камнем протокола ABCDE и первоочередной задачей при стабилизации пациента в коме. Непроходимость дыхательных путей может привести к гипоксии (кислородному голоданию) головного мозга и других органов в считаные минуты, что необратимо ухудшит прогноз. У пациента без сознания наиболее частой причиной обструкции дыхательных путей является западение корня языка.

Для оценки и обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:

• Оценка: осмотрите ротовую полость на предмет инородных тел (рвотные массы, кровь, зубные протезы), которые могут препятствовать дыханию. Прислушайтесь к звукам дыхания: хрипы, клокотание или полная тишина при попытке вдохнуть являются тревожными знаками.
• Маневры: аккуратно запрокиньте голову пациента и приподнимите подбородок (маневр запрокидывания головы и подъема подбородка). Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, используйте маневр выдвижения нижней челюсти без запрокидывания головы. Это предотвратит западение языка.
• Удаление препятствий: при наличии рвотных масс или инородных тел в ротовой полости аккуратно удалите их пальцем, обмотанным тканью, или отсосом, если он доступен.
• Применение вспомогательных средств: при необходимости могут быть использованы орофарингеальные или назофарингеальные воздуховоды. Эти устройства помогают поддерживать проходимость дыхательных путей, предотвращая западение языка.

Помните, что поддержание проходимости дыхательных путей имеет приоритет над всеми другими действиями, так как без кислорода все остальные вмешательства будут бессмысленны.

Обеспечение адекватного дыхания (B — Breathing): жизненно важная функция

После обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в адекватности самого дыхания. Эффективное дыхание гарантирует достаточную оксигенацию крови и выведение углекислого газа, предотвращая развитие гипоксии и ацидоза.

Алгоритм оценки и поддержки дыхания в рамках протокола ABCDE включает:

• Оценка:
  • Частота дыхания: подсчитайте количество вдохов за минуту. Нормальная частота у взрослого — 12–20 вдохов в минуту.
  • Глубина дыхания: оцените экскурсию грудной клетки. Поверхностное или, наоборот, очень глубокое дыхание может указывать на нарушения.
  • Симметричность: обратите внимание, равномерно ли поднимается грудная клетка с обеих сторон.
  • Звуки дыхания: приложите ухо к грудной клетке или используйте стетоскоп для оценки наличия и характера дыхательных шумов. Отсутствие шумов или асимметрия могут свидетельствовать о серьезных проблемах (например, о пневмотораксе).
  • Цвет кожных покровов: цианоз (синюшность) губ, ногтей или кожи является признаком выраженной гипоксии.
• Вмешательства:
  • Подача кислорода: если дыхание сохранено, но неэффективно, незамедлительно начните подачу увлажненного кислорода через маску или назальные канюли.
  • Вентиляционная поддержка: при отсутствии самостоятельного дыхания или его крайней неэффективности необходимо начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу или аппарата ИВЛ.
  • Дренирование: при подозрении на пневмоторакс или гемоторакс требуются специализированные мероприятия (торакоцентез, дренирование плевральной полости).

Помните, что недостаточное или отсутствующее дыхание — это прямой и быстрый путь к необратимым повреждениям головного мозга, поэтому быстрая и адекватная реакция на нарушение дыхания крайне важна.

Поддержание эффективного кровообращения (C — Circulation): основа жизнеобеспечения

После обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания следующим критически важным шагом протокола ABCDE является оценка и поддержание эффективного кровообращения. Правильное кровообращение необходимо для доставки кислорода и питательных веществ ко всем тканям и органам, включая головной мозг. Нарушения кровообращения могут быстро привести к шоку и полиорганной недостаточности.

