Разрыв аневризмы: лечение субарахноидального кровоизлияния в реанимации

Разрыв аневризмы, приводящий к субарахноидальному кровоизлиянию (САК), является одним из наиболее критических и угрожающих жизни состояний в нейрохирургии и интенсивной терапии. Это катастрофическое событие требует немедленного высокоспециализированного медицинского вмешательства, которое часто начинается в приемном отделении и продолжается в отделении интенсивной терапии или реанимации. Понимание комплексного подхода к лечению субарахноидального кровоизлияния в условиях реанимации может помочь внести ясность в сложности ухода, предоставляемого в этот крайне важный период.

Понимание субарахноидального кровоизлияния после разрыва аневризмы

Аневризма представляет собой аномальное выпячивание стенки кровеносного сосуда. Когда церебральная аневризма разрывается, кровь изливается в субарахноидальное пространство – область между головным мозгом и его оболочками. Это состояние называется субарахноидальным кровоизлиянием, или САК. Такое кровотечение вызывает внезапное повышение внутричерепного давления, может напрямую повредить ткани головного мозга и запускает каскад вторичных осложнений, которые часто оказываются более разрушительными, чем первоначальное кровотечение. Немедленная цель лечения состоит в том, чтобы остановить кровотечение, предотвратить дальнейшее повреждение, а затем эффективно управлять острыми и отсроченными последствиями.

Неотложные меры в первые часы после субарахноидального кровоизлияния

Первые часы после разрыва аневризмы и развития субарахноидального кровоизлияния (САК) являются критически важными для выживания пациента и определения дальнейшего прогноза. В этот период первоочередная задача реанимационной бригады – стабилизировать жизненно важные функции и подготовить пациента к нейрохирургическому или эндоваскулярному вмешательству. Вот ключевые шаги, предпринимаемые незамедлительно в реанимации:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания: При нарушении сознания, что часто происходит при тяжелом субарахноидальном кровоизлиянии, пациенту может потребоваться интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Это позволяет не только обеспечить мозг кислородом, но и контролировать уровень углекислого газа в крови, который влияет на мозговой кровоток и внутричерепное давление (ВЧД), а также предотвратить аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути).
• Поддержание оптимального артериального давления: Чрезмерно высокое давление увеличивает риск повторного кровоизлияния из аневризмы, а слишком низкое может вызвать ишемию мозга из-за недостаточного кровоснабжения. Целевые показатели артериального давления устанавливаются индивидуально, часто с использованием внутривенных препаратов для точного контроля.
• Мониторинг неврологического статуса: Регулярная, часто ежечасная, оценка уровня сознания, зрачковых реакций и движений конечностей помогает выявить любые изменения и своевременно реагировать на них. Шкала комы Глазго (ШКГ) является одним из основных инструментов такой оценки, позволяя стандартизировать данные и отслеживать динамику.
• Купирование болевого синдрома и седация: Разрыв аневризмы часто сопровождается интенсивной головной болью и психомоторным возбуждением. Адекватное обезболивание и седация снижают стресс, артериальное давление и потребление кислорода мозгом, что критически важно для предотвращения повторного кровотечения и улучшения переносимости искусственной вентиляции легких.
• Борьба с внутричерепной гипертензией: Повышение внутричерепного давления (ВЧД) — одно из самых опасных последствий субарахноидального кровоизлияния. Для его снижения могут применяться различные методы, включая умеренную гипервентиляцию, применение осмотических диуретиков (например, маннита) и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через наружный вентрикулярный дренаж, если показано.

Стратегии лечения аневризмы головного мозга

После стабилизации состояния пациента и подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния (САК) с помощью компьютерной томографии (КТ) и церебральной ангиографии главной задачей становится устранение источника кровотечения – самой аневризмы. Это необходимо для предотвращения повторного кровоизлияния, которое является одной из наиболее частых причин смерти и инвалидизации. Существуют два основных метода лечения аневризм:

Нейрохирургическое клипирование (открытая операция):

• Суть метода: Нейрохирург выполняет краниотомию (открытие черепа), чтобы получить доступ к аневризме. Затем на шейку аневризмы накладывается специальная металлическая клипса, которая полностью изолирует ее от кровотока, предотвращая дальнейшее кровотечение.
• Когда применяется: Этот метод часто предпочтителен для аневризм сложной формы, гигантских аневризм или в случаях, когда эндоваскулярное лечение невозможно. Он обеспечивает немедленную и окончательную окклюзию аневризмы.
• Важность: Это радикальный метод, который требует высокой квалификации нейрохирурга и позволяет контролировать окружающие структуры мозга во время операции, а также эвакуировать скопившуюся кровь.

