Обеспечение дыхания при апноэ: как анестезиолог защищает дыхательные пути

Обеспечение дыхания при апноэ является одной из фундаментальных задач анестезиолога-реаниматолога во время общей анестезии или при оказании неотложной помощи. Апноэ, или временная остановка дыхания, — это управляемое и ожидаемое состояние, которое возникает под действием препаратов для наркоза. В этот критический момент, когда пациент не может дышать самостоятельно, вся ответственность за его жизнь и здоровье ложится на специалиста, который с помощью специальных методов и оборудования берет под полный контроль функцию дыхания, обеспечивая непрерывное поступление кислорода в организм и защиту дыхательных путей.

Что такое апноэ в контексте анестезии и почему это критически важно

Апноэ в анестезиологии — это не патологическое состояние, а закономерный этап введения в общий наркоз. Препараты, которые погружают пациента в глубокий сон и устраняют болевую чувствительность, также расслабляют все мышцы тела, включая дыхательную мускулатуру (диафрагму и межреберные мышцы). В результате самостоятельные дыхательные движения прекращаются. Это состояние является абсолютно контролируемым. Основная опасность апноэ заключается в риске развития гипоксии — кислородного голодания. Без постоянного поступления кислорода жизненно важные органы, в первую очередь головной мозг, могут необратимо пострадать в течение нескольких минут. Поэтому задача анестезиолога — не допустить даже кратковременного снижения уровня кислорода в крови, полностью замещая функцию дыхания пациента.

Основные задачи анестезиолога по управлению дыхательными путями

Работа специалиста по защите дыхательных путей — это комплексный процесс, который включает в себя несколько ключевых задач. Каждая из них направлена на обеспечение максимальной безопасности пациента на всех этапах анестезии.

• Оценка дыхательных путей. Еще до начала анестезии проводится тщательный осмотр и оценка анатомических особенностей пациента, чтобы спрогнозировать возможные трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей.
• Обеспечение свободной проходимости. Главная задача — создать и поддерживать открытый путь для воздуха от внешней среды до легких, устраняя любые возможные препятствия, такие как западение языка или мягких тканей гортани.
• Проведение вентиляции и оксигенации. Анестезиолог-реаниматолог обеспечивает принудительную подачу кислорода и дыхательной смеси в легкие пациента, поддерживая адекватный газообмен в организме.
• Защита от аспирации. Во время наркоза защитные рефлексы (кашлевой, глотательный) подавлены. Важнейшей задачей является предотвращение попадания желудочного содержимого в трахею и легкие (аспирации), что может вызвать тяжелейшее воспаление — аспирационный пневмонит.

Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей

Процесс управления дыханием пациента проходит в строгой последовательности, где каждый шаг логично вытекает из предыдущего. Этот алгоритм отработан до автоматизма и позволяет действовать быстро и эффективно.

Сначала проводится преоксигенация. Перед введением в наркоз пациенту дают дышать 100% кислородом через лицевую маску в течение нескольких минут. Это необходимо, чтобы создать в легких запас кислорода, который позволит безопасно пережить период апноэ, пока анестезиолог будет устанавливать устройство для контроля дыхания. Этот «резерв» дает специалисту дополнительное время для спокойного и безопасного выполнения всех манипуляций.

Далее следует индукция — введение препаратов для наркоза. Пациент засыпает, его мышцы расслабляются, и наступает апноэ. С этого момента анестезиолог начинает масочную вентиляцию легких с помощью специального мешка (часто его называют мешок Амбу), поддерживая уровень кислорода в крови. После этого выбирается и устанавливается один из методов для долговременного поддержания проходимости дыхательных путей на время всей операции.

Методы защиты дыхательных путей: от простого к сложному

В арсенале анестезиолога-реаниматолога есть целый ряд устройств и методов для контроля над дыханием. Выбор конкретного способа зависит от множества факторов: типа и длительности операции, состояния пациента, его анатомических особенностей и наличия сопутствующих заболеваний. Ниже представлена таблица с основными методами.

