Снижение риска ПКОД у пожилых: роль возраста и сопутствующих заболеваний

Снижение риска ПКОД у пожилых пациентов — одна из важнейших задач современной анестезиологии и хирургии. Послеоперационная когнитивная дисфункция представляет собой расстройство познавательных функций (памяти, внимания, скорости мышления), которое развивается после хирургического вмешательства под наркозом. Для людей старшего возраста и их близких это состояние может стать серьезным испытанием, снижающим качество жизни и замедляющим восстановление. Понимание ключевых факторов риска, а именно возраста и наличия хронических болезней, позволяет разработать эффективную стратегию профилактики и минимизировать вероятность нежелательных последствий.

Что такое послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКОД) и почему это важно для пожилых

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКОД) — это не просто временная растерянность после пробуждения от наркоза. Это более стойкое и длительное ухудшение когнитивных способностей, которое может проявляться неделями, месяцами, а иногда и дольше. Важно отличать ПКОД от послеоперационного делирия — острого состояния спутанности сознания, которое обычно проходит в течение нескольких дней. ПКОД, в свою очередь, характеризуется более тонкими, но не менее значимыми нарушениями:

• Снижение концентрации внимания: человеку становится трудно сосредоточиться на задаче, дочитать книгу или следить за сюжетом фильма.
• Ухудшение памяти: появляются сложности с запоминанием новой информации, например, имен врачей или назначений.
• Замедление мышления: принятие решений занимает больше времени, чем раньше.
• Трудности с планированием и выполнением последовательности действий.

Для пожилого человека, который до операции вел активный и самостоятельный образ жизни, такие изменения могут быть критичными. Они мешают возвращению к привычным делам, усложняют общение и могут приводить к потере независимости. Именно поэтому профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции является приоритетом при подготовке к плановому хирургическому лечению.

Возраст как основной фактор риска развития ПКОД

Возраст сам по себе является одним из наиболее значимых, независимых факторов риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции. С годами в организме происходят естественные изменения, которые делают центральную нервную систему более уязвимой к стрессовым воздействиям, какими являются хирургическое вмешательство и анестезия. Это происходит по нескольким причинам:

• Снижение когнитивного резерва. Когнитивный резерв — это условный «запас прочности» головного мозга, его способность компенсировать повреждения и поддерживать нормальную работу. У пожилых людей этот резерв естественным образом снижен, поэтому даже незначительное стрессовое воздействие может проявить скрытые до этого проблемы.
• Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. Этот барьер защищает мозг от вредных веществ, циркулирующих в крови. С возрастом его защитные функции ослабевают, что позволяет компонентам системного воспалительного ответа, который всегда сопровождает операцию, проникать в ткани мозга и вызывать нарушения.
• Изменение реакции на стресс. У пожилых пациентов нейровоспалительный ответ на хирургическую травму часто бывает более выраженным и продолжительным. Это системное воспаление напрямую влияет на функцию нейронов и может запускать процессы, ведущие к когнитивным нарушениям.
• Снижение мозгового кровотока. Возрастные изменения в сосудах, даже при отсутствии явных заболеваний, могут приводить к ухудшению кровоснабжения головного мозга, делая его более чувствительным к колебаниям артериального давления во время операции.

Важно понимать, что возраст — это не приговор, а фактор, который требует повышенного внимания. Своевременный учет этих физиологических особенностей позволяет анестезиологу и хирургу выбрать наиболее щадящую тактику ведения пациента.

Ключевая роль сопутствующих заболеваний в развитии послеоперационной когнитивной дисфункции

Наличие хронических заболеваний у пожилого пациента значительно увеличивает риск развития ПКОД. Эти болезни создают неблагоприятный фон, на котором стресс от операции и анестезии оказывает более разрушительное действие на мозг. Наибольшее значение имеют следующие группы патологий.

Для наглядности рассмотрим, как основные сопутствующие заболевания влияют на риск когнитивных нарушений:

Тщательная коррекция и компенсация этих состояний до плановой операции — это основа профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.

Как оценить индивидуальные риски перед операцией

Оценка риска ПКОД — это не гадание, а системный процесс, который начинается задолго до дня операции. Он включает в себя совместную работу пациента, его родственников и команды врачей. Первым шагом является детальный сбор анамнеза: врач-анестезиолог на предоперационной консультации подробно расспрашивает обо всех перенесенных и хронических заболеваниях, принимаемых препаратах, а также о состоянии памяти и внимания в повседневной жизни.