Эндоваскулярная эмболизация (койлинг):

• Суть метода: Это малоинвазивная процедура, при которой через катетер, введённый обычно через бедренную артерию, в полость аневризмы вводятся тонкие платиновые спирали (койлы). Эти спирали заполняют аневризму, способствуя тромбообразованию внутри неё и тем самым исключая её из кровотока.
• Когда применяется: Эндоваскулярное лечение предпочтительно для многих аневризм, особенно при их расположении в труднодоступных для открытой операции местах. Оно менее травматично и сопряжено с меньшим риском осложнений, связанных с краниотомией, в остром периоде.
• Важность: Преимуществом является отсутствие открытого вмешательства на мозге, что часто приводит к более быстрому восстановлению в раннем послеоперационном периоде. Однако иногда может потребоваться повторное вмешательство, если аневризма не полностью окклюзирована или происходит реканализация (восстановление кровотока в аневризме) со временем.

Выбор метода зависит от множества факторов, включая расположение и размер аневризмы, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и опыт нейрохирургической команды. В некоторых случаях применяются комбинированные подходы для достижения наилучшего результата.

Интенсивный мониторинг в отделении реанимации

После устранения причины субарахноидального кровоизлияния (САК) пациент остается под круглосуточным наблюдением в отделении реанимации. Интенсивный мониторинг направлен на раннее выявление и своевременную коррекцию возможных осложнений, а также поддержание оптимальных условий для восстановления головного мозга. Основные аспекты мониторинга включают:

• Мониторинг артериального давления: Постоянный контроль позволяет поддерживать целевые значения, необходимые для адекватного кровоснабжения головного мозга и предотвращения вазоспазма, но при этом минимизировать риск повторного кровоизлияния. Используются инвазивные методы, такие как установка артериального катетера для непрерывного и точного измерения.
• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД): Это критически важный параметр, который может повышаться из-за отёка головного мозга, гидроцефалии или повторного кровоизлияния. Измерение внутричерепного давления часто осуществляется с помощью специального датчика, введённого в желудочки головного мозга или его паренхиму. Поддержание ВЧД в норме жизненно необходимо для предотвращения вторичного повреждения головного мозга.
• Неврологический мониторинг: Регулярная оценка уровня сознания, зрачковых реакций, движений конечностей и других неврологических параметров. Малейшие изменения могут свидетельствовать о развитии таких осложнений, как ишемия, вазоспазм или гидроцефалия, требующих немедленной реакции и коррекции.
• Электрокардиография (ЭКГ) и мониторинг сердечного ритма: Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием подвержены риску кардиальных осложнений, таких как аритмии или ишемия миокарда, вызванные мощной стрессовой реакцией организма на кровоизлияние.
• Контроль водно-электролитного баланса: Дисбаланс электролитов, особенно натрия, является частым явлением при САК и может привести к отёку головного мозга или другим серьёзным нарушениям. Требуется тщательный контроль и коррекция с помощью инфузионной терапии.
• Мониторинг температуры тела: Лихорадка может усугублять повреждение головного мозга, увеличивая его метаболические потребности, поэтому поддержание нормотермии (нормальной температуры) является важной частью интенсивной терапии.

Помимо аппаратного мониторинга, крайне важен постоянный контроль со стороны медицинского персонала, который наблюдает за динамикой состояния пациента и оперативно реагирует на любые тревожные признаки.

Контроль осложнений субарахноидального кровоизлияния

После разрыва аневризмы и проведённого лечения субарахноидальное кровоизлияние (САК) может привести к ряду серьёзных осложнений, которые требуют активного контроля и своевременного вмешательства в условиях реанимации. Успех лечения во многом зависит от способности медицинской команды предупредить или эффективно купировать эти состояния. К основным осложнениям относятся:

Медикаментозная терапия и поддерживающее лечение

Помимо нейрохирургического или эндоваскулярного лечения аневризмы, в реанимации проводится комплексная медикаментозная терапия и поддерживающее лечение, направленные на оптимизацию состояния пациента и предупреждение осложнений субарахноидального кровоизлияния (САК). Основные направления медикаментозной поддержки:

• Нимодипин: Этот препарат является краеугольным камнем в профилактике и лечении отсроченной ишемии головного мозга, вызванной вазоспазмом. Его назначают строго по схеме, обычно в течение 21 дня, для поддержания адекватного мозгового кровотока и защиты нейронов.
• Анальгетики и седативные средства: Эффективное купирование боли (особенно головной) и снижение тревоги пациента являются приоритетными задачами. Эти препараты также помогают контролировать артериальное давление и уменьшают метаболические потребности головного мозга, снижая нагрузку на повреждённые структуры.
• Противосудорожные препараты: Для предотвращения развития судорог, которые могут возникнуть из-за раздражения мозговых оболочек кровью или как следствие повреждения мозга, часто назначаются профилактические курсы антиконвульсантов, особенно в первые недели после кровоизлияния.
• Осмотические диуретики (например, маннит) и гипертонические растворы: Используются для снижения повышенного внутричерепного давления (ВЧД) путём оттока жидкости из мозговой ткани, уменьшая отёк.
• Контроль уровня глюкозы крови: Гипергликемия (высокий уровень сахара в крови) может усугублять ишемическое повреждение головного мозга, поэтому её тщательный контроль и коррекция инсулином необходимы для улучшения исхода.
• Поддержание водно-электролитного баланса: Коррекция нарушений, таких как гипонатриемия (снижение уровня натрия), которые могут приводить к отёку головного мозга или другим неврологическим расстройствам. Требуется строгий контроль объёма вводимой жидкости.
• Антибиотики: Назначаются при наличии признаков инфекции или для её профилактики, особенно при длительном нахождении на искусственной вентиляции лёгких или при наличии инвазивных дренажей (например, наружного вентрикулярного дренажа).
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Применяются антикоагулянты низкой молекулярной массы или компрессионные чулки для предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии, что особенно актуально для обездвиженных пациентов.

Поддерживающее лечение также включает обеспечение адекватного питания (часто через зонд для тех, кто не может глотать самостоятельно), тщательный гигиенический уход, профилактику пролежней и пассивную физиотерапию для поддержания мышечного тонуса и предотвращения контрактур. Все эти меры направлены на создание наилучших условий для восстановления головного мозга и предотвращения вторичных повреждений.

Путь к восстановлению: после реанимации

Выписка из отделения реанимации после субарахноидального кровоизлияния (САК) и разрыва аневризмы – это значимый этап, но не конец пути к восстановлению. После стабилизации состояния и купирования острых осложнений пациент переводится в профильное нейрохирургическое или неврологическое отделение для продолжения лечения и начала ранней реабилитации. Что ожидает пациента на этом этапе:

• Дальнейшее наблюдение: Хотя острые угрозы миновали, продолжается тщательный мониторинг неврологического статуса и основных жизненных показателей. Врачи внимательно отслеживают остаточные эффекты субарахноидального кровоизлияния, такие как головные боли, изменения настроения, когнитивные нарушения.
• Ранняя реабилитация: Как только позволяет состояние, начинается активная реабилитация. Это включает занятия с физиотерапевтом (для восстановления двигательных функций, силы и координации), эрготерапевтом (для адаптации к повседневным задачам и самообслуживанию), логопедом (при нарушениях речи и глотания) и нейропсихологом (для коррекции когнитивных функций, памяти, внимания). Раннее начало реабилитации значительно улучшает прогноз восстановления.
• Психологическая поддержка: Разрыв аневризмы и субарахноидальное кровоизлияние – это травматический опыт, который может привести к тревожности, депрессии и посттравматическому стрессовому расстройству. Психологическая помощь и поддержка со стороны близких играют ключевую роль в адаптации и эмоциональном восстановлении.
• Контрольные обследования: В зависимости от типа аневризмы и метода её устранения могут потребоваться контрольные ангиографические исследования для оценки состояния сосудов и подтверждения стойкого выключения аневризмы из кровотока.
• Образование пациента и семьи: Врачи и медицинский персонал предоставляют информацию о возможных долгосрочных последствиях, признаках, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, и рекомендациях по изменению образа жизни для профилактики других сосудистых событий.

Важно понимать, что процесс восстановления после субарахноидального кровоизлияния часто длительный и глубоко индивидуальный. Терпение, последовательность в реабилитации и поддержка близких имеют огромное значение для достижения максимально возможного качества жизни и функционального восстановления.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние» (2021). Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России.
2. Коновалов А.Н., Крылов В.В. и др. Атлас нейрохирургической анатомии и операций. Том 3. Сосудистая патология головного мозга. — М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2015.
3. Интенсивная терапия: Национальное руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-1737.