Послеоперационная когнитивная дисфункция: как защитить мозг во время наркоза

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) представляет собой распространенное осложнение, проявляющееся нарушениями памяти, внимания и мышления после хирургических вмешательств, проведенных под общей анестезией. Это состояние может возникнуть как сразу после пробуждения, так и развиться в течение нескольких дней или недель после операции, затрагивая значительную часть пациентов.

Развитие ПОКД обусловлено комплексным воздействием нескольких факторов. Основными причинами считаются прямой нейротоксический эффект анестетиков, системный воспалительный ответ организма на хирургический стресс, ишемия и гипоксия головного мозга, а также изменения в метаболизме нейротрансмиттеров. Эти процессы могут приводить к структурным и функциональным изменениям в головном мозге, особенно у пациентов с уже существующими субклиническими когнитивными нарушениями или возрастными изменениями.

Клинические проявления послеоперационной когнитивной дисфункции варьируются от легкой забывчивости и затруднений с концентрацией внимания до выраженных нарушений ориентации и способности к самостоятельному принятию решений. Эти изменения могут замедлить процесс реабилитации, увеличить продолжительность госпитализации и существенно ухудшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Современные подходы в анестезиологии и хирургии сосредоточены на разработке и применении стратегий, направленных на минимизацию рисков развития ПОКД, что включает тщательную предоперационную оценку, оптимизацию анестезиологического пособия и послеоперационное наблюдение.

Что такое послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) и как она проявляется

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) представляет собой новое или усугубление уже существующих нарушений познавательных функций, которые возникают после хирургического вмешательства, проведенного под общей анестезией, и сохраняются в послеоперационном периоде. Это состояние характеризуется снижением умственных способностей, не связанным с другими неврологическими или психическими расстройствами, и требует внимательного подхода к диагностике и ведению пациентов.

Основные проявления послеоперационной когнитивной дисфункции

Клинические проявления ПОКД охватывают широкий спектр когнитивных доменов и могут варьироваться по степени тяжести и продолжительности. Важно отметить, что эти изменения являются отличными от обычных послеоперационных состояний, таких как усталость или слабость. Наиболее часто послеоперационная когнитивная дисфункция затрагивает следующие познавательные функции:

• Память: Затруднения с запоминанием новой информации, недавних событий или лиц. Пациенты могут забывать, что произошло несколько часов назад, или путать последовательность событий.
• Внимание и концентрация: Неспособность сосредоточиться на одной задаче, легкость отвлечения, трудности с удержанием внимания в течение длительного времени. Это может проявляться в невозможности читать, смотреть телевизор или вести разговор.
• Скорость обработки информации: Замедление мыслительных процессов, увеличение времени, необходимого для понимания инструкций, принятия решений или реакции на внешние стимулы.
• Исполнительные функции: Нарушения в планировании, организации, абстрактном мышлении и способности решать проблемы. Пациентам становится трудно выполнять многошаговые задачи, организовывать свой день или принимать сложные решения.
• Речевые функции: Несмотря на то что речь обычно остается сохранной, могут наблюдаться трудности с подбором слов, формулированием мыслей или пониманием сложных предложений.
• Зрительно-пространственные функции: В некоторых случаях могут возникать затруднения с ориентацией в пространстве, узнаванием знакомых мест или объектов, а также с выполнением задач, требующих зрительно-моторной координации.

Типы послеоперационной когнитивной дисфункции по длительности

Различают несколько форм послеоперационной когнитивной дисфункции в зависимости от продолжительности симптомов, что имеет значение для прогноза и тактики ведения. Виды ПОКД по времени сохранения симптомов:

• Острая ПОКД (преходящая): Симптомы возникают сразу после операции и обычно разрешаются в течение нескольких дней или недель. Эта форма является наиболее распространенной.
• Пролонгированная ПОКД: Когнитивные нарушения сохраняются в течение нескольких месяцев (до 3-6 месяцев) после хирургического вмешательства.
• Хроническая ПОКД (стойкая): Нарушения познавательных функций могут сохраняться на протяжении полугода и более, иногда становясь постоянными. Эта форма чаще встречается у пациентов пожилого возраста или с уже существующими когнитивными нарушениями.

Отличия послеоперационной когнитивной дисфункции от послеоперационного делирия

Важно четко различать послеоперационную когнитивную дисфункцию и послеоперационный делирий, поскольку это два разных состояния, которые требуют различных подходов к диагностике и лечению, хотя и могут сосуществовать.

Для лучшего понимания различий между этими состояниями приведена следующая таблица:

Влияние послеоперационной когнитивной дисфункции на жизнь пациента

Послеоперационная когнитивная дисфункция, даже в легкой форме, может существенно повлиять на качество жизни пациента и его способность вернуться к привычной деятельности. Пациенты могут испытывать трудности с выполнением повседневных задач, управлением финансами, возвращением на работу или продолжением обучения. Это может привести к эмоциональному расстройству, тревожности, депрессии и снижению самооценки. Понимание этих проявлений помогает врачам и близким оказывать адекватную поддержку и своевременно начинать реабилитационные мероприятия для скорейшего восстановления.

Механизмы развития ПОКД: как наркоз и операция влияют на мозг

Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции представляет собой многофакторный процесс, включающий сложное взаимодействие между анестезиологическим пособием, хирургическим стрессом и индивидуальными особенностями пациента. Воздействие этих факторов приводит к изменениям на клеточном и молекулярном уровнях в головном мозге, нарушая его нормальное функционирование.

Прямое нейротоксическое воздействие анестетиков

Общие анестетики, применяемые для погружения пациента в состояние наркоза, воздействуют на центральную нервную систему, подавляя активность нейронов и обеспечивая анальгезию, амнезию и мышечную релаксацию. Несмотря на их безопасность в целом, существует гипотеза о потенциальном нейротоксическом эффекте некоторых препаратов. Основные механизмы воздействия анестетиков включают:

• Модуляция нейротрансмиттерных систем: Многие анестетики усиливают активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), главного тормозного нейротрансмиттера, и подавляют возбуждающие рецепторы, такие как N-метил-D-аспартат (НМДА) рецепторы. Длительное или избыточное воздействие на эти системы может нарушать тонкий баланс нейронной активности, критически важный для обучения и памяти.
• Изменения в синаптической пластичности: Анестетики могут влиять на процессы синаптической пластичности, то есть способность синапсов (соединений между нейронами) изменять свою эффективность. Эти изменения лежат в основе формирования памяти и обучения. Нарушение синаптической пластичности может приводить к долгосрочным когнитивным дефицитам.
• Потенциальная апоптотическая активность: В некоторых исследованиях, преимущественно на животных моделях, показано, что определенные анестетики могут способствовать активации апоптоза – запрограммированной гибели нейронов, особенно в развивающемся или уже поврежденном мозге. Хотя клиническая значимость этого механизма для взрослых пациентов все еще изучается, это является одним из предполагаемых путей развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
• Нарушение функции митохондрий: Анестетики могут влиять на работу митохондрий – "энергетических станций" клеток, что приводит к нарушению энергетического обмена в нейронах и повышению окислительного стресса.

Системный воспалительный ответ и нейровоспаление

Хирургическое вмешательство является мощным стрессовым фактором для организма, вызывающим системный воспалительный ответ. Это процесс, при котором иммунная система активируется в ответ на повреждение тканей. Как воспаление влияет на мозг:

• Выброс провоспалительных цитокинов: В ответ на хирургическую травму организм выделяет большое количество провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6) и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Эти вещества попадают в системный кровоток.
• Проникновение через гематоэнцефалический барьер: Некоторые из этих цитокинов способны проникать через гематоэнцефалический барьер – защитную структуру, отделяющую мозг от системного кровотока. Нарушение целостности барьера во время операции также способствует этому процессу.
• Активация микроглии: Попадая в центральную нервную систему, провоспалительные медиаторы активируют микроглию – резидентные иммунные клетки головного мозга. Активированная микроглия начинает вырабатывать собственные нейротоксические вещества, что приводит к развитию нейровоспаления.
• Повреждение нейронов и синапсов: Хроническое или избыточное нейровоспаление может повреждать нейроны и их синапсы, нарушая нейронные сети, ответственные за когнитивные функции. Это проявляется в виде снижения памяти, внимания и других познавательных способностей.

Ишемия и гипоксия головного мозга

Недостаточное кровоснабжение (ишемия) и снижение уровня кислорода (гипоксия) в головном мозге являются одними из наиболее серьезных факторов риска послеоперационной когнитивной дисфункции. Причины и последствия:

• Гипотензия: Во время анестезии может наблюдаться снижение артериального давления (гипотензия), что приводит к уменьшению перфузии головного мозга. Если это состояние длительное или выраженное, нейроны могут испытывать кислородное голодание.
• Анемия: Значительная кровопотеря во время операции может вызвать анемию, снижая способность крови доставлять кислород к мозгу, даже при нормальном давлении.
• Гипоксия: Недостаточная оксигенация крови (например, при проблемах с дыханием или вентиляцией легких) также приводит к гипоксии мозговых тканей.
• Нейронное повреждение: Нейроны крайне чувствительны к недостатку кислорода и питательных веществ. Ишемия и гипоксия могут вызывать энергетический кризис в клетках, приводить к накоплению токсичных метаболитов и, в конечном итоге, к повреждению и гибели нейронов, особенно в областях, критически важных для когнитивных функций, таких как гиппокамп.