Интубация трахеи является самым надежным способом обеспечения дыхания. Она позволяет полностью контролировать дыхательный объем, частоту дыхания и состав газовой смеси, а также надежно защищает легкие от попадания в них инородного содержимого. Процедура выполняется с помощью специального инструмента — ларингоскопа, который позволяет визуализировать вход в гортань. Ларингеальная маска, в свою очередь, является отличной альтернативой при менее травматичных вмешательствах, так как ее установка проще и вызывает меньше дискомфорта у пациента после пробуждения.

Ситуация «трудных дыхательных путей»: план действий анестезиолога

Одной из самых сложных и ответственных задач является работа с «трудными дыхательными путями». Это ситуация, когда из-за анатомических особенностей пациента (короткая шея, маленький рот, смещенная челюсть и др.) стандартная масочная вентиляция или интубация трахеи затруднены. Пациентов часто беспокоит вопрос: а что, если трубку не получится поставить? Важно понимать, что анестезиология — это специальность, где всегда есть запасной план.

Для таких случаев разработан четкий международный алгоритм действий. Во-первых, анестезиолог-реаниматолог всегда оценивает риски заранее и готовится к возможным трудностям. Во-вторых, в операционной всегда доступно специальное оборудование: видеоларингоскопы (с камерой на конце для лучшей визуализации), гибкие фибробронхоскопы (позволяющие ввести трубку под контролем зрения), различные проводники и стилеты. В-третьих, существует правило «позвать на помощь» — в сложной ситуации всегда привлекается более опытный коллега. В крайних случаях, когда ни один из методов не срабатывает, выполняются хирургические доступы к дыхательным путям, такие как крикотиреотомия. Благодаря такому многоуровневому подходу даже самые сложные ситуации разрешаются безопасно для пациента.

Мониторинг дыхания во время анестезии

На протяжении всей операции анестезиолог непрерывно следит за состоянием дыхательной системы пациента с помощью высокоточной аппаратуры. Это позволяет мгновенно реагировать на малейшие изменения и гарантировать безопасность.

• Пульсоксиметрия. Датчик, который надевается на палец, показывает сатурацию — насыщение крови кислородом (SpO2). Нормальный показатель — 95—100%. Это ключевой параметр, который отражает эффективность оксигенации.
• Капнография. Считается «золотым стандартом» мониторинга дыхания. Метод измеряет концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Постоянное наличие углекислого газа подтверждает, что эндотрахеальная трубка находится в трахее, а не в пищеводе, и что вентиляция легких адекватна.
• Мониторинг параметров вентиляции. Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) показывает дыхательный объем, давление в дыхательных путях и другие важные параметры, позволяя тонко настраивать режим вентиляции.

Завершение анестезии и восстановление самостоятельного дыхания

По окончании хирургического вмешательства подача анестетиков прекращается, и пациент начинает постепенно просыпаться. По мере восстановления мышечного тонуса и сознания возвращается и способность дышать самостоятельно. Анестезиолог внимательно следит за этим процессом. Когда дыхание становится регулярным и достаточно глубоким, а защитные рефлексы восстанавливаются, принимается решение об удалении трубки или ларингеальной маски. Этот процесс называется экстубацией. После экстубации пациент еще некоторое время находится под пристальным наблюдением, чтобы убедиться в полной стабильности его состояния. Небольшая боль в горле или першение после интубации — частые, но временные явления, которые обычно проходят в течение суток.

Список литературы

1. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (интубация трахеи, трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева). Клинические рекомендации. — 2019.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1128 с.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3 томах. Том 2. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2014. — 496 с.
4. Miller's Anesthesia / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. — 9th ed. — Elsevier, 2020. — 3200 p.
5. Apfelbaum J. L., Hagberg C. A., Connis R. T. et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31—81.