Снижение риска кровотечения при операции у пациентов на гемодиализе

Пациенты, получающие заместительную почечную терапию в виде гемодиализа, сталкиваются с уникальными медицинскими вызовами, особенно когда им предстоит оперативное вмешательство. Одной из наиболее серьезных и распространенных проблем в этой группе является повышенный риск кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Комплексный подход к подготовке и ведению таких пациентов позволяет значительно снизить эти риски, обеспечивая безопасность и улучшая исходы хирургического лечения. Важно понимать, что успешное проведение операции требует тесного сотрудничества команды врачей — хирурга, анестезиолога, нефролога и других специалистов.

Почему пациенты на гемодиализе имеют повышенный риск кровотечения

Понимание причин повышенной кровоточивости у пациентов, находящихся на гемодиализе, критически важно для разработки эффективных стратегий по снижению риска кровотечения. Эти причины комплексны и включают изменения в системе свертывания крови, функции тромбоцитов и общем состоянии организма.

Уремическая коагулопатия и дисфункция тромбоцитов

У пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно тех, кто получает заместительную почечную терапию, развивается состояние, известное как уремическая коагулопатия. Это неспособность крови к нормальному свертыванию, вызванная накоплением в организме уремических токсинов, которые в норме выводятся почками. Эти токсины оказывают прямое негативное влияние на функцию тромбоцитов — клеток, играющих ключевую роль в формировании кровяного сгустка. Тромбоциты теряют свою способность к адгезии (прилипанию к поврежденным стенкам сосудов) и агрегации (склеиванию друг с другом), что делает остановку кровотечения более трудной. Именно нарушение функции тромбоцитов является основной причиной повышенного риска кровотечений у данной категории пациентов, а не снижение их количества.

Анемия

Анемия, или снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, почти неизбежно сопровождает хроническую болезнь почек. Эритроциты не только переносят кислород, но и играют роль в поддержании целостности сосудистой стенки и нормальной функции тромбоцитов. Тяжелая анемия ухудшает тромбоцитарную функцию, поскольку замедляется ток крови в мелких сосудах, и тромбоцитам сложнее добраться до места повреждения. Это дополнительно увеличивает риск кровотечения.

Применение антикоагулянтов и антиагрегантов

Во время сеансов гемодиализа для предотвращения свертывания крови в аппарате "искусственная почка" регулярно применяется гепарин или другие антикоагулянты. Хотя действие гепарина относительно короткое, его остаточные эффекты могут сохраняться и усиливать кровоточивость, особенно если оперативное вмешательство проводится вскоре после диализа. Кроме того, многие пациенты на гемодиализе имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, требующие приема антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела) или постоянных антикоагулянтов (например, варфарина или прямых оральных антикоагулянтов) для профилактики тромбозов. Эти препараты значительно повышают риск кровотечений и требуют тщательного контроля перед операцией.

Другие факторы

К другим факторам, увеличивающим риск кровотечений у пациентов на гемодиализе, относятся:

• Недостаточное питание и связанные с ним дефициты витаминов и микроэлементов.
• Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени, которые сами по себе могут влиять на систему свертывания крови.
• Хрупкость сосудов и медленное заживление ран, что характерно для уремического состояния.

Все эти факторы требуют особого внимания при планировании и проведении любого хирургического вмешательства у пациентов на гемодиализе, чтобы минимизировать потенциальные риски.

Комплексная предоперационная подготовка к операции: ключевые шаги

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного снижения риска кровотечения у пациентов на гемодиализе. Она включает в себя всестороннюю оценку состояния пациента, оптимизацию графика диализа и своевременную коррекцию медикаментозной терапии.