Нарушения нейротрансмиттерного баланса

Поддержание адекватного баланса нейротрансмиттеров – химических веществ, передающих сигналы между нейронами – критически важно для нормальной когнитивной функции. Наркоз и операция могут нарушать этот баланс. Основные системы, подверженные изменениям:

• Холинергическая система: Ацетилхолин играет ключевую роль в процессах памяти и внимания. Анестетики могут подавлять высвобождение ацетилхолина или блокировать его рецепторы. Это является одним из основных механизмов, способствующих развитию когнитивных нарушений.
• Дофаминергическая и серотонинергическая системы: Эти системы участвуют в регуляции настроения, мотивации и исполнительных функций. Их дисрегуляция после операции может способствовать появлению апатии, депрессивных состояний и затруднений с принятием решений, что часто сопутствует послеоперационной когнитивной дисфункции.
• Глутаматергическая система: Глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером. Дисбаланс в его системе (например, эксайтотоксичность при ишемии) может приводить к повреждению нейронов.

Дисфункция гематоэнцефалического барьера

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) является важной защитной структурой, которая предотвращает проникновение токсинов и патогенов из крови в мозг. Операция и анестезия могут нарушить его целостность. Последствия дисфункции ГЭБ:

• Повышенная проницаемость: Хирургический стресс, воспаление и некоторые анестетики могут увеличивать проницаемость ГЭБ. Это позволяет потенциально вредным веществам (провоспалительным цитокинам, токсинам, компонентам крови) проникать в мозг.
• Усиление нейровоспаления: Проникновение системных воспалительных медиаторов через нарушенный ГЭБ значительно усиливает нейровоспаление и окислительный стресс внутри головного мозга, что усугубляет повреждение нейронов и способствует развитию послеоперационной когнитивной дисфункции.

Влияние на церебральный метаболизм и окислительный стресс

Хирургическое вмешательство и анестезия могут оказывать влияние на метаболизм головного мозга, изменяя потребление глюкозы и активность антиоксидантных систем. Основные изменения:

• Нарушение энергетического обмена: Мозг является наиболее энергоемким органом. Любые нарушения в доставке глюкозы или кислорода, а также дисфункция митохондрий, могут приводить к дефициту энергии, необходимой для нормального функционирования нейронов.
• Окислительный стресс: В процессе воспаления и ишемии/реперфузии происходит избыточная выработка активных форм кислорода (свободных радикалов). Эти молекулы могут повреждать клеточные структуры, включая липиды мембран, белки и ДНК, что приводит к гибели нейронов и нарушению их функций.

Взаимодействие с преморбидными состояниями

Механизмы развития послеоперационной когнитивной дисфункции особенно выражены у пациентов, уже имеющих определенные уязвимости головного мозга. Факторы, усиливающие воздействие:

• Возраст: Пожилой возраст является одним из главных факторов риска. С возрастом снижается когнитивный резерв, уменьшается плотность нейронов, происходят изменения в сосудистой системе мозга, что делает его более уязвимым к стрессовым воздействиям.
• Предшествующие когнитивные нарушения: Пациенты с уже существующими субклиническими или диагностированными когнитивными нарушениями (например, легкими когнитивными нарушениями или ранними стадиями нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера) имеют более низкий порог устойчивости к нейротоксическим и воспалительным воздействиям. У них легче нарушается компенсация и адаптация мозговых структур.
• Сосудистые заболевания: Наличие атеросклероза, гипертонии, сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний ухудшает кровоснабжение мозга и его способность противостоять ишемическим повреждениям.

Понимание этих сложных механизмов помогает разрабатывать целенаправленные стратегии для профилактики и минимизации рисков послеоперационной когнитивной дисфункции, направленные на защиту головного мозга на всех этапах хирургического лечения.

Факторы риска возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД)

В предыдущем разделе были подробно рассмотрены механизмы развития послеоперационной когнитивной дисфункции. Однако не у всех пациентов эти механизмы приводят к клинически значимым нарушениям. Выявление индивидуальных факторов риска имеет решающее значение для персонализированной стратегии профилактики и позволяет анестезиологам и хирургам адаптировать тактику ведения пациента, минимизируя вероятность развития ПОКД. Эти факторы можно разделить на несколько основных категорий.

Пациент-зависимые факторы риска ПОКД

Индивидуальные особенности пациента играют ключевую роль в предрасположенности к развитию послеоперационной когнитивной дисфункции. Некоторые состояния и характеристики значительно увеличивают уязвимость головного мозга к стрессу, вызванному хирургическим вмешательством и анестезией. К основным пациент-зависимым факторам относятся:

• Пожилой возраст: один из наиболее значимых факторов риска. С возрастом снижается когнитивный резерв — способность мозга эффективно функционировать и компенсировать повреждения; уменьшается пластичность нервной системы; ухудшается ее способность к восстановлению. Часто присутствуют микрососудистые изменения, что делает мозг более чувствительным к ишемии и воспалению, а также увеличивает риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
• Предшествующие когнитивные нарушения: Пациенты с уже диагностированными легкими когнитивными нарушениями, деменцией или даже субклиническими (неявными) признаками снижения когнитивных функций до операции имеют повышенный риск развития или усугубления ПОКД. Их мозг менее способен компенсировать стрессовое воздействие наркоза и хирургического вмешательства.
• Сопутствующие хронические заболевания: Наличие хронических заболеваний значительно повышает риск послеоперационных когнитивных нарушений.
  • Сердечно-сосудистые заболевания: Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмии и сердечная недостаточность могут приводить к нарушению перфузии головного мозга (снижению кровоснабжения) и увеличивать риск ишемических эпизодов.
  • Сахарный диабет: Сопровождается микро- и макроангиопатией (повреждением мелких и крупных сосудов), что ухудшает мозговое кровообращение, способствует системному воспалению и окислительному стрессу.
  • Хронические заболевания почек и печени: Могут приводить к накоплению токсических метаболитов, влияющих на функцию мозга, и нарушать метаболизм анестетиков.
  • Неврологические и психиатрические расстройства: Болезнь Паркинсона, депрессия, тревожные расстройства, перенесённый инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе также являются значимыми факторами риска.
• Генетические факторы: Наличие определённых генетических полиморфизмов, например, в гене аполипопротеина Е (APOE ε4), ассоциированных с повышенным риском развития болезни Альцгеймера, может увеличивать предрасположенность к послеоперационной когнитивной дисфункции.
• Образ жизни и социальные факторы: Недостаточное образование, низкая когнитивная активность, курение, злоупотребление алкоголем и хронический стресс могут снижать когнитивный резерв и повышать уязвимость мозга к повреждениям.

Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством

Характеристики самой операции также играют важную роль в развитии послеоперационной когнитивной дисфункции. Степень инвазивности, продолжительность и характер хирургического вмешательства напрямую влияют на выраженность системного воспалительного ответа и риск периоперационных осложнений. Среди операционных факторов выделяют:

• Тип операции: Наибольший риск ПОКД ассоциируется с крупными, продолжительными и травматичными операциями, особенно на сердце (с использованием аппарата искусственного кровообращения), сосудах, брюшной полости, а также с ортопедическими операциями (например, замена суставов) и нейрохирургическими вмешательствами.
• Длительность операции: Чем дольше длится хирургическое вмешательство, тем выше вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции, поскольку увеличивается время воздействия анестетиков, интенсивность системного воспаления и риски периоперационных осложнений.
• Объем кровопотери: Значительная кровопотеря может приводить к гипотензии (снижению артериального давления) и анемии, что, в свою очередь, вызывает гипоксию (недостаток кислорода) и ишемию головного мозга, повреждая нейроны.
• Экстренный характер операции: Неотложные операции часто связаны с более тяжёлым состоянием пациента, ограниченным временем для предоперационной подготовки и большей вероятностью периоперационных осложнений, что повышает риск возникновения когнитивных нарушений.

Факторы риска, связанные с анестезиологическим пособием

Выбор анестетиков и особенности их введения, а также контроль за жизненно важными функциями во время общей анестезии, существенно влияют на вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции. К анестезиологическим факторам относятся:

• Глубина анестезии: Чрезмерно глубокая анестезия, особенно длительная, связана с повышенным риском ПОКД. Современные методы мониторинга глубины наркоза (например, мониторинг биспектрального индекса, который измеряет уровень активности мозга) помогают поддерживать оптимальный, достаточно поверхностный, но при этом адекватный для операции уровень седации.
• Тип анестетиков: Некоторые исследования предполагают, что ингаляционные анестетики (вдыхаемые газы) могут быть связаны с большим риском послеоперационной когнитивной дисфункции по сравнению с внутривенными анестетиками, такими как пропофол, хотя данные остаются предметом дискуссий и требуют дальнейших исследований.
• Периоперационная гипотензия и гипоксия: Эпизоды низкого артериального давления (гипотензии) или недостаточного насыщения крови кислородом (гипоксии) во время анестезии являются мощными факторами риска для ишемического повреждения головного мозга, что может привести к когнитивным нарушениям.
• Нарушения метаболизма и электролитного баланса: Дисбаланс уровня глюкозы (как гипо-, так и гипергликемия), натрия, калия и других электролитов может негативно влиять на функцию нейронов и усугублять риски ПОКД.

