Безопасные препараты для наркоза при нарушенной функции почек

Предстоит операция, а у вас или вашего близкого нарушена функция почек? Это может вызывать серьезное беспокойство и множество вопросов. Однако важно понимать, что современная анестезиология располагает обширными знаниями и арсеналом безопасных препаратов для наркоза при нарушенной функции почек, позволяющих провести хирургическое вмешательство максимально комфортно и безопасно. Основная задача анестезиолога в такой ситуации – минимизировать риски для почек и всего организма, выбирая те лекарства, которые наименее зависят от почечного метаболизма и выведения, а также тщательно контролируя все жизненно важные функции.

Данная страница поможет вам разобраться в ключевых аспектах подбора анестезии, понять, почему так важно учитывать состояние почек, и узнать, какие препараты считаются наиболее предпочтительными в этих условиях. Мы подробно рассмотрим принципы выбора медикаментов, а также расскажем о важных этапах подготовки и мониторинга, которые обеспечивают безопасность пациента.

Почему функция почек критически важна при анестезии и наркозе

Почки играют центральную роль в поддержании внутреннего равновесия организма, выполняя функцию фильтрации крови и выведения конечных продуктов обмена веществ, а также многих лекарственных средств. Когда почечная функция нарушена, способность организма эффективно удалять препараты из кровотока снижается, что может привести к их накоплению и развитию нежелательных побочных эффектов.

Нарушенная функция почек может проявляться в различных формах, от хронической болезни почек (ХБП), которая является длительным и прогрессирующим состоянием, до острого почечного повреждения (ОПП), возникающего внезапно. В обоих случаях анестезиолог должен учитывать следующее:

• Изменение фармакокинетики: У пациентов с нарушенной функцией почек меняется скорость выведения лекарств, что требует коррекции их дозировок и интервалов между введениями. Некоторые препараты могут действовать дольше или вызывать более выраженные побочные эффекты.
• Потенциальная нефротоксичность: Отдельные анестетики или вспомогательные медикаменты могут сами по себе оказывать повреждающее действие на почки, усугубляя существующую проблему или вызывая новое повреждение.
• Влияние на другие системы: Нарушение функции почек часто сопровождается сопутствующими проблемами, такими как анемия, нарушения электролитного баланса, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания. Эти состояния также необходимо учитывать при выборе анестезиологического пособия.

Как оценивается функция почек перед проведением анестезии

Перед любой операцией, особенно если у пациента есть подозрение на почечную дисфункцию, проводится тщательная оценка состояния почек. Это позволяет анестезиологу выбрать наиболее безопасные препараты и разработать индивидуальный план анестезии.

Основные показатели и методы оценки включают:

• Сбор анамнеза: Врач обязательно выяснит наличие почечных заболеваний в прошлом, текущее лечение, принимаемые препараты, наличие диализа и его график.
• Уровень креатинина в крови: Креатинин является продуктом мышечного обмена, который в норме полностью выводится почками. Повышенный уровень креатинина может указывать на снижение почечной функции.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Это один из наиболее точных показателей функции почек. СКФ рассчитывается на основе уровня креатинина, возраста, пола и расы пациента и отражает объем крови, который почки фильтруют за единицу времени. На основе СКФ определяется стадия хронической болезни почек (ХБП).
• Клиренс креатинина: Может определяться путем сбора суточной мочи и анализа крови, что позволяет более точно оценить выделительную функцию почек.
• Электролитный состав крови: Оценка уровня калия, натрия, кальция, фосфора, так как их баланс часто нарушается при почечной недостаточности, что может влиять на работу сердца и мышц.

На основании этих данных анестезиолог совместно с нефрологом разрабатывает оптимальный план анестезии, учитывая степень нарушенной почечной функции и индивидуальные особенности пациента.

