Защита сосудистого доступа (фистулы) во время операции и анестезии

Пациенты, чья жизнь зависит от регулярного гемодиализа, хорошо знакомы с понятием сосудистого доступа. Чаще всего таким доступом служит артериовенозная фистула, или АВФ, – искусственно созданное соединение между артерией и веной, которое обеспечивает адекватный кровоток для процедуры. Необходимость хирургического вмешательства, не связанного напрямую с почками, всегда вызывает закономерную тревогу: как операция и анестезия повлияют на столь важный для жизни сосудистый доступ? Этот вопрос абсолютно обоснован, ведь повреждение или тромбоз фистулы может иметь серьезные последствия, включая потерю доступа и необходимость его экстренного восстановления. Цель этой статьи — предоставить вам исчерпывающую информацию и четкий план действий по защите вашей фистулы на всех этапах периоперационного периода, чтобы минимизировать риски и сохранить жизненно важный сосудистый доступ.

Почему защита артериовенозной фистулы так важна при хирургическом вмешательстве

Сосудистый доступ, особенно артериовенозная фистула, является спасательным кругом для пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Его сохранность и функционирование напрямую определяют возможность проведения жизненно необходимой процедуры. Потеря артериовенозной фистулы или ее дисфункция означает невозможность своевременного диализа, что может привести к опасному накоплению токсинов в организме и угрожать жизни.

Артериовенозная фистула формируется хирургическим путем, соединяя артерию и вену, обычно на предплечье. Это соединение со временем созревает, стенки вены утолщаются и становятся пригодными для многократных пункций и высокого потока крови, необходимого для эффективного гемодиализа. Успешное функционирование такой фистулы требует времени и усилий для создания, а ее потеря может обернуться длительным ожиданием создания нового доступа, использованием временных катетеров (которые несут более высокие риски инфекций и осложнений) и значительным ухудшением качества жизни. Именно поэтому защита сосудистого доступа во время любых хирургических вмешательств, будь то плановая операция или экстренная, является приоритетной задачей для пациента и всей медицинской команды.

Основные риски для сосудистого доступа во время операции и анестезии

Во время операции и проведения анестезии артериовенозная фистула подвергается ряду специфических рисков, которые могут нарушить ее функционирование или привести к полной потере. Понимание этих рисков является первым шагом к их эффективному предотвращению.

Ключевые факторы риска для сосудистого доступа включают:

• Гипотония или снижение артериального давления. Это одно из самых опасных осложнений для фистулы. Во время анестезии часто наблюдается снижение системного артериального давления, что может привести к уменьшению кровотока через фистулу. Замедление кровотока способствует формированию тромбов (сгустков крови), которые могут полностью закупорить сосудистый доступ. Даже кратковременные эпизоды выраженной гипотонии могут стать причиной тромбоза.
• Компрессия и механическое повреждение. В операционной существует риск случайного сдавления или травмирования конечности с фистулой. Это может произойти из-за неправильного положения пациента на операционном столе, наложения хирургического жгута (для контроля кровотечения в операционном поле), использования манжеты для измерения артериального давления на этой руке, а также вследствие давления от медицинского оборудования или персонала. Прямое давление может привести к повреждению стенок сосуда, образованию гематом или, что еще хуже, к тромбозу.
• Нарушение свертываемости крови. У пациентов с почечной недостаточностью часто наблюдаются нарушения в системе свертывания крови. В периоперационном периоде могут применяться антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) или, наоборот, кровопотеря и применение препаратов, повышающих свертываемость, что также может повлиять на баланс и увеличить риск тромбоза или кровотечения из фистулы.
• Неправильный выбор места для внутривенных инъекций и катетеров. Медицинский персонал, не знающий о наличии фистулы, может попытаться установить внутривенный катетер или взять кровь из вены на руке с сосудистым доступом. Это может повредить фистулу, вызвать инфекцию или тромбоз, а также привести к образованию аневризм.
• Инфекционные осложнения. Любое повреждение кожи или нарушение целостности сосудов в области фистулы во время операции повышает риск местной или системной инфекции, которая может привести к серьезным осложнениям и даже потере доступа.

Все эти факторы подчеркивают необходимость скоординированных действий и бдительности со стороны как пациента, так и медицинской команды.

Подготовка к операции: что нужно знать и сделать пациенту и врачам

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешной защиты сосудистого доступа. Это не только задача врачей, но и важнейшая ответственность самого пациента. Активное участие пациента в этом процессе значительно снижает риски.

