Анестезия при апноэ сна: как обеспечить безопасность во время операции

Анестезия при апноэ сна требует особого внимания со стороны как пациента, так и медицинской команды. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) действительно повышает риски, связанные с хирургическим вмешательством, однако современная анестезиология обладает всеми необходимыми инструментами и методиками для их минимизации. Ключ к безопасности лежит в тщательной предоперационной подготовке, правильном выборе тактики анестезиологического пособия и внимательном наблюдении после операции. Понимание этих процессов поможет вам снизить тревожность и стать активным участником на пути к успешному лечению.

Почему обструктивное апноэ сна — это фактор риска при анестезии

Чтобы понять риски, важно разобраться в механизме самого заболевания. При обструктивном апноэ сна (ОАС) во время сна происходит периодическое спадение верхних дыхательных путей, что приводит к кратковременным остановкам дыхания. В обычном состоянии мозг реагирует на нехватку кислорода и заставляет человека проснуться, чтобы восстановить дыхание. Однако во время анестезии этот защитный механизм подавлен.

Препараты для наркоза, особенно седативные и опиоидные анальгетики, расслабляют мышцы еще сильнее, чем это происходит во время обычного сна. Это усугубляет склонность дыхательных путей к спадению. В результате у пациента с СОАС во время и после операции значительно возрастает риск следующих осложнений:

• Гипоксемия: критическое снижение уровня кислорода в крови из-за затрудненного или отсутствующего дыхания.
• Затрудненная интубация: анатомические особенности, часто сопутствующие обструктивному апноэ сна (короткая шея, большое основание языка), могут усложнить введение дыхательной трубки.
• Обструкция дыхательных путей после экстубации: после удаления дыхательной трубки, когда действие анестетиков еще не полностью прекратилось, риск спадения дыхательных путей остается очень высоким.
• Сердечно-сосудистые события: эпизоды нехватки кислорода создают огромную нагрузку на сердце, что может спровоцировать аритмии, инфаркт или инсульт.

Именно поэтому анестезиолог должен заранее знать о наличии у вас СОАС или даже подозрений на него. Эта информация позволяет не отменить операцию, а правильно к ней подготовиться.

Оценка рисков перед операцией: ключевой этап подготовки при СОАС

Тщательная предоперационная оценка — фундамент вашей безопасности. Перед плановой операцией анестезиолог проведет с вами подробную беседу, чтобы оценить степень риска, связанного с обструктивным апноэ сна. Будьте готовы честно и полно ответить на все вопросы.

Врач будет обращать внимание на следующие аспекты:

• Установленный диагноз: если диагноз СОАС уже подтвержден (например, с помощью полисомнографии), обязательно предоставьте врачу результаты исследования и заключение сомнолога.
• Характерные симптомы: громкий прерывистый храп, указания близких на остановки дыхания во сне, утренняя головная боль, выраженная дневная сонливость — все это важные признаки, даже если официального диагноза нет.
• Наличие СИПАП-терапии: если вы используете аппарат для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП), сообщите об этом врачу. Важно уточнить режим использования, рабочее давление и насколько хорошо вы переносите терапию.
• Сопутствующие заболевания: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца часто сопутствуют обструктивному апноэ сна и также влияют на выбор анестезиологической тактики.

Для объективной оценки могут использоваться специальные опросники, например, шкала STOP-Bang. Это не отнимет много времени, но даст анестезиологу ценную информацию для планирования безопасного наркоза.

Как анестезиолог готовит вас к операции при обструктивном апноэ сна

На основе полученной информации анестезиолог разрабатывает индивидуальный план ведения анестезии. Этот план охватывает все этапы: от подготовки до полного пробуждения и перевода в палату.

Вот основные направления подготовки, которые обеспечивают безопасность пациента с ОАС:

1. Оптимизация состояния перед операцией.

Если вы пользуетесь СИПАП-аппаратом, крайне важно продолжать терапию каждую ночь в течение нескольких недель перед операцией, включая ночь накануне вмешательства. Это помогает уменьшить отек и воспаление в дыхательных путях, повышает их тонус и значительно снижает риск осложнений. В некоторых случаях при тяжелой степени СОАС и недостаточной подготовке плановую операцию могут отложить, чтобы дать время на стабилизацию состояния.

2. Планирование управления дыхательными путями.

Анестезиолог заранее продумывает сценарии обеспечения проходимости дыхательных путей. Он готовит специальное оборудование, такое как видеоларингоскоп или гибкий фибробронхоскоп, которое может понадобиться при трудной интубации. Это стандартная мера предосторожности.

3. Выбор медикаментов.

Подбираются препараты с минимальным влиянием на тонус дыхательных путей и коротким периодом действия. Предпочтение отдается анестетикам, которые быстро выводятся из организма, чтобы ускорить восстановление самостоятельного дыхания и мышечного тонуса после операции.