Детальная оценка состояния пациента

Первоначальный этап — это всесторонняя оценка общего состояния здоровья пациента. Врачи собирают подробный анамнез, включая информацию о сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, хронических патологиях и используемых лекарственных средствах. Обязательно проводится физикальный осмотр и комплекс лабораторных исследований:

• Общий анализ крови (ОАК): для оценки уровня гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов.
• Коагулограмма: включает протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и международное нормализованное отношение (МНО), что позволяет оценить свертывающую систему крови.
• Биохимический анализ крови: для определения уровня электролитов, мочевины, креатинина и других показателей функции почек и печени.
• Группа крови и резус-фактор: необходимы для потенциального переливания компонентов крови.
• Консультации специалистов: Обязательны консультации нефролога, анестезиолога и кардиолога. Нефролог оценит адекватность диализа, анестезиолог разработает план анестезиологического пособия, а кардиолог оценит состояние сердечно-сосудистой системы, которая часто страдает у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Оптимизация гемодиализа перед операцией

Корректное управление гемодиализом перед оперативным вмешательством имеет решающее значение для минимизации уремической коагулопатии и нормализации объема жидкости.

Важно следовать следующим рекомендациям:

Таблица 1. Рекомендации по оптимизации гемодиализа перед операцией

Коррекция медикаментозной терапии

Управление лекарственными препаратами, особенно теми, что влияют на свертываемость крови, требует особого внимания.

• Антикоагулянты и антиагреганты: Прием таких препаратов, как варфарин, прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и клопидогрел, должен быть прекращен за определенное время до операции. Сроки отмены зависят от конкретного препарата, типа операции и индивидуального риска тромбоза/кровотечения. Решение об отмене и возможности "мостиковой" терапии (замены пероральных антикоагулянтов на короткодействующие инъекционные, например, низкомолекулярные гепарины) принимается совместно кардиологом, нефрологом и хирургом.
• Десмопрессин (ДДВП): Этот препарат может быть назначен перед операцией или в случае кровотечения. Десмопрессин улучшает функцию тромбоцитов и высвобождает фактор Виллебранда, что способствует нормализации свертываемости крови у пациентов с уремической коагулопатией. Он может вводиться внутривенно за 30-60 минут до начала операции.
• Эритропоэтин (рЭПО): Если пациент страдает выраженной анемией, может быть рассмотрен курс терапии рекомбинантным эритропоэтином для увеличения уровня гемоглобина. Это улучшает переносимость кровопотери и способствует нормализации функции тромбоцитов. Терапия эритропоэтином требует времени, поэтому решение о ее назначении принимается заблаговременно.
• Другие препараты: Все остальные регулярно принимаемые лекарства должны быть пересмотрены на предмет их влияния на коагуляцию и возможности продолжения приема или временной отмены.

Тщательное следование этим рекомендациям по предоперационной подготовке значительно уменьшает вероятность развития осложнений, связанных с кровотечением, и улучшает результаты хирургического лечения.

Управление риском кровотечения во время операции

Во время оперативного вмешательства анестезиологическая и хирургическая команды предпринимают ряд мер, направленных на минимизацию кровопотери и поддержание стабильного состояния пациента на гемодиализе.

Особенности анестезиологического пособия

Выбор метода анестезии и ее проведение у пациентов на гемодиализе требует особого внимания:

• Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиолог стремится поддерживать стабильное артериальное давление и сердечный выброс, избегая гипотонии (снижения давления), которая может ухудшить перфузию (кровоснабжение) органов, включая почки, и способствовать развитию осложнений.
• Тщательное управление объемом жидкости: Избегается как избыточное введение жидкости, так и ее недостаток. Баланс жидкости контролируется с помощью инфузионной терапии, а иногда и мониторинга центрального венозного давления. У пациентов на гемодиализе объем вводимых растворов часто ограничен из-за отсутствия функции почек.
• Регионарная анестезия: В некоторых случаях, если это позволяет вид операции, может быть предпочтительна регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная). Она позволяет избежать некоторых рисков общей анестезии, но требует тщательной оценки состояния свертывающей системы крови из-за риска эпидуральной гематомы.