Общие принципы выбора анестезии для пациентов с нарушенной почечной функцией

Выбор анестезиологического пособия для пациентов с нарушенной функцией почек требует комплексного подхода, направленного на поддержание стабильности состояния пациента и предотвращение дальнейшего повреждения почек. Существует несколько ключевых принципов, которыми руководствуется анестезиолог:

• Поддержание адекватной гидратации и гемодинамики: Крайне важно обеспечить достаточный объем жидкости в организме и стабильное артериальное давление, чтобы поддерживать адекватное кровоснабжение почек и предотвратить их ишемию. Гипотония (снижение давления) может значительно ухудшить почечную функцию.
• Использование препаратов с внепочечным метаболизмом: Предпочтение отдается анестетикам и вспомогательным препаратам, которые метаболизируются в печени или плазме крови и выводятся другими путями (например, через легкие или с желчью), а не почками. Это минимизирует риск их накопления.
• Тщательная коррекция доз: Для препаратов, которые частично или полностью выводятся почками, требуется снижение дозировки или увеличение интервалов между введениями, исходя из степени почечной недостаточности.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Некоторые лекарства, включая определенные антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут оказывать прямое повреждающее действие на почки, и их использование должно быть сведено к минимуму или полностью исключено.
• Предпочтение регионарной анестезии: Если это возможно и соответствует характеру операции, регионарная анестезия (например, спинальная или эпидуральная) может быть предпочтительнее общего наркоза, поскольку она минимизирует системное воздействие препаратов на организм.
• Индивидуальный подход: Каждый пациент уникален, и план анестезии всегда разрабатывается индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, возраста, общего состояния и типа предстоящей операции.

Безопасные внутривенные анестетики при нарушенной функции почек

Выбор внутривенных анестетиков для индукции (введения в наркоз) и поддержания общей анестезии является одним из ключевых моментов для пациентов с почечной дисфункцией. Важно отдавать предпочтение тем препаратам, метаболизм и выведение которых минимально зависят от функции почек.

Ниже представлены наиболее часто используемые и безопасные внутривенные анестетики:

• Пропофол: Это один из наиболее широко используемых внутривенных анестетиков. Пропофол метаболизируется преимущественно в печени до неактивных метаболитов, которые затем выводятся почками. Его фармакокинетика не изменяется значительно при хронической болезни почек (ХБП) или остром почечном повреждении (ОПП), что делает его безопасным выбором. Важно контролировать артериальное давление, так как пропофол может вызывать гипотензию.
• Этомидат: Метаболизируется в печени путем гидролиза и выводится преимущественно с желчью. Этомидат оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает его хорошим выбором для пациентов с нестабильной гемодинамикой или при выраженной почечной недостаточности. Однако его применение может быть ограничено из-за угнетения функции коры надпочечников.
• Кетамин: Кетамин метаболизируется в печени до активного метаболита норкетамина, который затем выводится почками. При почечной недостаточности может потребоваться снижение дозы и увеличение интервалов между введениями, так как норкетамин может накапливаться. Кетамин вызывает симпатомиметические эффекты (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений), что может быть полезно для пациентов с гипотонией, но требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При использовании любого из этих препаратов анестезиолог всегда тщательно оценивает состояние пациента и корректирует дозировку для обеспечения максимальной безопасности.

Ингаляционные анестетики: Какие выбрать при почечной дисфункции

Ингаляционные анестетики являются еще одной важной группой препаратов, используемых для поддержания общей анестезии. Их безопасность для пациентов с нарушенной функцией почек зависит от степени их метаболизма в организме и способности образовывать потенциально нефротоксичные продукты.

Наиболее предпочтительными ингаляционными анестетиками для пациентов с почечной дисфункцией являются:

• Севофлуран: Считается одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков для пациентов с почечной недостаточностью. Он обладает низким уровнем метаболизма в организме (около 3-5%), а оставшаяся часть выводится через легкие. Севофлуран образует неактивные метаболиты, которые выводятся почками, но при правильной анестезиологической технике (адекватный поток свежего газа в аппарате) риск образования потенциально нефротоксичных продуктов (Соединение А) минимален.
• Десфлуран: Практически не метаболизируется в организме (менее 0,02%) и полностью выводится через легкие. Это делает десфлуран очень безопасным выбором для пациентов с любой степенью почечной недостаточности, поскольку он не создает почечной нагрузки. Однако его использование может быть ограничено из-за более выраженного раздражающего действия на дыхательные пути и более высокой стоимости.
• Изофлуран: Обладает низким уровнем метаболизма (около 0,2%), что также делает его относительно безопасным для почек. Однако, по сравнению с севофлураном и десфлураном, изофлуран менее предпочтителен из-за его потенциального влияния на кровоснабжение почек при высоких концентрациях и более длительного пробуждения.