Послеоперационные факторы риска

Период непосредственно после операции также сопряжён с рядом факторов, которые могут способствовать развитию или усугублению послеоперационной когнитивной дисфункции. Эти факторы включают:

• Послеоперационный делирий: Хотя послеоперационный делирий является отдельным состоянием, его наличие значительно увеличивает риск развития стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции. Делирий указывает на выраженную дисфункцию мозга и системное воспаление.
• Неадекватное обезболивание: Сильная послеоперационная боль вызывает стресс, нарушает сон и может усугублять когнитивные нарушения, препятствуя нормальному восстановлению.
• Инфекционные осложнения: Сепсис и другие инфекции усиливают системный воспалительный ответ, который негативно влияет на головной мозг, способствуя нейровоспалению.
• Гипертермия (лихорадка): Повышенная температура тела после операции может быть маркером воспаления и усиливать метаболический стресс для мозга.
• Нарушения сна: Плохой сон в послеоперационном периоде может негативно влиять на восстановление когнитивных функций и способствовать развитию ПОКД, так как сон играет ключевую роль в консолидации памяти и удалении нейротоксинов.
• Длительная иммобилизация и отсутствие стимуляции: Недостаток физической и умственной активности может замедлять восстановление мозга и усугублять когнитивные нарушения.

Сводная таблица факторов риска послеоперационной когнитивной дисфункции

Для наглядности основные факторы, способствующие возникновению ПОКД, представлены в следующей таблице: Комплексная оценка всех этих факторов позволяет врачам идентифицировать пациентов с высоким риском развития послеоперационной когнитивной дисфункции ещё на этапе предоперационной подготовки и принять целенаправленные меры для его минимизации. Такой подход является основой для разработки индивидуализированных стратегий защиты мозга во время хирургического лечения.

Предварительная оценка и подготовка к операции для минимизации рисков ПОКД

Минимизация рисков послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) начинается задолго до того, как пациент попадает в операционную. Тщательная предварительная оценка и целенаправленная подготовка к операции являются ключевыми этапами в разработке индивидуализированной стратегии защиты головного мозга. Этот подход позволяет выявить потенциальные уязвимости и скорректировать их, повышая устойчивость организма к стрессу, вызванному хирургическим вмешательством и наркозом.

Комплексная предоперационная оценка когнитивного статуса

Определение исходного когнитивного состояния пациента до операции является важнейшим шагом для прогнозирования риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции и своевременного обнаружения изменений после вмешательства. Это позволяет не только выявить скрытые нарушения, но и предоставить индивидуальные рекомендации по подготовке. Основные компоненты оценки:

• Нейропсихологическое скрининговое тестирование: Использование стандартизированных тестов, таких как Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) или Тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT), помогает объективно оценить память, внимание, исполнительные функции и скорость обработки информации. Эти тесты могут выявить легкие когнитивные нарушения, которые могли быть незамеченными в повседневной жизни.
• Сбор детального анамнеза: Важно тщательно расспросить пациента и его близких о наличии любых изменений в памяти, внимании, мышлении или настроении, которые произошли до планируемой операции. Информация о перенесенных инсультах, транзиторных ишемических атаках, черепно-мозговых травмах, депрессии или тревожных расстройствах также имеет значение.
• Оценка образовательного уровня и когнитивной активности: Пациенты с низким уровнем образования или ограниченной когнитивной активностью в повседневной жизни могут иметь меньший когнитивный резерв, что делает их более уязвимыми к развитию ПОКД.

Результаты этой оценки служат отправной точкой для сравнения в послеоперационном периоде, помогая объективно отслеживать динамику когнитивных функций.

Оптимизация сопутствующих хронических заболеваний

Многие хронические заболевания значительно увеличивают риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции, поскольку они ухудшают способность мозга противостоять стрессу и повреждениям. Поэтому до операции крайне важно максимально стабилизировать состояние здоровья пациента. Основные направления оптимизации:

• Контроль сердечно-сосудистых заболеваний:
  • Артериальная гипертензия: Достижение целевых значений артериального давления помогает поддерживать адекватный мозговой кровоток и снижает риск ишемических эпизодов.
  • Сердечная недостаточность и аритмии: Их адекватное лечение оптимизирует насосную функцию сердца, улучшая перфузию головного мозга и доставку кислорода.
  • Ишемическая болезнь сердца: Контроль симптомов и лечение направлены на снижение риска периоперационных кардиальных событий, которые могут влиять на мозг.
• Управление сахарным диабетом: Строгий контроль уровня глюкозы в крови (как до, так и во время операции) предотвращает как гипогликемию (недостаток глюкозы), так и гипергликемию (избыток глюкозы), которые обе нейротоксичны и могут способствовать повреждению нейронов.
• Коррекция анемии: Нормализация уровня гемоглобина до операции крайне важна, поскольку анемия снижает способность крови доставлять кислород к тканям, включая головной мозг, что повышает риск гипоксического повреждения.
• Оптимизация функции почек и печени: Эти органы отвечают за выведение токсинов и метаболизм лекарственных препаратов. Их дисфункция может приводить к накоплению вредных веществ, влияющих на мозг, и изменять эффекты анестетиков.
• Лечение хронических заболеваний дыхательной системы: Адекватный контроль бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или других респираторных нарушений обеспечивает нормальную оксигенацию крови, что предотвращает гипоксию головного мозга.

Тщательная стабилизация этих состояний снижает системный воспалительный ответ и улучшает метаболическую устойчивость нейронов.

Коррекция образа жизни и психологическая подготовка

Факторы образа жизни оказывают существенное влияние на здоровье мозга и его способность к восстановлению. Целенаправленная коррекция этих факторов до операции может значительно улучшить прогноз в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции. Психологическая подготовка также играет важную роль в снижении стресса. Рекомендации по коррекции образа жизни:

• Прекращение курения: Курение значительно ухудшает состояние сосудов, включая мозговые, и повышает окислительный стресс. Рекомендуется прекратить курение как минимум за несколько недель, а лучше за несколько месяцев до операции.
• Отказ от злоупотребления алкоголем: Алкоголь оказывает прямое нейротоксическое действие и влияет на функции печени. Отказ от алкоголя задолго до операции помогает восстановить функцию нейронов и снизить воспаление.
• Сбалансированное питание: Диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и ненасыщенными жирами (например, средиземноморская диета), обеспечивает мозг необходимыми питательными веществами, антиоксидантами и способствует снижению системного воспаления.
• Умеренная физическая активность: Регулярные, посильные физические нагрузки улучшают кровообращение, включая мозговое, и способствуют нейропластичности. Даже короткие прогулки могут быть полезны.

Психологическая подготовка включает:

• Снижение предоперационной тревожности и стресса: Высокий уровень тревоги и страха перед операцией может негативно влиять на мозг и усиливать системный воспалительный ответ. Консультации с психологом, методы релаксации (дыхательные упражнения, медитация), а также четкое и понятное информирование пациента о предстоящей процедуре могут значительно снизить уровень стресса.
• Информированность: Подробное обсуждение с врачом всех этапов хирургического вмешательства, возможных рисков и ожидаемого послеоперационного периода помогает пациенту чувствовать себя более уверенно и контролировать ситуацию.

Взаимодействие с анестезиологом и хирургом

Открытый и подробный диалог с медицинским персоналом является краеугольным камнем успешной предоперационной подготовки. Это позволяет врачам учесть все индивидуальные особенности пациента и адаптировать анестезиологическое пособие и хирургическую тактику для минимизации рисков послеоперационной когнитивной дисфункции. Что важно обсудить:

• Опасения и вопросы о ПОКД: Не стесняйтесь задавать вопросы о возможных рисках послеоперационной когнитивной дисфункции, особенно если у вас есть предшествующие когнитивные нарушения или вы принадлежите к группе повышенного риска.
• Медицинский анамнез: Предоставьте полную информацию обо всех сопутствующих заболеваниях, аллергиях, перенесенных операциях и опыте анестезии, включая любые необычные реакции или сложности с пробуждением.
• Список принимаемых препаратов: Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные препараты, витамины, пищевые добавки и растительные средства. Некоторые из них могут взаимодействовать с анестетиками или влиять на когнитивные функции.
• Предпочтения по типу анестезии: Если это возможно и уместно для вашей операции, обсудите с анестезиологом варианты региональной анестезии (например, спинальной или эпидуральной), которая может быть менее рискованной для мозга по сравнению с общей анестезией. Однако решение о типе анестезии всегда принимает специалист на основе клинической ситуации.
• Мониторинг глубины анестезии: Обсудите возможность использования методов мониторинга глубины наркоза (например, биспектрального индекса (BIS)), которые помогают анестезиологу поддерживать оптимальный, не слишком глубокий уровень седации, снижая риски ПОКД.