Хирургические техники для минимизации кровопотери

Хирург играет ключевую роль в предотвращении кровотечения:

• Тщательный гемостаз: Тщательное и скрупулезное коагулирование всех кровоточащих сосудов, применение лигатур и других методов остановки кровотечения является стандартом.
• Минимально инвазивные методы: По возможности, предпочтение отдается лапароскопическим или эндоскопическим операциям, которые связаны с меньшей травматичностью, меньшей кровопотерей и более быстрым восстановлением.
• Прецизионная хирургия: Использование микрохирургических техник при работе с мелкими сосудами и тканями позволяет уменьшить повреждение и кровопотерю.

Применение специальных препаратов и компонентов крови

В операционной могут быть использованы дополнительные средства для контроля кровотечения:

• Антифибринолитические препараты: Такие как транексамовая кислота, могут быть введены для стабилизации кровяного сгустка и снижения кровопотери. Эти препараты предотвращают распад фибрина, основного компонента тромба.
• Переливание компонентов крови: При значительной кровопотере или выраженной анемии может потребоваться переливание эритроцитарной массы. В случае тяжелой дисфункции тромбоцитов, не поддающейся коррекции десмопрессином, или критической тромбоцитопении (снижении количества тромбоцитов) может быть рассмотрено переливание тромбоцитарной массы. Однако переливание тромбоцитов у пациентов с уремической дисфункцией не всегда эффективно, так как перелитые тромбоциты также могут быть подвержены влиянию уремических токсинов. Решение о переливании принимается строго индивидуально на основании клинической картины и лабораторных показателей.
• Местные гемостатические средства: На месте операции могут использоваться специальные материалы (гемостатические губки, фибриновые клеи), способствующие остановке кровотечения.

Совместные усилия анестезиологов и хирургов, а также индивидуальный подход к каждому пациенту на гемодиализе, являются залогом успешного проведения операции с минимальным риском кровотечения.

Послеоперационное ведение и контроль кровотечения

Послеоперационный период у пациентов на гемодиализе требует не менее пристального внимания, чем предоперационная подготовка и само оперативное вмешательство. Эффективное послеоперационное ведение направлено на раннее выявление и предотвращение кровотечений, а также на поддержание стабильного состояния пациента и возобновление заместительной почечной терапии.

Интенсивный мониторинг и раннее выявление кровотечения

Сразу после операции пациент находится под тщательным наблюдением.

• Постоянный мониторинг жизненных показателей: Включает артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, диурез. Эти параметры позволяют своевременно обнаружить признаки скрытого или явного кровотечения (например, снижение артериального давления, учащение пульса).
• Оценка кровопотери: Регулярно оценивается количество отделяемого по дренажам, состояние повязок, наличие гематом.
• Лабораторный контроль: Проводятся повторные анализы крови (общий анализ крови, коагулограмма) для контроля уровня гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов и показателей свертываемости.
• Симптомы, требующие немедленного внимания: Любые жалобы пациента на слабость, головокружение, потемнение в глазах, необычные боли или увеличение отеков должны быть немедленно доложены врачу.

Возобновление гемодиализа

Правильное возобновление заместительной почечной терапии является критически важным для пациентов на гемодиализе после операции.

• Время начала: Первый сеанс гемодиализа после операции обычно планируется через 12-24 часа, в зависимости от стабильности состояния пациента, объема кровопотери и риска активного кровотечения. Более раннее начало может быть необходимо при развитии острой гиперкалиемии или тяжелой гиперволемии.
• Антикоагуляция во время гемодиализа: Первые сеансы гемодиализа после операции часто проводятся без гепарина или с его минимальными дозами. Применяются методы регионарной цитратной антикоагуляции или использование гепарина в крайне низких дозах, чтобы предотвратить свертывание крови в аппарате, не увеличивая при этом риск послеоперационного кровотечения у пациента.
• Контроль ультрафильтрации: Важно поддерживать адекватный "сухой" вес, избегая как чрезмерной, так и недостаточной ультрафильтрации, чтобы не нарушать гемодинамику и не увеличивать риск кровотечения или отеков.