Важно помнить, что при использовании любого ингаляционного анестетика анестезиолог непрерывно контролирует глубину анестезии и жизненно важные функции пациента, чтобы обеспечить его безопасность.

Миорелаксанты для пациентов с заболеваниями почек

Миорелаксанты – это препараты, используемые для расслабления скелетной мускулатуры во время операции, что облегчает работу хирурга и обеспечивает адекватную вентиляцию легких. Выбор миорелаксантов для пациентов с нарушенной функцией почек особенно важен, так как многие из них выводятся почками и могут вызывать длительный паралич, если доза не скорректирована.

Наиболее безопасными миорелаксантами для пациентов с почечной дисфункцией являются те, которые метаболизируются вне почек:

• Цисатракурий: Это препарат выбора для пациентов с почечной недостаточностью. Он метаболизируется в плазме крови по реакции Хофманна (неферментативный распад) и не зависит от функции почек или печени. Продукты его распада неактивны и не накапливаются до клинически значимых уровней.
• Атракурий: Подобно цисатракурию, атракурий также метаболизируется по реакции Хофманна и ферментативным путем в плазме. Он безопасен для пациентов с почечной недостаточностью, но может вызывать высвобождение гистамина, что может привести к гипотензии.

Препараты, требующие осторожности и коррекции дозы:

• Рокуроний и Векуроний: Эти миорелаксанты частично выводятся почками (около 10-25%). При выраженной почечной недостаточности их действие может быть значительно пролонгировано, что требует снижения дозы и более тщательного мониторинга.
• Сукцинилхолин: Деполяризующий миорелаксант, который быстро гидролизуется в плазме. Однако он может вызывать значительное повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия), что крайне опасно для пациентов с почечной недостаточностью, особенно если у них уже есть повышенный уровень калия. Поэтому сукцинилхолин, как правило, не рекомендуется для этой группы пациентов.

Для контроля степени мышечной релаксации и оценки необходимости введения дополнительных доз миорелаксантов анестезиологи используют нейромышечный мониторинг.

Опиоидные анальгетики и почки: Выбор и особенности

Опиоидные анальгетики являются важной частью анестезии и послеоперационного обезболивания. Однако многие из них и их метаболиты выводятся почками, что требует особого внимания при их назначении пациентам с нарушенной почечной функцией.

Наиболее безопасные опиоиды для пациентов с почечной дисфункцией:

• Ремифентанил: Это идеальный опиоид для пациентов с почечной недостаточностью, так как он метаболизируется эстеразами плазмы крови и эритроцитов до неактивных метаболитов. Его метаболизм и выведение не зависят от функции почек или печени, что позволяет использовать его без коррекции дозы.
• Фентанил, Суфентанил, Алфентанил: Эти синтетические опиоиды метаболизируются преимущественно в печени. Хотя их метаболиты могут выводиться почками, они обычно не обладают значительной фармакологической активностью и не накапливаются до токсичных уровней при однократном применении или кратковременной инфузии. Однако при длительном применении высоких доз фентанила и его аналогов может потребоваться осторожность.

Опиоиды, требующие осторожности или исключения:

• Морфин: Морфин метаболизируется в печени до активных метаболитов, таких как морфин-6-глюкуронид, который обладает мощным обезболивающим действием и выводится почками. При почечной недостаточности морфин-6-глюкуронид накапливается, что может привести к пролонгированному угнетению дыхания и угнетению сознания.
• Меперидин (Петидин): Меперидин метаболизируется до нормеперидина, активного метаболита, который выводится почками и обладает нейротоксическими свойствами. Накопление нормеперидина может вызывать судороги и делирий, поэтому меперидин противопоказан пациентам с почечной недостаточностью.