Такое активное участие в процессе подготовки к операции дает пациенту чувство контроля и обеспечивает более безопасный и предсказуемый исход.

Роль анестезиолога: современные стратегии защиты мозга во время наркоза

Задача анестезиолога в современном периоперационном периоде выходит далеко за рамки простого обезболивания и обеспечения медикаментозного сна. Ключевым направлением становится активная защита головного мозга и других жизненно важных органов от стресса, вызванного хирургическим вмешательством и самой анестезией, особенно в контексте минимизации рисков послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Современные стратегии направлены на создание оптимальных условий для поддержания нейронной функции и предотвращения повреждений.

Выбор анестезиологической тактики для защиты мозга

Выбор анестезиологического пособия является одним из первых и наиболее важных решений, которое принимает анестезиолог для снижения риска послеоперационной когнитивной дисфункции. Оптимальный подход включает взвешенную оценку преимуществ и недостатков различных методов. Возможные варианты и их особенности:

• Регионарная анестезия: В случаях, когда это возможно и клинически оправдано (например, при операциях на конечностях, некоторых урологических или гинекологических вмешательствах), регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, проводниковая блокада) может быть предпочтительнее общей анестезии. При таком подходе анестетики вводятся локально, блокируя нервные импульсы в определённой области тела, при этом пациент может оставаться в сознании или получать лёгкую седацию. Считается, что регионарная анестезия оказывает меньшее системное воздействие на мозг, снижая интенсивность системного воспалительного ответа и уменьшая прямой нейротоксический эффект анестетиков, характерный для глубокой общей анестезии.
• Сбалансированная общая анестезия: Если регионарная анестезия невозможна или не подходит для данного типа операции, анестезиолог применяет сбалансированную общую анестезию. Это означает комбинацию различных препаратов (ингаляционных и внутривенных анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов) в минимально эффективных дозах. Такой подход позволяет достичь адекватной глубины наркоза при снижении дозировки каждого отдельного препарата, что уменьшает их потенциальное нейротоксическое воздействие.
• Выбор анестетиков: Дискуссии о потенциальной разнице в нейротоксичности различных анестетиков продолжаются. Некоторые исследования показывают, что использование внутривенных анестетиков, таких как пропофол, может быть связано с меньшим риском послеоперационной когнитивной дисфункции по сравнению с некоторыми ингаляционными агентами, особенно у пожилых пациентов. Однако окончательные рекомендации пока не сформулированы, и выбор конкретного препарата основывается на индивидуальных особенностях пациента, типе операции и опыте анестезиолога.

Точный мониторинг и поддержание гомеостаза

Непрерывный и высокоточный мониторинг физиологических параметров пациента во время наркоза является критически важным для защиты головного мозга. Анестезиолог активно управляет этими параметрами, предотвращая состояния, которые могут привести к повреждению нейронов. Основные аспекты мониторинга и коррекции:

• Мониторинг глубины наркоза: Для предотвращения как слишком поверхностной, так и чрезмерно глубокой анестезии используются специальные устройства, такие как мониторы биспектрального индекса (BIS) или энтропии. Эти приборы анализируют электроэнцефалограмму (ЭЭГ) пациента и выдают числовое значение, отражающее уровень сознания. Поддержание оптимальной глубины наркоза позволяет минимизировать дозу анестетиков, снижая их потенциальное нейротоксическое действие и вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
• Контроль артериального давления (АД): Эпизоды гипотензии (снижения АД) во время операции могут привести к недостаточному кровоснабжению головного мозга (ишемии), что вызывает повреждение нейронов. Анестезиолог тщательно следит за артериальным давлением и при необходимости оперативно корректирует его, используя вазопрессоры или инфузионную терапию, чтобы поддерживать адекватную перфузию мозга.
• Поддержание адекватной оксигенации: Недостаточное насыщение крови кислородом (гипоксия) является одним из самых опасных состояний для головного мозга. Анестезиолог контролирует уровень кислорода в крови с помощью пульсоксиметрии и показателей газов крови, обеспечивая достаточную вентиляцию легких и подачу кислорода, чтобы предотвратить кислородное голодание мозга.
• Нормотермия: Переохлаждение (гипотермия) или перегрев (гипертермия) во время операции могут негативно влиять на функцию мозга и увеличивать риск послеоперационной когнитивной дисфункции. Анестезиолог поддерживает нормальную температуру тела пациента с помощью систем обогрева и других методов терморегуляции.
• Контроль уровня глюкозы и электролитов: Как гипогликемия (низкий уровень сахара), так и гипергликемия (высокий уровень сахара) нейротоксичны и могут усугублять повреждение мозга. Анестезиолог отслеживает уровень глюкозы и электролитов, проводя коррекцию при необходимости, чтобы обеспечить стабильную внутреннюю среду для нормального функционирования нейронов.

Нейропротективные стратегии и снижение воспалительного ответа

Анестезиолог активно применяет различные стратегии, направленные на непосредственную защиту нейронов и минимизацию системного воспалительного ответа, который играет ключевую роль в развитии послеоперационной когнитивной дисфункции. Примеры нейропротективных подходов:

• Минимизация интраоперационной кровопотери и анемии: Анестезиолог совместно с хирургом контролирует кровопотерю, используя методы, направленные на её снижение, и при необходимости проводит трансфузии компонентов крови для поддержания адекватного уровня гемоглобина, что обеспечивает достаточную кислородную ёмкость крови для мозга.
• Контроль воспаления: Использование некоторых анестетиков и анальгетиков (например, опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов) может модулировать системный воспалительный ответ. В некоторых случаях могут применяться препараты, способные снижать выработку провоспалительных цитокинов, если это оправдано клинической ситуацией и не имеет противопоказаний.
• Оптимизация водно-электролитного баланса: Правильное ведение инфузионной терапии предотвращает обезвоживание или перегрузку жидкостью, которые могут влиять на церебральный кровоток и функцию мозга.
• Поддержание нормокапнии: Контроль уровня углекислого газа в крови важен, поскольку как его снижение (гипокапния), так и повышение (гиперкапния) могут негативно влиять на мозговой кровоток и функцию нейронов.

Эффективность этих мер помогает уменьшить выраженность нейровоспаления и окислительного стресса в головном мозге, снижая риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции.

Персонализированный подход в анестезиологии

Современная анестезиология придерживается принципов персонализированной медицины, адаптируя план ведения пациента к его индивидуальным особенностям и факторам риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции. Ключевые аспекты персонализации:

• Индивидуальная оценка рисков: Основываясь на предоперационной оценке когнитивного статуса, наличии сопутствующих заболеваний, возрасте и типе операции, анестезиолог формирует индивидуальный профиль риска ПОКД для каждого пациента.
• Разработка индивидуального плана анестезии: На основе профиля риска подбираются оптимальные анестетики, их дозировки, методы анестезии и особенности мониторинга. Например, для пациентов с высоким риском ПОКД может быть выбран более поверхностный уровень наркоза и преимущественное использование внутривенных анестетиков.
• Тесное взаимодействие с хирургом: Анестезиолог и хирург работают в одной команде. Согласование тактики, например, минимизация времени операции, выбор наименее травматичных хирургических методов, позволяет сократить время воздействия анестетиков и уменьшить выраженность хирургического стресса.
• Адекватное послеоперационное обезболивание: Эффективное управление болью в послеоперационном периоде предотвращает стресс и улучшает качество сна, что критически важно для восстановления когнитивных функций. Анестезиолог может использовать мультимодальную анальгезию, комбинируя различные препараты и методы (например, регионарные блокады, эпидуральная анальгезия) для достижения максимального комфорта пациента с минимальными побочными эффектами.

Такой комплексный, индивидуализированный подход позволяет анестезиологу активно участвовать в программе защиты головного мозга, снижая вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции и обеспечивая более быстрое и полное восстановление пациентов после операции.

Послеоперационное наблюдение и ранняя диагностика когнитивных изменений

Послеоперационное наблюдение за состоянием пациента является непрерывным процессом, в котором раннее выявление когнитивных изменений играет ключевую роль в предотвращении долгосрочных осложнений и оптимизации восстановления. Внимательный мониторинг помогает своевременно заметить начальные проявления послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и отличить их от других послеоперационных состояний, таких как делирий или обычная усталость. Целенаправленная диагностика позволяет начать коррекционные мероприятия на максимально ранних этапах, когда мозг еще обладает высокой степенью нейропластичности и способен к более эффективному восстановлению.

Почему ранняя диагностика ПОКД так важна

Ранняя диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции позволяет своевременно предпринять меры, направленные на смягчение симптомов и предотвращение их усугубления, что критически важно для полного восстановления пациента. Своевременное выявление нарушений дает возможность адаптировать реабилитационную программу, модифицировать медикаментозное лечение и предоставить необходимую поддержку семье. Игнорирование или позднее распознавание ПОКД может привести к хронизации нарушений, значительному снижению качества жизни, увеличению сроков реабилитации и даже к повышению риска развития деменции в отдаленной перспективе, особенно у пожилых пациентов.