Для оценки и стабилизации кровообращения необходимо выполнить следующие действия:

• Оценка:
  • Пульс: ощупайте центральный пульс (на сонной или бедренной артерии). Оцените его наличие, частоту, ритм и наполнение. Отсутствие пульса требует немедленного начала сердечно-легочной реанимации (СЛР).
  • Артериальное давление: измерьте артериальное давление. Гипотония (пониженное давление) является признаком шока.
  • Цвет кожи и температура: бледная, холодная, влажная кожа может указывать на снижение кровотока и шоковое состояние. Оцените время наполнения капилляров (надавите на ноготь и оцените время восстановления нормального цвета; оно должно быть менее 2 секунд).
  • Наружные кровотечения: осмотрите пациента на наличие видимых наружных кровотечений.
• Вмешательства:
  • Остановка кровотечений: немедленно остановите любые видимые наружные кровотечения путем прямого давления на рану или наложения давящей повязки.
  • Внутривенный доступ: обеспечьте как минимум два широких внутривенных доступа для инфузионной терапии.
  • Инфузионная терапия: начните быструю инфузию теплых кристаллоидных растворов (например, физиологического раствора или раствора Рингера) для коррекции гиповолемии и поддержания артериального давления.
  • Медикаментозная поддержка: при необходимости могут быть использованы вазопрессоры для поддержания артериального давления, если инфузионная терапия неэффективна.

Поддержание адекватного кровообращения является фундаментальным для предотвращения дальнейшего повреждения органов и тканей, особенно головного мозга, который крайне чувствителен к ишемии.

Неврологическая оценка (D — Disability): ключ к пониманию состояния

После стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения следующим этапом протокола ABCDE является неврологическая оценка. Этот шаг направлен на быструю оценку уровня сознания пациента и выявление признаков острой неврологической патологии, которая могла стать причиной комы или усугубить ее.

Для неврологической оценки необходимо:

• Уровень сознания: используйте шкалу комы Глазго (ШКГ) — это общепринятый инструмент для объективной оценки уровня сознания. ШКГ оценивает три параметра: открывание глаз, словесный ответ и двигательную реакцию. Максимальный балл — 15 (ясное сознание), минимальный — 3 (глубокая кома). Низкий балл по ШКГ у пациента в коме является серьезным прогностическим признаком.
• Реакция зрачков: оцените размер зрачков, их симметричность и реакцию на свет. Неравномерные зрачки (анизокория) или отсутствие реакции на свет могут указывать на поражение головного мозга.
• Двигательная реакция: оцените двигательную реакцию пациента на болевые раздражители. Это может быть целенаправленное отдергивание, патологические позы (декортикационная или децеребрационная ригидность) или полное отсутствие реакции.
• Уровень глюкозы крови: экспресс-анализ уровня глюкозы крови (глюкометрия) — это обязательный компонент оценки по пункту D (неврологический статус). Гипогликемия (низкий уровень сахара) является частой и обратимой причиной комы, требующей немедленной коррекции.

Неврологическая оценка в рамках протокола ABCDE помогает не только зафиксировать исходное состояние, но и отслеживать динамику, выявлять ухудшение и принимать решения о дальнейших диагностических и лечебных мероприятиях.

Осмотр и защита от неблагоприятных факторов (E — Exposure/Environment): важность комплексного подхода

Последний, но не менее важный этап протокола ABCDE — это полное обнажение пациента для тщательного осмотра (Exposure) и одновременная защита его от неблагоприятных факторов внешней среды (Environment), прежде всего от переохлаждения.

Этот этап имеет несколько целей:

• Полный осмотр: обнажение позволяет выявить скрытые травмы, кровотечения, сыпь, следы инъекций, медицинские браслеты, татуировки, которые могут дать важную информацию о причине комы или наличии сопутствующих состояний. Например, синяки могут указывать на травму, а медицинский браслет — на диабет или аллергию.
• Поддержание температуры тела: несмотря на необходимость обнажения, крайне важно предотвратить переохлаждение (гипотермию), особенно у пациента в коме, так как его терморегуляция нарушена. После осмотра немедленно укройте пациента теплым одеялом, используйте согревающие растворы и поддерживайте комфортную температуру в помещении. Гипотермия может усугубить состояние, замедлить метаболизм и негативно повлиять на свертываемость крови.
• Поиск специфических признаков: обратите внимание на запах изо рта (например, запах ацетона при диабетической коме, алкоголя), цвет кожи (желтуха), наличие необычных пятен.

