Ишемический инсульт: интенсивная терапия для спасения клеток мозга

Когда происходит ишемический инсульт, каждая минута имеет решающее значение. Внезапное прекращение кровотока в артерии головного мозга запускает каскад разрушительных процессов, ведущих к гибели нервных клеток. Однако современная медицина обладает мощным арсеналом методов, объединенных в понятие интенсивной терапии ишемического инсульта, главная цель которой — остановить эту катастрофу и спасти как можно больше мозговой ткани. Это не просто лечение, а настоящая битва за будущее пациента, где врачи-реаниматологи и неврологи работают на опережение, чтобы минимизировать последствия удара.

Главная цель интенсивной терапии: борьба за ишемическую полутень

Основная задача врачей в первые часы и дни после ишемического инсульта — спасти область мозга, называемую «ишемической полутенью», или пенумброй. Чтобы понять, что это такое, представьте очаг инсульта как мишень. В самом центре находится ядро — зона, где кровоток прекратился полностью и клетки мозга уже погибли или погибнут в ближайшие минуты. Вокруг этого ядра расположена та самая ишемическая полутень. В этой зоне кровоснабжение значительно снижено, но еще не равно нулю. Клетки здесь еще живы, но находятся в состоянии «оглушения»: они не функционируют, но могут восстановиться, если кровоток будет возобновлен в кратчайшие сроки.

Именно ишемическая полутень является главной точкой приложения усилий интенсивной терапии. Без своевременной помощи эта зона со временем также становится частью необратимо поврежденного ядра. Период, в течение которого клетки пенумбры еще можно спасти, называется «терапевтическим окном». Обычно он составляет от 3 до 6 часов с момента появления первых симптомов ишемического инсульта, но в некоторых случаях может быть расширен. Поэтому основная стратегия лечения ишемического инсульта заключается в максимально быстром восстановлении кровотока и создании оптимальных условий для выживания клеток в зоне полутени.

Восстановление кровотока: тромболизис и тромбэктомия

Самый эффективный способ спасти ишемическую полутень — это как можно быстрее убрать преграду в сосуде и возобновить нормальное кровоснабжение. Этот процесс называется реканализацией. Существует два основных метода реканализации, которые являются золотым стандартом в лечении острого ишемического инсульта.

• Системная тромболитическая терапия (СТЛТ). Этот метод заключается во внутривенном введении специального препарата (чаще всего на основе рекомбинантного тканевого активатора плазминогена), который растворяет тромб, закупоривший артерию. Тромболизис наиболее эффективен в первые 4,5 часа от начала заболевания. Это серьезное вмешательство, и решение о его проведении принимается взвешенно, после исключения всех противопоказаний (например, недавних операций или кровотечений), так как главный риск — развитие геморрагических осложнений.
• Эндоваскулярная тромбэктомия. Это высокотехнологичная процедура, при которой тромб удаляется механически. Через прокол в крупной артерии (обычно на бедре) под рентгеновским контролем к месту закупорки в сосуде головного мозга подводится специальный катетер. С помощью устройства, похожего на сетчатый стент (стент-ретривер), врач захватывает тромб и извлекает его. Тромбэктомия эффективна при закупорке крупных мозговых артерий и может проводиться в течение более длительного времени — до 6, а иногда и до 24 часов от начала инсульта. Часто этот метод комбинируют с тромболитической терапией.

Выбор метода или их комбинации зависит от множества факторов: времени, прошедшего с начала инсульта, размера и расположения тромба, общего состояния пациента и наличия противопоказаний. Оба подхода направлены на достижение одной цели — скорейшее открытие сосуда для спасения клеток мозга.

Поддержание жизнеспособности мозга: базовые принципы нейропротекции

Параллельно с восстановлением кровотока или в случаях, когда оно невозможно, проводится комплекс мероприятий, направленных на защиту клеток мозга от дальнейшего повреждения и создание для них оптимальных условий. Этот комплекс называется базовой, или недифференцированной, терапией и является основой ведения пациентов с ишемическим инсультом в отделении реанимации.