Клинические признаки и симптомы, требующие внимания

После операции важно внимательно отслеживать любые изменения в поведении, памяти и способности мыслить, поскольку они могут указывать на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции. Симптомы могут быть тонкими и легко списываться на усталость, но их стойкость или нарастание должны насторожить как пациента, так и его окружение. Отличительной чертой ПОКД является преимущественно стабильный характер нарушений сознания (в отличие от делирия) и их влияние на повседневную активность. Обращать внимание следует на следующие когнитивные домены:

• Память: Затруднения с запоминанием новой информации (например, что говорил врач несколько часов назад), забывчивость недавних событий, повторение одних и тех же вопросов. Пациент может забывать маршруты в больнице, имена медицинского персонала.
• Внимание и концентрация: Неспособность сосредоточиться на разговоре или чтении, легкость отвлечения, трудности с выполнением задач, требующих последовательных шагов. Человек может казаться "рассеянным" или "витающим в облаках".
• Скорость обработки информации: Заметное замедление реакции на вопросы, более долгий процесс принятия решений, увеличение времени на понимание инструкций или объяснений.
• Исполнительные функции: Сложности с планированием своих действий, организацией дня, принятием решений, которые ранее не вызывали затруднений. Например, трудности с выбором одежды или планированием визитов.
• Речевые функции: Несмотря на общее сохранение речи, могут наблюдаться трудности с подбором нужных слов, частые паузы в разговоре или неточные формулировки.
• Ориентация: Хотя сознание обычно ясное, у некоторых пациентов могут возникать легкие затруднения с ориентацией во времени (например, путаница дней недели) или в непривычной обстановке (например, в палате).

Ранние признаки для пациента и семьи

Близкие люди и сам пациент могут первыми заметить изменения, которые требуют внимания. Помните, что эти признаки могут варьироваться, но их появление является поводом для обращения к врачу. На что стоит обратить внимание:

• Необъяснимая апатия или снижение инициативы.
• Изменения в настроении: появление раздражительности, тревоги или легкой депрессии.
• Затруднения в выполнении привычных, повседневных задач (приготовление пищи, оплата счетов, использование телефона).
• Ухудшение навыков, требующих точности или быстрой реакции (например, вождение автомобиля).
• Трудности с обучением чему-то новому или запоминанием инструкций.
• Появление "тумана в голове", ощущения замедленности мыслительных процессов.

Методы оценки когнитивного статуса в послеоперационном периоде

Для объективной оценки послеоперационной когнитивной дисфункции и ее дифференциации от других состояний используются стандартизированные методы. Они позволяют количественно оценить изменения и отслеживать динамику восстановления.

Скрининговые тесты

Скрининговые тесты являются первым шагом в диагностике ПОКД и используются для быстрого выявления когнитивных нарушений. Они проводятся медицинским персоналом (врачом, медсестрой, психологом) в условиях стационара или амбулаторно. Наиболее часто применяются:

• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA): Более чувствительный тест по сравнению с MMSE, позволяющий выявить легкие когнитивные нарушения. Оценивает различные домены, включая зрительно-пространственные навыки, исполнительные функции, память, внимание, язык и ориентацию.
• Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE): Классический, широко используемый тест для оценки общей когнитивной функции. Оценивает ориентацию, внимание, память, речь и выполнение инструкций.
• Тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT): Простой и быстрый тест для оценки зрительно-пространственных и исполнительных функций. Пациенту предлагается нарисовать циферблат часов с определенным временем.
• Тест на вербальную беглость: Проверяет способность быстро называть слова из определенной категории (например, животных или слова на букву "К") за ограниченное время.

Если скрининговые тесты выявляют отклонения, это является показанием для более глубокого обследования.

Более детальное нейропсихологическое тестирование

При выявлении нарушений по результатам скрининга, а также в случае сохраняющихся симптомов после выписки, проводится расширенное нейропсихологическое тестирование. Его выполняет нейропсихолог, используя батарею специализированных тестов. Это позволяет получить исчерпывающую картину когнитивного профиля пациента, определить степень и характер нарушений, а также их динамику. Такое тестирование включает:

• Глубокую оценку различных видов памяти (кратковременной, долговременной, эпизодической, семантической).
• Подробное исследование внимания (устойчивость, объем, распределение, переключаемость).
• Анализ исполнительных функций (планирование, принятие решений, решение проблем, абстрактное мышление).
• Оценку зрительно-пространственных функций, скорости психомоторных реакций и языковых навыков.

Результаты нейропсихологического тестирования используются для разработки индивидуального плана реабилитации и определения прогноза.

Роль медицинского персонала в наблюдении

Медперсонал, включая врачей и медсестер, играет центральную роль в послеоперационном наблюдении и ранней диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции. Их ежедневное взаимодействие с пациентом позволяет заметить даже незначительные изменения, которые могут быть пропущены. Основные аспекты:

• Систематический сбор информации: Медсестры регулярно оценивают состояние пациента, включая его способность к самостоятельному выполнению действий, ориентацию, внимательность. Фиксируются жалобы на память или концентрацию.
• Использование стандартизированных шкал: В некоторых клиниках применяются специальные шкалы для оценки когнитивных функций в послеоперационном периоде, что позволяет объективно документировать изменения и их динамику.
• Дифференциальная диагностика с делирием: Медперсонал обучен выявлять признаки послеоперационного делирия, который часто предшествует или сосуществует с ПОКД. Раннее выявление делирия и его адекватное лечение снижают риск развития стойких когнитивных нарушений.
• Коммуникация с пациентом и семьей: Медицинские работники активно общаются с пациентом и его близкими, собирая информацию о предоперационном когнитивном статусе и любых изменениях, замеченных после операции.
• Обучение и информирование: Медперсонал информирует пациента и его семью о возможных когнитивных изменениях после операции, обучает их, на что следует обращать внимание и когда обращаться за помощью.

Вовлечение семьи и близких в процесс наблюдения

Члены семьи и близкие люди являются ценными партнерами в процессе послеоперационного наблюдения, поскольку они лучше всего знают обычное состояние пациента и могут заметить тонкие отклонения. Их активное участие значительно повышает шансы на раннее выявление послеоперационной когнитивной дисфункции. Рекомендации для семьи и близких:

• Активное участие в предоперационной оценке: Предоставьте врачам информацию о когнитивном статусе пациента до операции, если вы заметили какие-либо изменения.
• Внимательное наблюдение после операции: Отслеживайте повседневную активность пациента, его способность к общению, запоминанию, выполнению инструкций. Сравнивайте его нынешнее состояние с дооперационным.
• Фиксация замеченных изменений: Записывайте конкретные примеры изменений в памяти, внимании, поведении. Это поможет врачу получить более полную картину и объективно оценить ситуацию.
• Открытый диалог с медицинским персоналом: Не стесняйтесь делиться своими опасениями или наблюдениями с врачами и медсестрами. Ваши наблюдения могут быть ключевыми для диагностики.
• Поддержка и создание стимулирующей среды: Помогайте пациенту в выполнении повседневных задач, но не делайте все за него. Поощряйте посильную умственную и физическую активность. Создайте спокойную и предсказуемую обстановку.

Дифференциальная диагностика: ПОКД и послеоперационный делирий

Четкое различение послеоперационной когнитивной дисфункции и послеоперационного делирия является фундаментом для выбора правильной тактики лечения и реабилитации. Несмотря на то что оба состояния затрагивают когнитивные функции и могут сосуществовать, они имеют различную этиологию, динамику и прогноз, что требует разных подходов к их ведению. ПОКД характеризуется более стабильным снижением когнитивных функций при ясном сознании, в то время как делирий проявляется острым началом, колебаниями уровня сознания, внимания и часто сопровождается психомоторными нарушениями. При дифференциальной диагностике учитываются следующие аспекты:

• Время начала и динамика: Делирий обычно развивается остро, в течение нескольких часов или дней после операции, и его симптомы сильно колеблются в течение дня. ПОКД может проявиться через несколько дней или даже недель после операции, а ее симптомы более стабильны, хотя и могут меняться по выраженности.
• Уровень сознания и внимания: При делирии наблюдаются выраженные нарушения внимания и колебания уровня сознания (от возбуждения до заторможенности). При ПОКД сознание, как правило, ясное, но страдает способность к концентрации.
• Наличие психотических симптомов: Галлюцинации и бред характерны для делирия, но не являются типичными для ПОКД.
• Продолжительность: Делирий обычно разрешается в течение нескольких дней или недель. Послеоперационная когнитивная дисфункция может быть более длительной, сохраняясь месяцами или даже становясь хронической.

Нейропсихологическое тестирование помогает объективно выявить специфические дефициты, характерные для ПОКД, даже после разрешения острого делириозного эпизода.