Анестезиолог всегда выбирает опиоид с учетом степени почечной недостаточности, типа операции и индивидуальной реакции пациента, тщательно контролируя состояние дыхания и сознания.

Местная и регионарная анестезия как альтернатива общему наркозу

Местная и регионарная анестезия, такая как спинальная, эпидуральная или блокады периферических нервов, может быть ценной альтернативой или дополнением к общему наркозу для пациентов с нарушенной функцией почек. Эти методы позволяют обезболить определенную часть тела, минимизируя системное воздействие анестетиков на весь организм, что особенно важно для снижения нагрузки на почки.

Преимущества местной и регионарной анестезии для пациентов с почечной дисфункцией:

• Минимальное системное влияние: Основные препараты (местные анестетики) действуют локально, и их системное поглощение обычно невелико.
• Снижение потребности в системных препаратах: Регионарные методы могут снизить или полностью исключить необходимость в общих анестетиках, опиоидах и миорелаксантах, выводимых почками.
• Лучший послеоперационный контроль боли: Регионарные блокады обеспечивают эффективное обезболивание после операции, что позволяет уменьшить дозы системных анальгетиков.

Наиболее часто используемые местные анестетики включают:

• Лидокаин: Метаболизируется в печени, его метаболиты выводятся почками. При почечной недостаточности клиренс метаболитов может быть снижен, но сам лидокаин относительно безопасен при использовании в терапевтических дозах.
• Бупивакаин и Ропивакаин: Оба препарата метаболизируются в печени. Их метаболиты также выводятся почками. При однократном введении в стандартных дозах они считаются безопасными для пациентов с почечной недостаточностью.

При использовании местных анестетиков анестезиолог тщательно следит за дозировкой, чтобы избежать системной токсичности, которая может проявиться неврологическими или кардиальными симптомами. Внимательный подход и знание фармакологии позволяют безопасно применять эти методы даже у самых уязвимых пациентов.

Препараты, которых следует избегать или использовать с крайней осторожностью

Помимо выбора безопасных препаратов, не менее важно знать, какие лекарственные средства могут нанести вред почкам или усугубить уже существующую почечную дисфункцию. Анестезиологи и другие врачи тщательно анализируют весь список лекарств, которые получает пациент, чтобы избежать потенциально опасных взаимодействий.

Ниже перечислены основные группы препаратов, которых следует избегать или использовать с крайней осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Такие как ибупрофен, диклофенак, кеторолак. НПВП могут ухудшать почечный кровоток и снижать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), особенно у пациентов с уже скомпрометированными почками. Их применение в периоперационном периоде обычно не рекомендуется.
• Некоторые антибиотики: Определенные классы антибиотиков, например, аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и ванкомицин, известны своей нефротоксичностью. Их использование у пациентов с почечной недостаточностью требует тщательного мониторинга уровня препарата в крови и коррекции дозы.
• Метформин: У пациентов с выраженной почечной недостаточностью прием метформина (препарата для лечения сахарного диабета) может увеличить риск развития лактатацидоза – серьезного и жизнеугрожающего осложнения. Его обычно отменяют за 24-48 часов до операции.
• Йодсодержащие контрастные вещества: Используются при некоторых радиологических исследованиях. Могут вызывать контраст-индуцированное острое почечное повреждение, особенно у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и сахарным диабетом. Если такие исследования необходимы, требуется адекватная гидратация и использование низкоосмолярных контрастов.
• Ангиотензинпревращающего фермента ингибиторы (АПФ-ингибиторы) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты для контроля артериального давления могут вызывать острое почечное повреждение в условиях операционного стресса и гипотензии. Их часто рекомендуют временно отменять перед операцией.

Важно всегда сообщать врачу о всех принимаемых вами препаратах, чтобы он мог оценить их безопасность и при необходимости скорректировать лечение перед операцией.