Выбор метода анестезии: что безопаснее при ОАС

Выбор конкретного вида анестезии зависит от типа и объема хирургического вмешательства, а также от тяжести синдрома обструктивного апноэ сна. Когда это возможно, предпочтение отдается методам, которые в меньшей степени угнетают дыхание.

В следующей таблице представлены основные виды анестезии и их особенности при СОАС.

Важно понимать, что даже если требуется общая анестезия, современные протоколы делают ее безопасной. Решение о выборе метода всегда принимается индивидуально, взвешивая все «за» и «против» для конкретного пациента.

Особенности проведения анестезии и мониторинга во время операции

Во время хирургического вмешательства под общей анестезией пациент с обструктивным апноэ сна находится под непрерывным и расширенным мониторингом. Анестезиолог не просто следит за стандартными показателями, но и уделяет пристальное внимание параметрам, критически важным при ОАС.

Стандартный мониторинг включает:

• Пульсоксиметрию: непрерывное измерение насыщения крови кислородом.
• Капнографию: анализ концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что является самым точным индикатором адекватности вентиляции легких.
• Электрокардиографию (ЭКГ): отслеживание сердечного ритма.
• Измерение артериального давления.

Пробуждение пациента (экстубация) также проводится по особому протоколу. Дыхательную трубку удаляют только после полного восстановления сознания, мышечного тонуса и защитных дыхательных рефлексов. Пациент должен быть в состоянии самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. Процесс пробуждения происходит в условиях полной готовности к немедленной помощи в случае возникновения осложнений.

Послеоперационный период: контроль и безопасность после пробуждения

Для пациента с синдромом обструктивного апноэ сна операция не заканчивается с последним швом. Период сразу после пробуждения является критически важным, так как остаточное действие анестетиков все еще может провоцировать обструкцию дыхательных путей.

Поэтому наблюдение продолжается в палате пробуждения или отделении интенсивной терапии. Ключевые меры безопасности в этот период:

• Положение тела: пациенту придают полусидячее положение или укладывают на бок, чтобы предотвратить западение языка.
• Кислородная поддержка: подача кислорода через маску или носовые канюли продолжается до полной стабилизации состояния.
• Непрерывный мониторинг: пульсоксиметрия и наблюдение за дыханием не прекращаются.
• Применение СИПАП-терапии: как только пациент полностью просыпается, ему подключают его собственный СИПАП-аппарат. Поэтому очень важно взять его с собой в больницу.
• Особый подход к обезболиванию: для контроля боли используются мультимодальные схемы, которые минимизируют или полностью исключают применение опиоидных анальгетиков, сильно угнетающих дыхание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, регионарные блокады и другие методы.

Пациент переводится в обычную палату только после того, как медицинский персонал убедится в стабильности его дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Рекомендации для пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

Ваша активная роль в подготовке к операции имеет огромное значение для обеспечения безопасности. Следуйте этим простым, но важным правилам:

• Будьте честны с врачом. Обязательно сообщите хирургу и анестезиологу о вашем диагнозе СОАС или даже о подозрениях на него (храп, остановки дыхания во сне). Не скрывайте информацию, опасаясь отмены операции.
• Продолжайте СИПАП-терапию. Если вы используете СИПАП-аппарат, не прекращайте его использование перед операцией. Регулярная терапия — ваш главный союзник.
• Возьмите свой СИПАП-аппарат в больницу. Он понадобится вам сразу после пробуждения и в последующие ночи. Убедитесь, что он в рабочем состоянии.
• Обсудите план обезболивания. Заранее спросите у анестезиолога, какой план обезболивания будет использоваться после операции, чтобы минимизировать риски для вашего дыхания.
• Следуйте всем рекомендациям. Точно выполняйте все предписания врача по подготовке к операции и поведению в послеоперационном периоде.

Синдром обструктивного апноэ сна — это не приговор и не противопоказание к большинству операций. Это управляемое состояние, которое требует знаний, внимания и командной работы пациента и врачей. Современные подходы к анестезиологии позволяют провести необходимое хирургическое лечение с высоким уровнем безопасности.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим синдромом обструктивного апноэ сна». — Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2021.
3. Morgan G. E., Mikhail M. S., Murray M. J. Clinical anesthesiology. — 5th ed. — McGraw-Hill Medical, 2013.
4. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea // Anesthesiology. — 2014. — Vol. 120. — P. 268–286.
5. Литвин А. Ю., Елфимова Е. М., Гайрабекова Ф. Р., Чазова И. Е. Ведение пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне в периоперационном периоде // Кардиологический вестник. — 2018. — Т. 13, № 4. — С. 5–13.