Эта фаза протокола ABCDE подчеркивает необходимость комплексного подхода к пациенту, выходящего за рамки только жизненно важных функций. Она позволяет получить ценную информацию, которая может быть критически важной для постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.

Действия до приезда скорой помощи: что может сделать каждый

Столкнувшись с человеком в коме, вы можете почувствовать панику и растерянность. Важно понимать, что даже без медицинского образования можно и нужно предпринять определенные действия, которые помогут стабилизировать состояние пациента и увеличить его шансы на выживание до приезда квалифицированных специалистов. Главное — действовать быстро, спокойно и систематизированно, придерживаясь основных принципов протокола ABCDE.

Вот что вы можете сделать:

1. Оцените безопасность: прежде всего, убедитесь, что место происшествия безопасно для вас и для пострадавшего. Устраните любые потенциальные угрозы (например, уберите провода, остановите движение).
2. Вызовите скорую помощь: немедленно наберите номер 112 или 103. Четко сообщите оператору о случившемся, местонахождении, количестве пострадавших и их состоянии. Это самый важный шаг.
3. Оцените сознание: попробуйте окликнуть человека, осторожно потрясти за плечо. Если реакции нет, это указывает на глубокое нарушение сознания.
4. Обеспечьте проходимость дыхательных путей (A — Airway):
   • Откройте рот и осмотрите его на предмет инородных тел (рвота, еда). Если они есть, аккуратно удалите их пальцем, обернутым тканью.
   • Аккуратно запрокиньте голову пострадавшего и поднимите подбородок. Это поможет предотвратить западение языка. Если вы подозреваете травму шеи (например, при падении, ДТП), не запрокидывайте голову, а используйте маневр выдвижения нижней челюсти.
5. Оцените дыхание (B — Breathing):
   • Приблизьте ухо к носу и рту пострадавшего. Почувствуйте движение воздуха, услышьте звуки дыхания, посмотрите на движения грудной клетки.
   • Если дыхание присутствует, но человек без сознания, поверните его на бок в стабильное боковое положение. Это предотвратит аспирацию (вдыхание) рвотных масс в легкие.
   • Если дыхания нет и вы обучены сердечно-легочной реанимации, начинайте компрессии грудной клетки и искусственные вдохи в соотношении 30:2. Если вы не обучены, выполняйте только непрерывные компрессии грудной клетки до прибытия скорой помощи.
6. Оцените кровообращение (C — Circulation):
   • При наличии сильного видимого кровотечения прижмите рану чистой тканью или рукой.
7. Не давайте пить или есть: пациенту в коме нельзя давать никакие жидкости или пищу, так как это может привести к аспирации.
8. Обеспечьте тепло: укройте человека одеялом или любой доступной теплой одеждой, чтобы предотвратить переохлаждение.
9. Оставайтесь рядом: продолжайте наблюдать за состоянием пострадавшего до приезда скорой помощи.

Ваши действия не заменят профессиональную медицинскую помощь, но могут стать решающими в первые, самые критические минуты.

Основные ошибки при стабилизации пациента в коме по протоколу ABCDE

Даже опытные медицинские работники могут совершать ошибки, особенно в стрессовой ситуации. Осознание наиболее распространенных заблуждений и промахов при применении протокола ABCDE для стабилизации пациента в коме может помочь их избежать и повысить эффективность оказываемой помощи.

Рассмотрим ключевые ошибки и их последствия:

Избегая этих распространенных ошибок, медицинские работники могут значительно повысить эффективность стабилизации пациента в коме и улучшить его шансы на благоприятный исход.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1984.
2. Клинические рекомендации «Острые нарушения мозгового кровообращения» (различные версии от Минздрава РФ, Национального общества по борьбе с инсультом; содержат раздел по интенсивной терапии и стабилизации).
3. Руководство по интенсивной терапии / под ред. А. И. Мартынова, Е. А. Еремина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Национальное руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021. European Resuscitation Council.