Для объективной оценки могут использоваться специальные короткие тесты и шкалы, например, тест «Мини-Ког» (Mini-Cog) или Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-тест). Эти простые инструменты позволяют выявить скрытые когнитивные проблемы, о которых пациент может и не подозревать. Если по результатам скрининга выявляются риски, может потребоваться консультация профильных специалистов — кардиолога, эндокринолога или невролога для максимальной компенсации хронических заболеваний.

Ключевая задача этого этапа — не отменить операцию, а подготовиться к ней наилучшим образом, стабилизировав все показатели здоровья. Например, нормализовать артериальное давление и уровень сахара в крови, подобрать адекватную терапию для сердца, оптимизировать функцию дыхания. Это комплексный подход, который помогает организму легче перенести предстоящий стресс.

Стратегии снижения риска: что можно сделать до и после операции

Борьба с риском развития послеоперационной когнитивной дисфункции — это комплекс мероприятий, который охватывает три периода: до, во время и после хирургического вмешательства. Хотя многие аспекты зависят от врачей, сам пациент и его близкие могут внести значительный вклад в профилактику.

• До операции:
  • Компенсация хронических болезней: Строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача по приему лекарств от давления, диабета и других заболеваний.
  • Отказ от вредных привычек: Прекращение курения и употребления алкоголя хотя бы за несколько недель до операции значительно улучшает функцию легких и сердечно-сосудистой системы.
  • Физическая активность: Посильные физические нагрузки, такие как ежедневные прогулки, улучшают общую выносливость организма.
  • Полноценное питание: Сбалансированный рацион, богатый белком и витаминами, помогает создать «запас прочности» перед операцией.
• Во время операции (задачи медицинской команды):
  • Выбор анестезии: Анестезиолог подбирает наиболее подходящий метод и препараты с учетом возраста и сопутствующих заболеваний пациента.
  • Тщательный мониторинг: Постоянный контроль глубины наркоза, артериального давления, насыщения крови кислородом и других жизненно важных показателей позволяет избежать критических отклонений, опасных для мозга.
  • Поддержание стабильной гемодинамики: Предотвращение резких падений артериального давления — одна из главных задач анестезиолога.
• После операции:
  • Адекватное обезболивание: Хороший контроль боли помогает избежать стресса и способствует ранней активизации.
  • Ранняя мобилизация: Чем раньше пациент начинает двигаться, садиться и ходить (с разрешения врача), тем ниже риск осложнений, включая ПКОД.
  • Профилактика делирия: Обеспечение спокойной обстановки, присутствие родных, использование очков и слухового аппарата (если пациент ими пользуется) помогают лучше ориентироваться в пространстве и времени.
  • Когнитивная стимуляция: Разгадывание кроссвордов, чтение, общение, обсуждение новостей — все это помогает мозгу быстрее вернуться к нормальной работе.

Роль родственников в профилактике и распознавании ПКОД

Участие семьи в процессе подготовки и восстановления пациента играет огромную роль. Близкие люди часто первыми замечают тонкие изменения в поведении или мышлении, которые могут ускользнуть от внимания медицинского персонала. Ваше участие — это не просто поддержка, а важный элемент безопасного лечения.

Что вы можете сделать?

1. Помогите с подготовкой: Проконтролируйте, чтобы ваш родственник вовремя принимал все назначенные лекарства, помогите собрать полную информацию о его здоровье для врача.
2. Обеспечьте знакомую обстановку: После операции принесите в палату знакомые вещи — семейную фотографию, любимую книгу. Это помогает пациенту быстрее сориентироваться.
3. Наблюдайте и сообщайте: Если вы заметили, что после операции ваш близкий стал необычно забывчив, рассеян, с трудом подбирает слова — спокойно и без паники сообщите об этом лечащему врачу. Раннее выявление проблемы позволяет вовремя принять меры.
4. Стимулируйте и поддерживайте: Общайтесь на привычные темы, обсуждайте планы, вспоминайте приятные события. Избегайте сложных вопросов, которые могут поставить в тупик. Ваша задача — мягко вовлекать в мыслительную деятельность, а не устраивать экзамен.

Совместные усилия пациента, его семьи и медицинской команды позволяют значительно снизить риски послеоперационных когнитивных нарушений и обеспечить максимально полное и быстрое восстановление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). – 2022.
2. Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С.М., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 2. – М.: Бином, 2011. – 548 с.
3. Лебединский К.М. Анестезия и интенсивная терапия: Учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 864 с.
4. Evered L., Silbert B., Knopman D.S., et al. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery—2018. Anesthesiology. 2018; 129(5): 872-879.
5. Aldecoa C., Bettelli G., Bilotta F., et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34(4): 192-214.