Алгоритм действий при подозрении на ПОКД

При подозрении на послеоперационную когнитивную дисфункцию важно следовать четкому алгоритму действий, чтобы обеспечить своевременную диагностику и начать адекватное лечение. Рекомендуемый алгоритм включает следующие шаги:

1. Тщательное клиническое наблюдение: Со стороны медицинского персонала и семьи, фиксация всех замеченных когнитивных и поведенческих изменений.
2. Первичное скрининговое тестирование: Проведение MoCA, MMSE или других коротких тестов для объективной оценки когнитивного статуса. Сравнение с предоперационными результатами, если они были получены.
3. Исключение других причин когнитивных нарушений:
   • Лабораторные исследования: Анализы крови для исключения электролитных нарушений, анемии, инфекций, дисфункции почек или печени, дисбаланса гормонов щитовидной железы.
   • Медикаментозный пересмотр: Оценка всех принимаемых препаратов на предмет возможных побочных эффектов, которые могут вызывать или усугублять когнитивные нарушения (например, седативные средства, некоторые антигистаминные препараты, опиоиды).
   • Исключение послеоперационного делирия: С использованием специфических шкал (например, Confusion Assessment Method, CAM) для дифференциации от ПОКД.
   • Оценка болевого синдрома: Неконтролируемая боль может значительно влиять на когнитивные функции.
   • Оценка депрессии и тревожности: Эти состояния могут имитировать или усугублять когнитивные нарушения.
4. Консультация специалистов: При подтверждении когнитивных нарушений или невозможности исключить другие причины, рекомендуется консультация невролога, нейропсихолога или психиатра.
5. Детальное нейропсихологическое тестирование: Для всесторонней оценки когнитивного профиля, если это необходимо для уточнения диагноза и разработки плана реабилитации.
6. Разработка индивидуального плана ведения: На основе результатов обследования формируется стратегия лечения и реабилитации, которая может включать медикаментозную коррекцию, когнитивные тренировки, физическую активность, оптимизацию питания и психологическую поддержку.

Такой комплексный подход позволяет обеспечить максимально эффективное восстановление когнитивных функций и улучшить долгосрочный прогноз для пациента.

Пути восстановления и реабилитации после послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД)

Восстановление после послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) представляет собой комплексный процесс, требующий индивидуального подхода и сочетания различных реабилитационных стратегий. Цель реабилитации — не только минимизировать существующие когнитивные нарушения, но и вернуть пациента к полноценной жизни, восстановив утраченные функции и улучшив общее качество жизни. Восстановление может быть поэтапным и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, а в некоторых случаях – дольше, особенно при наличии сопутствующих факторов риска.

Когнитивная реабилитация и тренировка мозга

Когнитивная реабилитация является центральным элементом восстановления после ПОКД и направлена на улучшение памяти, внимания, скорости обработки информации и исполнительных функций. Эти занятия стимулируют нейропластичность мозга — его способность к формированию новых связей и компенсации поврежденных участков. Регулярные тренировки помогают восстановить и укрепить нейронные сети, ответственные за познавательные процессы. К основным направлениям когнитивной реабилитации относятся:

• Упражнения для улучшения памяти:
  • Мнемотехники: Использование ассоциаций, визуализации, рифм для запоминания новой информации (например, имен, списков покупок, распорядка дня).
  • Повторение и структурирование информации: Запись важных событий, создание дневников или списков задач, систематическое повторение новой информации.
  • Игры на память: Специализированные компьютерные игры, карточные игры (например, "Мемори"), головоломки, требующие запоминания последовательностей или образов.
• Тренировка внимания и концентрации:
  • Задачи на удержание внимания: Решение кроссвордов, судоку, логических задач, чтение книг, выполнение творческих заданий.
  • Развитие избирательного внимания: Упражнения, требующие сосредоточения на одном стимуле при наличии отвлекающих факторов (например, поиск определенных объектов на картинке).
  • Медитация и осознанность: Практики, способствующие осознанности и улучшению контроля над вниманием.
• Улучшение исполнительных функций:
  • Планирование и организация: Разработка ежедневных планов, создание списков дел, расстановка приоритетов, использование органайзеров и электронных напоминаний.
  • Решение проблем: Обсуждение и анализ повседневных ситуаций, поиск альтернативных решений.
  • Абстрактное мышление: Упражнения на классификацию, обобщение, понимание пословиц и метафор.
• Скорость обработки информации: Специализированные компьютерные программы и приложения, которые предлагают задачи на скорость реакции и быстрое принятие решений.

Для достижения наилучших результатов когнитивная реабилитация часто проводится под руководством нейропсихолога, который разрабатывает индивидуальную программу, учитывающую особенности нарушений и интересы пациента.

Физическая активность и её роль в восстановлении

Регулярная, умеренная физическая активность оказывает выраженное нейропротективное действие и является неотъемлемой частью реабилитации после послеоперационной когнитивной дисфункции. Физические нагрузки улучшают мозговое кровообращение, способствуют образованию новых нейронов (нейрогенезу) и синапсов (нейропластичности), уменьшают системное воспаление и окислительный стресс, а также улучшают настроение. Рекомендации по физической активности:

• Начинать постепенно: После операции важно начинать с легких, посильных нагрузок, постепенно увеличивая их интенсивность и продолжительность. Даже короткие прогулки или легкие упражнения в постели могут быть полезны на начальных этапах.
• Аэробные нагрузки: Быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, легкий бег — оптимальные виды активности. Рекомендуется не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю (например, 30 минут 5 раз в неделю).
• Силовые тренировки: Упражнения с легкими весами или собственным весом тела (2-3 раза в неделю) помогают поддерживать мышечную массу и общую физическую форму, что также косвенно влияет на когнитивные функции.
• Занятия, требующие координации и равновесия: Танцы, йога, тай-чи улучшают баланс, координацию и могут стимулировать различные области мозга.
• Регулярность: Ключевым фактором успеха является систематичность занятий. Важно интегрировать физическую активность в повседневный распорядок дня.

Перед началом любой программы физической реабилитации следует проконсультироваться с лечащим врачом или физическим терапевтом, особенно если имеются сопутствующие заболевания или ограничения.

Питание и питательная поддержка

Правильное, сбалансированное питание играет критически важную роль в восстановлении функций головного мозга и снижении системного воспаления после операции. Мозг является одним из самых энергоемких органов и нуждается в постоянном поступлении определенных питательных веществ. Основные принципы питания для восстановления когнитивных функций:

• Средиземноморская диета: Этот тип питания, богатый овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, рыбой, оливковым маслом и орехами, давно известен своим благоприятным влиянием на здоровье мозга и сердца. Она обеспечивает организм антиоксидантами, омега-3 жирными кислотами и витаминами.
• Омега-3 жирные кислоты: Содержатся в жирной рыбе (лосось, скумбрия, сардины), льняном масле, грецких орехах. Они являются важными структурными компонентами клеточных мембран мозга и обладают противовоспалительными свойствами.
• Антиоксиданты: В большом количестве содержатся в ягодах, темно-зеленых овощах, цитрусовых, темном шоколаде, зеленом чае. Они защищают клетки мозга от повреждения свободными радикалами.
• Витамины группы В: Важны для нормального функционирования нервной системы. Их можно найти в цельнозерновых продуктах, яйцах, молочных продуктах, бобовых, листовых овощах.
• Ограничение обработанных продуктов: Следует избегать продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных и трансжиров, которые могут усиливать воспаление и негативно влиять на когнитивные функции.
• Достаточное потребление воды: Поддержание адекватного водного баланса важно для всех функций организма, включая мозговую активность.

В некоторых случаях может потребоваться дополнительный прием витаминов или микроэлементов, но это должно обсуждаться с врачом после оценки индивидуальных потребностей и дефицитов.

Психологическая поддержка и управление эмоциями

Послеоперационная когнитивная дисфункция часто сопровождается эмоциональными переживаниями, такими как тревога, депрессия, раздражительность, апатия или фрустрация из-за снижения когнитивных способностей. Психологическая поддержка помогает справиться с этими состояниями, улучшить адаптацию и способствовать более эффективному восстановлению. Методы психологической поддержки:

• Консультации с психологом или психотерапевтом: Специалист поможет выработать стратегии совладания с эмоциональными трудностями, научит техникам релаксации и управлению стрессом. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективна для коррекции негативных мыслей и поведенческих реакций.
• Поддержка в группах: Общение с людьми, пережившими аналогичные состояния, может снизить чувство изоляции, дать полезные советы и эмоциональную поддержку.
• Практики осознанности и медитация: Эти техники помогают сосредоточиться на настоящем моменте, снизить уровень стресса и улучшить эмоциональную регуляцию.
• Занятия, приносящие удовольствие: Возвращение к хобби и интересам, которые были доступны до операции, или поиск новых видов деятельности, способствующих эмоциональному благополучию.
• Соблюдение режима сна: Достаточный и качественный сон является важным фактором для психического здоровья и когнитивных функций.

Важно помнить, что эмоциональные трудности — это нормальная реакция на изменения в состоянии здоровья, и обращение за помощью является признаком силы, а не слабости.