Роль пациента: информирование и самозащита

Пациент должен быть главным защитником своей фистулы. Ваши действия до операции жизненно важны:

• Обязательно информируйте всех врачей и медицинский персонал (хирурга, анестезиолога, медсестер) о наличии у вас артериовенозной фистулы и ее расположении. Делайте это многократно на разных этапах: при госпитализации, на предоперационной консультации, перед транспортировкой в операционную.
• Укажите на руку с фистулой. Многие пациенты носят специальные медицинские браслеты или карточки, указывающие на наличие фистулы и запрет на проведение медицинских манипуляций на этой конечности. Если такого браслета нет, его можно изготовить самостоятельно или попросить медсестру повесить специальную бирку на руку.
• Напомните о запрете измерения артериального давления, забора крови и установки катетеров на руке с фистулой.
• Задавайте вопросы. Не стесняйтесь уточнять у анестезиолога, как будет контролироваться ваше артериальное давление, и какие меры будут предприняты для защиты сосудистого доступа.

Роль анестезиолога и хирурга: предоперационная оценка и планирование

Медицинский персонал должен быть полностью осведомлен о наличии артериовенозной фистулы и ее особенностях:

• Предоперационная оценка. Анестезиолог должен оценить состояние фистулы (наличие шума, пульсации, отсутствие признаков воспаления) и обговорить с пациентом план защиты.
• Планирование мониторинга. Необходимо заранее определить, на какой руке будет измеряться артериальное давление (только на противоположной от фистулы конечности) и где будут установлены венозные катетеры.
• Выбор анестезии. Хотя выбор вида анестезии (общая или регионарная) зависит от типа операции и состояния пациента, анестезиолог должен учитывать влияние анестетиков на артериальное давление и принимать меры по его стабилизации.
• Обсуждение с командой. Важно, чтобы вся операционная бригада (хирурги, медсестры, анестезиологи) была проинформирована о наличии фистулы и знала о необходимости ее защиты.

Меры защиты артериовенозной фистулы во время анестезии и хирургического вмешательства

Во время самой операции и введения анестезии принимаются конкретные меры для защиты сосудистого доступа. Эти действия направлены на минимизацию рисков, которые были описаны ранее.

Меры защиты, предпринимаемые медицинской командой, включают:

• Мониторинг артериального давления на противоположной руке. Это обязательное правило. Манжета для измерения артериального давления НИКОГДА не должна накладываться на конечность, где расположена артериовенозная фистула. Анестезиолог должен обеспечить непрерывный или частый контроль АД на здоровой руке.
• Поддержание стабильного артериального давления. Анестезиолог активно управляет гемодинамикой пациента, чтобы предотвратить значительное снижение артериального давления. При необходимости используются препараты, поддерживающие давление, для обеспечения адекватного кровотока через фистулу.
• Правильное положение конечности. Рука с фистулой должна быть расположена таким образом, чтобы исключить любое сдавление или давление на нее. Она должна быть свободно вытянута, не находиться под телом пациента или под тяжестью медицинского оборудования. Иногда конечность фиксируют в приподнятом положении.
• Запрет на использование жгута. На конечность с фистулой категорически запрещено накладывать хирургический жгут, который используется для обескровливания операционного поля.
• Осторожность с внутривенными инъекциями и катетерами. Все внутривенные введения и катетеризация вен должны проводиться на противоположной руке или других доступных венах, но не на руке с сосудистым доступом.
• Поддержание адекватной гидратации. Анестезиолог контролирует водный баланс пациента, предотвращая обезвоживание, которое может увеличить вязкость крови и риск тромбоза фистулы.
• Контроль температуры тела. Переохлаждение может вызвать сужение сосудов и снижение кровотока, что также неблагоприятно для фистулы. Поддержание нормальной температуры тела помогает избежать этого.
• Внимательное отношение к антикоагулянтам. Если пациент принимает антикоагулянты, анестезиолог и хирург должны тщательно оценить риски и преимущества их отмены или коррекции до операции, чтобы избежать как тромбоза, так и избыточного кровотечения.

Чтобы обобщить основные моменты, представляем таблицу мер защиты сосудистого доступа:

Послеоперационный период: контроль и дальнейший уход за сосудистым доступом

Защита артериовенозной фистулы не заканчивается с завершением операции и выходом из наркоза. Послеоперационный период требует не меньшей бдительности и внимания как со стороны медицинского персонала, так и со стороны пациента. Это время, когда необходимо убедиться в сохранности функции фистулы и предотвратить поздние осложнения.