Управление болевым синдромом и другими аспектами

• Обезболивание: Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) следует избегать у пациентов с хронической болезнью почек из-за их нефротоксичности и влияния на функцию тромбоцитов. Применяются альтернативные методы обезболивания, включая опиоидные анальгетики и парацетамол, с учетом их метаболизма и выведения.
• Профилактика инфекций: Пациенты на гемодиализе имеют сниженный иммунитет, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Адекватная антибиотикопрофилактика и тщательный уход за раной необходимы.
• Питание: Раннее возобновление адекватного питания, если это возможно, способствует заживлению ран и общему восстановлению. Диетические ограничения должны быть адаптированы с учетом почечной недостаточности.

Тщательное и координированное ведение пациента в послеоперационном периоде позволяет минимизировать риски осложнений, связанных с кровотечением, и обеспечить наилучшие условия для восстановления.

Важные моменты для пациента и его близких

Подготовка к операции и восстановление после нее — это не только медицинские процедуры, но и эмоционально сложный период для пациента и его близких. Открытое общение с врачами и понимание своей роли в процессе лечения значительно улучшают результаты.

Открытое общение с медицинским персоналом

Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения. Ваша задача — быть информированным участником процесса.

• Спрашивайте о плане лечения: Уточните, какие шаги будут предприняты для снижения риска кровотечения, какие лекарства будут отменены или назначены.
• Сообщайте о всех принимаемых препаратах: Перечислите все без исключения лекарства, витамины, БАДы, которые вы принимаете, даже если они кажутся вам незначительными. Некоторые из них могут влиять на свертываемость крови.
• Обсудите график диализа: Убедитесь, что вы понимаете, как будет скорректирован ваш график гемодиализа до и после операции.
• Задавайте вопросы о возможных осложнениях: Зная о потенциальных рисках, вы сможете более осознанно подходить к лечению и своевременно обращать внимание на тревожные симптомы.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

После выписки из стационара важно внимательно следить за своим состоянием. Некоторые симптомы могут указывать на развитие кровотечения или другие серьезные осложнения:

• Усиление кровотечения из раны: Если повязка быстро пропитывается кровью, или вы замечаете активное выделение крови из операционной раны.
• Появление или увеличение гематом: Неожиданные синяки или увеличение уже имеющихся гематом могут быть признаком внутреннего кровотечения.
• Кровь в стуле или моче: Изменение цвета стула на черный (мелена) или появление свежей крови в стуле или моче требует немедленного внимания.
• Выраженная слабость, головокружение, бледность кожи: Эти симптомы могут указывать на значительную кровопотерю.
• Резкое снижение артериального давления, учащенный пульс: Признаки шока, требующие экстренной медицинской помощи.
• Любые другие необычные или тревожащие вас симптомы: Важно не игнорировать изменения в самочувствии.

План действий для пациента и его окружения

• Строго следуйте рекомендациям врачей: Это касается диеты, приема лекарств, ухода за раной и графика гемодиализа.
• Подготовьте список контактов: Имейте под рукой телефоны лечащего врача, нефролога, а также номер экстренной медицинской помощи.
• Обеспечьте поддержку близких: Попросите родственников или друзей помочь вам в послеоперационном периоде, особенно если вы чувствуете себя ослабленным. Они могут помочь с мониторингом состояния и своевременным обращением за помощью.
• Не паникуйте: Осознание рисков не должно приводить к панике. Современная медицина обладает всеми необходимыми инструментами для эффективного управления состоянием пациентов на гемодиализе. Доверяйте своим врачам и активно участвуйте в процессе лечения.

Помните, что ваша активная позиция, информированность и тесное взаимодействие с медицинской командой являются ключевыми факторами для успешного снижения риска кровотечения и вашего полноценного восстановления после операции.

Список литературы

1. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Смирнов А.В., Шилов Е.М., Ермакова Н.А. Нефрология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 752 с.
2. Багдатьев В.Е., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Синьков С.В. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с хронической почечной недостаточностью. — М., 2017. — 35 с.
3. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Vol. 99, Issue 3, Supplement S1–S116, 2021.
4. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1. — 5-е изд., пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2017. — 448 с.
5. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — 256 с.