Что важно знать пациенту с нарушенной функцией почек перед операцией

Подготовка к операции для пациента с нарушенной функцией почек имеет свои особенности и требует активного участия самого пациента. Понимание этих моментов поможет вам чувствовать себя увереннее и снизить тревогу.

• Открытый диалог с врачом: Это самый важный пункт. Обязательно сообщите своему анестезиологу, хирургу и лечащему врачу (особенно нефрологу) о наличии у вас почечной недостаточности, ее степени, о принимаемых вами лекарствах и любых сопутствующих заболеваниях. Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения.
• Соблюдение рекомендаций по подготовке: Строго следуйте всем предписаниям врача перед операцией. Это может включать изменение дозировок некоторых препаратов, временную отмену других, специальные диетические рекомендации или режим приема жидкости.
• График диализа: Если вы находитесь на программном гемодиализе, крайне важно провести очередную процедуру диализа за день или накануне операции. Это поможет нормализовать уровень электролитов и удалить избыточную жидкость и токсины, что значительно снизит риски во время анестезии и операции.
• Контроль анализов: Перед операцией вам будут назначены дополнительные анализы крови, чтобы оценить текущее состояние функции почек, уровень электролитов и другие важные показатели.
• Возможность регионарной анестезии: Обсудите с анестезиологом возможность использования местной или регионарной анестезии (например, спинальной или эпидуральной), если это применимо к вашему случаю и типу операции. Это может снизить системную нагрузку на организм.

Помните, что анестезиологи обладают большим опытом работы с пациентами, имеющими нарушенную функцию почек. Ваша задача – предоставить им полную информацию о своем здоровье и следовать их рекомендациям.

Мониторинг функции почек во время и после анестезии

Обеспечение безопасности пациента с нарушенной функцией почек не заканчивается на выборе правильных препаратов. Непрерывный и тщательный мониторинг играет решающую роль во время и после операции, позволяя своевременно выявить и скорректировать любые отклонения.

Во время анестезии анестезиолог уделяет особое внимание следующим параметрам:

• Гемодинамические показатели: Постоянно контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление. Важно поддерживать стабильное артериальное давление, чтобы обеспечить достаточный кровоток к почкам и предотвратить ишемическое повреждение.
• Диурез: Измерение объема выделяемой мочи (диуреза) является прямым показателем функции почек. Снижение диуреза может свидетельствовать о нарушении почечной перфузии или развитии острого почечного повреждения (ОПП).
• Электролитный баланс: Мониторинг уровня калия, натрия и других электролитов важен, так как их дисбаланс может влиять на работу сердца и другие системы.

В послеоперационном периоде мониторинг продолжается:

• Повторные анализы крови: Регулярно контролируются уровни креатинина и мочевины в крови, чтобы оценить динамику почечной функции.
• Объем жидкости: Врачи продолжают следить за балансом жидкости, чтобы избежать как обезвоживания, так и избыточной задержки жидкости.
• Наблюдение за симптомами: Пациент находится под наблюдением на предмет появления любых симптомов, которые могут указывать на ухудшение функции почек или другие осложнения.

Такой комплексный подход к мониторингу позволяет анестезиологам и реаниматологам оперативно реагировать на изменения, поддерживать стабильность состояния пациента и обеспечивать максимальную защиту почек на всех этапах лечения.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Михельсон В.А. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1999.
2. Федеральные клинические рекомендации. Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение при операциях у пациентов с заболеваниями почек. — М.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018.
3. Морган Дж. мл., Михаил М.Л. Клиническая анестезиология. Книга 1. — М.: Бином, 2012.
4. Миллер Р.Д. Анестезиология Миллера. 9-е изд. — Эльзевир, 2020.
5. Стелтинг Р.К., Дирдорф С.Ф., МакКаммон Р.Л. Анестезия и сопутствующие заболевания. 7-е изд. — Эльзевир, 2018.
6. Ламб А.Б. Прикладная физиология дыхания Нанна. 8-е изд. — Эльзевир, 2017.