Ранний послеоперационный мониторинг

Сразу после операции важно:

• Оценка функции фистулы. Медсестра и врач должны регулярно проверять проходимость фистулы, пальпируя ее на наличие пульсации (так называемого "жужжания" или "дрожания") и аускультируя на наличие шума. Отсутствие этих признаков может указывать на тромбоз.
• Контроль артериального давления. Продолжается тщательный мониторинг АД на противоположной руке, предотвращая гипотонию, которая по-прежнему является серьезным риском для сосудистого доступа.
• Визуальный осмотр. Необходимо осматривать конечность с фистулой на предмет отека, покраснения, гематом, признаков воспаления или повреждений.
• Предотвращение сдавления. Даже в палате пациент должен следить за тем, чтобы рука с фистулой не сдавливалась одеждой, постельным бельем, не находилась под телом или под головой во время сна.

Признаки возможных осложнений и когда обращаться к врачу

Пациенту необходимо знать, на какие симптомы следует обратить внимание, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью:

• Отсутствие "жужжания" (дрожания) или шума над фистулой. Это самый важный признак возможного тромбоза. Если вы перестали чувствовать пульсацию или слышать шум, немедленно сообщите об этом врачу.
• Боль, отек, покраснение, повышение местной температуры. Эти симптомы могут указывать на воспаление или инфекцию.
• Онемение или похолодание руки с фистулой. Может быть признаком ишемии или ухудшения кровоснабжения.
• Видимые изменения кожи в области фистулы (например, потемнение, пузыри).

При появлении любого из этих признаков немедленно обратитесь к медицинскому персоналу или вашему лечащему врачу. Раннее выявление проблемы значительно повышает шансы на успешное сохранение сосудистого доступа.

Частые заблуждения и важные уточнения о сосудистом доступе

Вокруг сосудистого доступа существует ряд вопросов и заблуждений, которые важно прояснить, чтобы обеспечить его долгосрочную сохранность, особенно в периоперационном периоде.

• Можно ли измерять артериальное давление на руке с фистулой? Категорически нет. Это одно из самых строгих правил. Манжета для измерения артериального давления создает чрезмерное давление на сосуды, что может повредить стенки фистулы, нарушить кровоток и привести к тромбозу. Все измерения должны производиться на противоположной конечности.
• Можно ли носить часы, браслеты или обтягивающую одежду на руке с фистулой? Не рекомендуется. Любой предмет, который сжимает или оказывает постоянное давление на конечность с фистулой, может нарушать кровоток и увеличивать риск осложнений. Лучше избегать ношения украшений и тесной одежды на этой руке.
• Связаны ли обезболивающие препараты с риском для фистулы? Сами по себе обезболивающие препараты (анальгетики) обычно не влияют напрямую на фистулу. Однако некоторые сильные обезболивающие (например, опиоиды) могут вызывать снижение артериального давления, что, как уже было сказано, представляет риск для фистулы. Анестезиолог или лечащий врач должны учитывать этот аспект при назначении послеоперационной анальгезии.
• Какой вид анестезии безопаснее для фистулы? Нет единого "самого безопасного" вида анестезии. Важнее не тип анестезии (общая, регионарная), а тщательное соблюдение протоколов защиты фистулы. Ключевым является поддержание стабильного артериального давления и избегание компрессии конечности. Опытный анестезиолог, осведомленный о наличии фистулы, предпримет все необходимые меры безопасности независимо от выбранного метода анестезии.
• Нужно ли соблюдать особую диету для защиты фистулы после операции? Особой "диеты для фистулы" не существует. Однако соблюдение общих рекомендаций по диете для пациентов с хронической почечной недостаточностью (контроль жидкости, натрия, калия, фосфора) помогает поддерживать общее состояние здоровья и водно-электролитный баланс, что опосредованно благоприятно влияет на функцию фистулы.

Помните, что ваша информированность и активное участие в процессе лечения – залог сохранения вашего сосудистого доступа. Не стесняйтесь задавать вопросы и напоминать врачам о вашей фистуле.

Список литературы

1. Шифман Е.М., Тимербаев В.Х. Анестезия и интенсивная терапия у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Учебное пособие. — М.: МИА, 2011. — 184 с.
2. Ермоленко А.В. (ред.) Гемодиализ: Руководство для врачей. — М.: Триада-Х, 2010. — 656 с.
3. Национальные клинические рекомендации по хронической болезни почек: диагностика, лечение, профилактика. — М.: РНМОТ, 2012.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Т. 3, № 1. — С. 1-150.
5. Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C., Ortega, R. Clinical Anesthesia. — 7-е изд. — Lippincott Williams & Wilkins, 2013. — Глава 71: Anesthesia for Patients with Renal Disease.