Основные направления этой терапии можно представить в виде следующего списка:

• Контроль артериального давления (АД). В остром периоде ишемического инсульта часто наблюдается повышение АД. Это компенсаторная реакция организма, направленная на «проталкивание» крови через суженный сосуд к зоне ишемии. Поэтому врачи не стремятся резко снижать давление до нормальных цифр. Применяется тактика так называемой «допустимой гипертензии», когда АД поддерживается на умеренно повышенном уровне, чтобы обеспечить кровоснабжение пенумбры. Резкое снижение давления может усугубить ишемию. Лекарства для коррекции АД назначаются только при очень высоких значениях или при проведении тромболизиса.
• Контроль уровня глюкозы в крови. Как высокий (гипергликемия), так и низкий (гипогликемия) уровень сахара в крови губителен для поврежденного мозга. Гипергликемия усиливает отек мозга и увеличивает зону инфаркта. Поэтому в отделении интенсивной терапии уровень глюкозы строго контролируется и при необходимости корректируется введением инсулина.
• Поддержание нормальной температуры тела. Повышение температуры тела (лихорадка) значительно увеличивает метаболические потребности мозга, что в условиях нехватки кислорода приводит к ускоренной гибели нейронов. Любая лихорадка в остром периоде ишемического инсульта агрессивно лечится жаропонижающими препаратами и методами физического охлаждения.
• Обеспечение адекватной оксигенации. Мозг, страдающий от ишемии, чрезвычайно чувствителен к нехватке кислорода в крови (гипоксемии). Поэтому врачи постоянно следят за уровнем насыщения крови кислородом (сатурацией) и при его снижении обеспечивают подачу кислорода через маску или носовые канюли. В тяжелых случаях, при нарушении дыхания, может потребоваться перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
• Контроль водно-электролитного баланса. Поддержание нормального объема циркулирующей крови и баланса электролитов (натрия, калия) критически важно для стабильной работы сердечно-сосудистой системы и адекватного кровоснабжения мозга.

Мониторинг и контроль: как врачи следят за состоянием пациента

Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) оснащено специальной аппаратурой, которая позволяет круглосуточно отслеживать жизненно важные функции организма. Это необходимо для своевременного выявления любых ухудшений и немедленной коррекции терапии. Постоянный мониторинг дает врачам полную картину состояния пациента.

Для лучшего понимания того, какие параметры отслеживаются и почему это важно, ознакомьтесь с таблицей ниже.

Профилактика осложнений в остром периоде ишемического инсульта

Пациент, перенесший ишемический инсульт, особенно в тяжелом состоянии, уязвим для развития целого ряда осложнений. Одной из важнейших задач интенсивной терапии является их предотвращение. Профилактические меры начинаются с первых часов пребывания в реанимации.

Ключевые направления профилактики включают:

• Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ограничение подвижности создает высокий риск образования тромбов в венах ног. Для профилактики используются эластичные бинты или компрессионный трикотаж, а также назначаются специальные препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).
• Профилактика пневмонии. У пациентов с нарушением сознания или глотания высок риск аспирации (попадания содержимого ротоглотки в дыхательные пути), что ведет к развитию тяжелой пневмонии. Для ее профилактики проводится санация ротовой полости, при необходимости устанавливается назогастральный зонд для питания, а головной конец кровати поддерживается в приподнятом положении.
• Профилактика пролежней. Длительное неподвижное лежание приводит к нарушению кровоснабжения кожи и образованию пролежней. Для их предотвращения пациента регулярно поворачивают в постели, используют противопролежневые матрасы и тщательно ухаживают за кожей.
• Профилактика инфекций мочевыводящих путей. При нарушении функции тазовых органов может потребоваться установка мочевого катетера, что повышает риск инфекции. Персонал строго соблюдает правила асептики при уходе за катетером.

Интенсивная терапия в остром периоде ишемического инсульта — это сложный, многокомпонентный процесс, направленный на спасение максимального количества клеток мозга. Успех во многом зависит от того, как быстро пациент попал в специализированный стационар. Это настоящая командная работа, где слаженные действия неврологов, реаниматологов, нейрохирургов и медицинских сестер позволяют дать человеку шанс на восстановление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Powers W. J., Rabinstein A. A., Ackerson T., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
5. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб.: Фолиант, 2002.