Фармакологическая коррекция (если применимо)

Не существует специфического лекарственного препарата, утвержденного для непосредственного лечения послеоперационной когнитивной дисфункции. Однако в некоторых случаях могут быть рассмотрены фармакологические подходы, направленные на коррекцию сопутствующих состояний или усиление нейропротективных механизмов. Возможные направления фармакотерапии:

• Лечение сопутствующих заболеваний: Оптимизация терапии хронических состояний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, депрессия или тревожные расстройства, напрямую влияет на улучшение мозгового кровотока и снижение системного воспаления, что благоприятно сказывается на когнитивных функциях.
• Агенты, влияющие на нейротрансмиттерные системы: В отдельных случаях, особенно при длительных и выраженных нарушениях, могут быть рассмотрены препараты, воздействующие на холинергическую систему (например, ингибиторы холинэстеразы, используемые при деменции) или другие нейротрансмиттерные системы. Однако их эффективность при послеоперационной когнитивной дисфункции требует дальнейших исследований и строго индивидуального подхода.
• Нейропротективные средства: Некоторые препараты, такие как цитиколин или актовегин, могут использоваться для улучшения метаболизма нейронов и защиты от повреждений. Их применение также должно быть строго обосновано и назначено врачом.
• Витамины и микроэлементы: При выявленном дефиците витаминов группы В, витамина D, магния или других микроэлементов, играющих роль в работе мозга, может быть рекомендован их дополнительный прием.

Любое фармакологическое лечение должно назначаться и контролироваться только лечащим врачом, который оценит все риски и пользу для конкретного пациента, учитывая его общее состояние здоровья и другие принимаемые препараты. Самолечение недопустимо.

Важность сна и циркадных ритмов

Качественный сон и соблюдение здоровых циркадных ритмов имеют решающее значение для восстановления мозга после послеоперационной когнитивной дисфункции. Во время сна происходит консолидация памяти (переход информации из кратковременной в долговременную), "очистка" мозга от нейротоксичных продуктов метаболизма и восстановление нейронных связей. Нарушения сна могут значительно усугублять когнитивные проблемы. Рекомендации для оптимизации сна:

• Установление регулярного режима сна: Старайтесь ложиться спать и просыпаться примерно в одно и то же время каждый день, включая выходные, чтобы нормализовать циркадные ритмы.
• Создание комфортных условий для сна: Спальня должна быть темной, тихой и прохладной. Избегайте использования электронных устройств (телефонов, планшетов, компьютеров) за час до сна из-за синего света, который подавляет выработку мелатонина.
• Ограничение кофеина и алкоголя: Эти вещества могут нарушать структуру сна. Избегайте их употребления во второй половине дня.
• Дневные сиесты: Если необходимо, короткий дневной сон (не более 20-30 минут) может быть полезен, но избегайте длительного дневного сна, который может нарушить ночной сон.
• Физическая активность: Регулярные упражнения способствуют более глубокому сну, но избегайте интенсивных тренировок непосредственно перед сном.
• Релаксационные техники: Перед сном могут быть полезны теплые ванны, чтение, дыхательные упражнения или легкая медитация.

При стойких нарушениях сна необходима консультация врача для исключения таких состояний, как апноэ во сне или бессонница, требующих специализированного лечения.

Поддержка семьи и социальной адаптации

Активное участие семьи и близких людей является одним из наиболее мощных факторов, способствующих успешному восстановлению после послеоперационной когнитивной дисфункции. Социальная поддержка обеспечивает пациенту чувство безопасности, мотивацию и помогает адаптироваться к изменяющимся условиям. Как семья может помочь:

• Терпение и понимание: Важно осознавать, что когнитивные изменения не являются проявлением лени или упрямства, а вызваны объективными причинами. Терпеливое и поддерживающее отношение имеет ключевое значение.
• Помощь в выполнении задач: Временно помогайте пациенту с задачами, которые вызывают затруднения (например, оплата счетов, организация быта), но поощряйте его к самостоятельности в посильных делах.
• Стимуляция когнитивной активности: Вовлекайте пациента в беседы, игры, чтение, просмотр фильмов, обсуждение новостей. Совместные занятия помогают поддерживать мозговую активность.
• Создание структурированной среды: Четкий распорядок дня, использование календарей, напоминаний, списков помогает пациенту ориентироваться и снижает тревожность.
• Эмоциональная поддержка: Общайтесь, выражайте любовь и поддержку. Признание переживаний пациента и совместное обсуждение проблем помогает справляться с депрессией и тревогой.
• Наблюдение за состоянием: Регулярно отслеживайте изменения в когнитивном статусе и поведении, сообщая об этом лечащему врачу.
• Социальная вовлеченность: Поощряйте встречи с друзьями, участие в семейных мероприятиях, посещение клубов или групп по интересам, что способствует социальной адаптации и снижает риск изоляции.

Семье также может потребоваться психологическая поддержка, поскольку уход за человеком с когнитивными нарушениями может быть эмоционально истощающим.

Когда обращаться к специалистам: командный подход

Процесс восстановления после послеоперационной когнитивной дисфункции часто требует междисциплинарного подхода с участием различных специалистов. Своевременное обращение за помощью при сохраняющихся или нарастающих когнитивных нарушениях оптимизирует процесс реабилитации и улучшает прогноз. Специалисты, которые могут быть задействованы:

• Невролог: Проводит диагностику, исключает другие возможные причины когнитивных нарушений, оценивает необходимость медикаментозной терапии.
• Нейропсихолог: Проводит детальное тестирование когнитивных функций, разрабатывает индивидуальные программы когнитивной реабилитации, дает рекомендации по тренировке памяти и внимания.
• Психотерапевт/Психолог: Оказывает психологическую поддержку, помогает справиться с тревогой, депрессией, фрустрацией, обучает методам управления стрессом.
• Физический терапевт (реабилитолог): Разрабатывает программы физических упражнений для улучшения общей активности, координации и равновесия, что косвенно влияет на когнитивные функции.
• Диетолог: Дает рекомендации по оптимизации питания для поддержания здоровья мозга и общего восстановления.
• Социальный работник: Помогает в вопросах социальной адаптации, организации быта, возвращения к работе или учебе, если это необходимо.

Тесное взаимодействие всех членов команды и регулярный обмен информацией о состоянии пациента обеспечивают целостный и наиболее эффективный подход к его реабилитации.

Терпение и поэтапное восстановление

Восстановление после послеоперационной когнитивной дисфункции — это процесс, который требует времени, терпения и настойчивости. Важно понимать, что улучшение может быть постепенным, и не всегда происходит линейно. Могут наблюдаться "хорошие" и "плохие" дни, и это является частью естественного пути восстановления. Ключевые аспекты, которые следует помнить:

• Не ставить нереалистичных ожиданий: Полное возвращение к дооперационному когнитивному уровню возможно, но может занять много времени, особенно у пожилых пациентов или при выраженных начальных нарушениях.
• Позитивный настрой: Поддержание мотивации и веры в успех реабилитации играет значительную роль. Празднование даже небольших достижений может стимулировать дальнейшие усилия.
• Последовательность и регулярность: Важно регулярно выполнять рекомендованные упражнения и следовать всем предписаниям врачей. Только систематический подход дает стабильные результаты.
• Адаптация и компенсация: Если некоторые функции восстанавливаются медленно, можно научиться использовать компенсаторные стратегии (например, записи, напоминания, помощь близких) для повышения самостоятельности и улучшения качества жизни.

Путь к восстановлению после ПОКД может быть долгим, но активное участие пациента, поддержка близких и профессиональная помощь специалистов значительно увеличивают шансы на успешное улучшение когнитивных функций и возвращение к полноценной жизни.

Прогноз и долгосрочные перспективы при послеоперационной когнитивной дисфункции

Прогноз после послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) варьируется в широких пределах и зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности пациента, тяжесть исходных когнитивных нарушений, характер хирургического вмешательства и эффективность реабилитационных мероприятий. Большинство пациентов отмечают улучшение когнитивных функций в течение нескольких недель или месяцев после операции, но у определенной части людей нарушения могут сохраняться длительно, иногда становясь хроническими. Понимание долгосрочных перспектив помогает пациентам и их близким подготовиться к возможному пути восстановления и принять адекватные меры.

Факторы, влияющие на прогноз после ПОКД

Восстановление когнитивных функций после операции — это сложный процесс, на который оказывает влияние целый комплекс внутренних и внешних факторов. Оценка этих факторов позволяет специалистам более точно прогнозировать исход и разрабатывать индивидуализированные планы реабилитации. Основные факторы, определяющие прогноз послеоперационной когнитивной дисфункции, включают:

• Возраст пациента: Пожилой возраст является одним из наиболее значимых предикторов менее благоприятного прогноза. У пациентов старшего возраста когнитивный резерв и нейропластичность снижена, что замедляет процессы восстановления после повреждения или стресса.
• Предоперационный когнитивный статус: Наличие легких когнитивных нарушений, деменции или других неврологических заболеваний до операции значительно увеличивает риск развития стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции и ухудшает долгосрочный прогноз. Мозг с уже имеющимися нарушениями менее устойчив к новым стрессовым воздействиям.
• Сопутствующие хронические заболевания: Неконтролируемые сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз), сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, а также депрессия и тревожные расстройства могут замедлять восстановление когнитивных функций и усугублять их нарушения. Эти состояния создают хроническое системное воспаление и метаболические нарушения, негативно влияющие на головной мозг.
• Тяжесть и длительность послеоперационной когнитивной дисфункции: Чем более выражены и продолжительны когнитивные нарушения в раннем послеоперационном периоде, тем выше вероятность их сохранения в долгосрочной перспективе. Острая ПОКД (преходящая) обычно имеет более благоприятный прогноз по сравнению с пролонгированной или хронической формами.
• Характер и длительность хирургического вмешательства: Крупные, продолжительные и травматичные операции (особенно кардиохирургические с искусственным кровообращением, сосудистые, ортопедические) ассоциированы с более высоким риском длительной послеоперационной когнитивной дисфункции из-за более выраженного хирургического стресса и системного воспалительного ответа.
• Наличие послеоперационного делирия: Пациенты, перенесшие послеоперационный делирий, имеют существенно более высокий риск развития стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции и долгосрочного снижения когнитивных функций, вплоть до увеличения вероятности деменции в будущем.
• Эффективность реабилитационных мероприятий: Раннее начало и систематическое проведение когнитивной реабилитации, физической активности, психологической поддержки и оптимизация питания значительно улучшают прогноз и способствуют более полному восстановлению.
• Социальная поддержка и образ жизни: Поддержка семьи, активная социальная жизнь, сбалансированное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также достаточный сон являются важными факторами, способствующими восстановлению когнитивных функций.

Сроки восстановления когнитивных функций

Продолжительность восстановления после послеоперационной когнитивной дисфункции индивидуальна и может значительно варьироваться. У большинства пациентов наблюдается улучшение в течение нескольких недель или месяцев, но полный возврат к исходному уровню может занимать до года и более. Обычно выделяют следующие варианты динамики восстановления:

• Быстрое разрешение: У значительной части пациентов, особенно молодых и без сопутствующих факторов риска, симптомы послеоперационной когнитивной дисфункции полностью исчезают в течение нескольких дней или недель после операции. Это наиболее благоприятный сценарий.
• Постепенное восстановление: Умеренные когнитивные нарушения могут сохраняться на протяжении 3-6 месяцев, постепенно уменьшаясь под воздействием реабилитационных мероприятий. Большинство пациентов с пролонгированной ПОКД достигают значительного улучшения, хотя некоторые могут не вернуться к полностью исходному когнитивному уровню.
• Хроническая ПОКД: У небольшой, но клинически значимой группы пациентов (преимущественно пожилых, с предшествующими когнитивными нарушениями или после тяжелых операций) когнитивные нарушения могут сохраняться на протяжении 6 месяцев и более, приобретая стойкий характер. В таких случаях полного восстановления может не произойти, и целью реабилитации становится максимальная адаптация и компенсация дефицитов.

Важно регулярно проводить оценку когнитивного статуса в динамике, чтобы отслеживать процесс восстановления и при необходимости корректировать реабилитационную программу.

Долгосрочные последствия и риски

Хотя во многих случаях послеоперационная когнитивная дисфункция носит преходящий характер, в некоторых ситуациях она может иметь долгосрочные последствия, значительно влияющие на качество жизни пациента и увеличивающие риск развития других неврологических состояний. Среди потенциальных долгосрочных последствий выделяют:

• Увеличение риска деменции: Исследования показывают, что послеоперационная когнитивная дисфункция, особенно у пожилых пациентов и тех, кто перенес послеоперационный делирий, является независимым фактором риска развития деменции, включая болезнь Альцгеймера, в отдаленной перспективе. Это связано с тем, что операция и анестезия могут ускорять скрытые нейродегенеративные процессы.
• Снижение качества жизни: Даже легкие, но стойкие когнитивные нарушения могут существенно ухудшить качество жизни, снижая самостоятельность, способность к планированию, социальную активность и приводя к ощущению постоянной "туманности в голове".
• Затруднения с возвращением к привычной деятельности: Пациентам может быть сложно вернуться к работе, вождению автомобиля, обучению или выполнению сложных бытовых задач, что может привести к потере независимости и финансовым трудностям.
• Психологические проблемы: Стойкие когнитивные нарушения часто сопровождаются депрессией, тревогой, апатией, раздражительностью, что требует дополнительной психологической поддержки и, возможно, медикаментозной коррекции.
• Повышенный риск смертности: У пациентов, перенесших послеоперационную когнитивную дисфункцию или делирий, отмечается повышенный риск смертности в отдаленном периоде, что подчеркивает системный характер воздействия операции и анестезии на организм.

Как улучшить долгосрочный прогноз

Для улучшения долгосрочного прогноза после послеоперационной когнитивной дисфункции крайне важен проактивный, многосторонний подход, который начинается еще до операции и продолжается в течение всего периода восстановления. Это требует тесного взаимодействия пациента, его семьи и междисциплинарной команды специалистов. Ключевые стратегии для улучшения прогноза включают:

1. Предоперационная оптимизация здоровья: Максимальная стабилизация хронических заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия), коррекция питания, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь) до операции значительно повышают устойчивость мозга к стрессу.
2. Персонализированное анестезиологическое пособие: Использование регионарной анестезии, если это возможно, поддержание оптимальной глубины наркоза, строгий контроль жизненно важных функций (АД, оксигенация, температура, глюкоза) во время операции минимизируют повреждающее воздействие.
3. Ранняя диагностика и вмешательство: Внимательное послеоперационное наблюдение и своевременное выявление когнитивных изменений позволяют немедленно начать реабилитацию, что критически важно для предотвращения хронизации нарушений.
4. Систематическая когнитивная реабилитация: Регулярные занятия с нейропсихологом, упражнения для тренировки памяти, внимания и исполнительных функций способствуют нейропластичности и восстановлению утраченных связей.
5. Регулярная физическая активность: Умеренные аэробные нагрузки улучшают мозговое кровообращение, способствуют нейрогенезу и снижают системное воспаление.
6. Оптимизация питания: Сбалансированная диета, богатая антиоксидантами и омега-3 жирными кислотами (например, средиземноморская диета), поддерживает здоровье мозга.
7. Психологическая поддержка: Работа с психологом или психотерапевтом помогает справиться с эмоциональными последствиями ПОКД (тревога, депрессия) и улучшает адаптацию.
8. Адекватный сон: Соблюдение режима сна и гигиена сна критически важны для консолидации памяти и восстановления мозга.
9. Активная социальная жизнь: Сохранение социальных контактов, участие в интересных мероприятиях и хобби стимулирует мозг и улучшает эмоциональное состояние.
10. Непрерывное медицинское наблюдение: Регулярные визиты к врачу для контроля хронических заболеваний и оценки когнитивного статуса позволяют своевременно корректировать тактику ведения.

Роль семьи и поддерживающей среды

Семья и ближайшее окружение играют фундаментальную роль в долгосрочном восстановлении пациента после послеоперационной когнитивной дисфункции. Их поддержка, терпение и понимание помогают создать благоприятную среду для реабилитации и адаптации. Основные аспекты участия семьи:

• Информированность: Понимание природы послеоперационной когнитивной дисфункции, ее возможных проявлений и длительности восстановления помогает близким адекватно реагировать на изменения в поведении пациента.
• Эмоциональная поддержка: Поддержание позитивного настроя, признание усилий пациента, поощрение небольших успехов и помощь в справлении с разочарованием имеют решающее значение.
• Стимуляция активности: Вовлечение пациента в повседневные дела, совместные игры, чтение, обсуждение новостей стимулирует мозговую активность и способствует когнитивному восстановлению.
• Организация среды: Создание структурированного и предсказуемого расписания, использование напоминаний, календарей, списков помогает пациенту ориентироваться и снижает уровень стресса.
• Помощь в соблюдении рекомендаций: Поддержка в выполнении упражнений когнитивной реабилитации, организации физической активности и соблюдении диеты.
• Наблюдение и коммуникация с врачами: Регулярное отслеживание изменений в состоянии пациента и своевременное информирование медицинского персонала о любых тревожных симптомах.

Для семьи также может быть полезна психологическая поддержка, поскольку уход за человеком с когнитивными нарушениями часто сопряжен с эмоциональным и физическим напряжением.

Заключение

Прогноз при послеоперационной когнитивной дисфункции, хотя и является преимущественно благоприятным для большинства пациентов, требует комплексного и внимательного подхода. Раннее выявление, адекватная реабилитация и активное участие пациента и его семьи значительно повышают шансы на полное или максимально возможное восстановление когнитивных функций. Даже при наличии стойких нарушений существуют эффективные стратегии для улучшения качества жизни и адаптации. Современная медицина продолжает исследовать новые пути профилактики и лечения ПОКД, стремясь обеспечить каждому пациенту не только успешное хирургическое лечение, но и сохранение ясности ума после операции.

Список литературы

1. Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P., Young W.L. (Eds.). Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015.
2. Evered L., Silbert B., Knopman D.S., et al. Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Disorders Associated with Anaesthesia and Surgery-2018: A Consensus Statement from the Neurocognitive Disorders Working Group of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the American Society of Anesthesiologists // European Journal of Anaesthesiology. — 2018. — Vol. 35, № 12. — P. 1003-1007.
3. Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1152 с.
4. Smart S., O’Connor M., Hatcher H., et al. Prophylactic therapies for preventing postoperative cognitive dysfunction: a systematic review // Anaesthesia. — 2021. — Vol. 76, Suppl 4. — P. 63-72.