Особенности мониторинга жизненных функций во время наркоза при диализе

Пациенты, которые регулярно проходят процедуры диализа из-за хронической почечной недостаточности, представляют собой одну из наиболее уязвимых групп в анестезиологии и реаниматологии. При проведении любой операции, требующей анестезиологического пособия, особенности мониторинга жизненных функций во время наркоза при диализе приобретают критически важное значение. Тщательный контроль всех систем организма помогает предотвратить развитие серьезных осложнений, которые могут быть обусловлены как основным заболеванием, так и влиянием анестезирующих препаратов. Понимание этих особенностей позволяет анестезиологу-реаниматологу обеспечить безопасность и минимизировать риски для пациента.

Почему пациентам на диализе требуется особый подход к мониторингу во время анестезии

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на диализе, имеют множество сопутствующих патологий и специфических метаболических нарушений, которые значительно усложняют процесс проведения анестезии и требуют непрерывного и углубленного мониторинга жизненных функций. Их организм уже адаптирован к измененному водно-электролитному балансу и накоплению токсинов, что делает его крайне чувствительным к любым внешним воздействиям, включая анестезирующие препараты и хирургическое вмешательство. Многочисленные хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, анемия, нарушения углеводного обмена (диабет), а также склонность к кровотечениям и инфекциям, значительно повышают анестезиологический риск. У этих пациентов часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность и изменения сосудистой стенки, что делает сердечно-сосудистую систему особенно уязвимой. Накопление продуктов метаболизма в крови, несмотря на регулярный диализ, может влиять на эффективность и продолжительность действия анестетиков и миорелаксантов, поскольку их выведение и метаболизм часто зависят от почечной функции. Кроме того, наличие артериовенозной фистулы или постоянного катетера для диализа требует особого внимания при внутривенных манипуляциях и контроле артериального давления. Все эти факторы обусловливают необходимость комплексного, постоянного и индивидуализированного мониторинга жизненных функций для обеспечения безопасности пациента на всех этапах анестезиологического пособия.

Основные параметры мониторинга жизненных функций и их значение

Во время анестезии у пациентов на диализе необходимо постоянно отслеживать ряд ключевых физиологических параметров, чтобы своевременно выявить отклонения и принять меры для их коррекции. Эти параметры дают анестезиологу-реаниматологу полную картину состояния организма и позволяют оценить глубину наркоза, адекватность вентиляции и стабильность гемодинамики. Перечень основных показателей мониторинга жизненных функций и их значение для пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе представлен ниже:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывное отслеживание сердечной деятельности позволяет выявлять аритмии, ишемию миокарда и изменения, характерные для электролитных нарушений (например, высокие зубцы Т при гиперкалиемии). ЭКГ-мониторинг является основой для оценки стабильности сердечного ритма, который может быть крайне нестабилен у пациентов на диализе.
• Артериальное давление (АД): Постоянный контроль артериального давления, как инвазивным, так и неинвазивным методом, жизненно важен для поддержания адекватной перфузии органов. Пациенты с хронической почечной недостаточностью часто склонны к выраженным колебаниям АД — как гипотензии из-за снижения объема циркулирующей крови, так и гипертензии из-за перегрузки жидкостью и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Пульсоксиметрия (SpO2): Измерение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра позволяет оценить адекватность оксигенации. Пациенты на диализе часто страдают анемией и могут иметь сниженную кислородную емкость крови, что делает их более уязвимыми к гипоксии.
• Капнография (EtCO2): Мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) позволяет оценить эффективность вентиляции легких и адекватность газообмена. Это особенно важно при искусственной вентиляции легких, чтобы предотвратить как гиперкапнию (избыток углекислого газа), так и гипокапнию (недостаток углекислого газа), которые могут влиять на кислотно-основное состояние.
• Температура тела: Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) крайне важно, так как гипотермия может вызвать аритмии, усилить кровотечение и замедлить выведение анестетиков. У пациентов на диализе терморегуляция может быть нарушена.
• Диурез: Хотя у большинства пациентов на диализе собственная функция почек снижена или отсутствует, контроль остаточного диуреза важен для оценки общего водного баланса и функционирования сердечно-сосудистой системы.

Специфика мониторинга сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Сердечно-сосудистая система у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на диализе, является одной из наиболее уязвимых и требует особого внимания со стороны анестезиолога-реаниматолога. Длительное течение ХПН приводит к развитию гипертрофии левого желудочка, атеросклерозу, кальцификации сосудов, артериальной гипертензии, аритмиям и анемии, что значительно повышает риски сердечно-сосудистых осложнений во время общей анестезии. Основные аспекты специфического мониторинга сердечно-сосудистой системы включают:

Контроль артериального давления (АД): Измерение артериального давления является базовым, но критически важным элементом. У пациентов на диализе часто наблюдается как выраженная артериальная гипертензия, так и склонность к гипотензии во время анестезии из-за снижения тонуса сосудов под воздействием препаратов, изменений объема циркулирующей крови и особенностей диализа. Предпочтительно использовать инвазивный мониторинг артериального давления (установка внутриартериального катетера) для получения точных и непрерывных показаний, что позволяет анестезиологу оперативно реагировать на малейшие колебания. Неинвазивные методы также используются, но могут быть менее точными при нестабильной гемодинамике. Важно избегать установки манжеты для измерения АД на конечность с функционирующей артериовенозной фистулой или графтом, чтобы не повредить сосудистый доступ для диализа.

Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывная электрокардиография (ЭКГ) с мониторингом не менее 3-5 отведений обязательна. Она позволяет выявить аритмии (брадикардию, тахикардию, экстрасистолию, фибрилляцию предсердий), признаки ишемии миокарда, а также изменения, связанные с электролитными нарушениями. Наиболее опасно развитие гиперкалиемии, которая может привести к характерным изменениям на ЭКГ (высокие, заостренные зубцы T, уширение комплекса QRS, удлинение интервала PR) и в конечном итоге к остановке сердца. Раннее выявление таких изменений позволяет немедленно начать коррекцию.

Центральное венозное давление (ЦВД): Измерение центрального венозного давления может быть полезным для оценки состояния объема циркулирующей крови и функции правого желудочка. Однако следует помнить, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью ЦВД не всегда точно отражает волемический статус и может быть повышено из-за перегрузки жидкостью или сердечной недостаточности. Решение об установке центрального венозного катетера принимается индивидуально, исходя из объема и инвазивности операции, а также исходного состояния пациента.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и легких: Во время анестезии, особенно при сложной патологии или нестабильности, может использоваться прикроватное ультразвуковое исследование для оценки сократимости миокарда, объема жидкости в полостях сердца и наличия жидкости в легких (признаки отека легких). Это ценный инструмент для принятия решений о волемической нагрузке или применении кардиотонических средств.

Все эти методы мониторинга сердечно-сосудистой системы в комплексе позволяют анестезиологу-реаниматологу поддерживать оптимальную гемодинамику и минимизировать риски развития жизнеугрожающих состояний.

Контроль дыхательной функции и газообмена при проведении общей анестезии

Адекватная дыхательная функция и газообмен являются основой успешного анестезиологического пособия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе, которые часто имеют сопутствующие проблемы с легкими и повышенный риск респираторных осложнений. Мониторинг дыхательной системы включает оценку оксигенации и вентиляции, позволяя анестезиологу-реаниматологу поддерживать оптимальный газовый состав крови. Ключевые методы контроля дыхательной функции и газообмена включают:

• Пульсоксиметрия (сатурация SpO2): Этот неинвазивный метод постоянно измеряет насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови. Поскольку пациенты на диализе часто страдают анемией, их способность переносить кислород снижена, и даже умеренное падение насыщения кислородом (сатурации) может быстро привести к тканевой гипоксии. Непрерывный мониторинг пульсоксиметрии жизненно важен для своевременного выявления гипоксемии и корректировки параметров вентиляции или подачи кислорода.
• Капнография (EtCO2): Капнография измеряет концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2), что является прямым показателем адекватности вентиляции. Нормальные значения EtCO2 указывают на эффективное удаление углекислого газа из легких. Отклонения от нормы, такие как повышение EtCO2 (гиперкапния) или его снижение (гипокапния), могут свидетельствовать о проблемах с дыхательными путями, гиповентиляцией или гипервентиляцией. У пациентов с почечной недостаточностью особенно важно избегать гиперкапнии, которая может усугубить метаболический ацидоз, характерный для этого состояния. Капнография также позволяет контролировать правильность установки эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски.
• Мониторинг давления в дыхательных путях и объемов вентиляции: При использовании аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) анестезиолог контролирует пиковое давление в дыхательных путях, давление плато, объем выдыхаемого воздуха и частоту дыхания. Это помогает оценить механические свойства легких, сопротивление дыхательных путей и комплайенс (растяжимость) легких. Изменения этих параметров могут указывать на бронхоспазм, обструкцию дыхательных путей, отек легких или неадекватную настройку респиратора.

Особое внимание следует уделять риску развития отека легких, который может возникнуть у диализных пациентов из-за перегрузки жидкостью. Тщательный контроль водного баланса и параметров вентиляции помогает предотвратить это осложнение и обеспечить достаточную оксигенацию тканей.

Мониторинг электролитного и водно-солевого баланса: ключевые аспекты

Нарушения электролитного и водно-солевого баланса являются одной из центральных проблем у пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе, и их контроль критически важен во время анестезии. Почки играют ключевую роль в регуляции этих параметров, и их дисфункция приводит к накоплению электролитов и жидкости, что может вызвать серьезные осложнения. Анестезиолог-реаниматолог должен уделять повышенное внимание следующим аспектам:

• Калий (K+): Гиперкалиемия (повышенный уровень калия) – одно из самых опасных осложнений при хронической почечной недостаточности. Она может вызвать жизнеугрожающие аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии. Анестезия и хирургическое вмешательство сами по себе могут способствовать высвобождению калия из клеток. Мониторинг уровня калия в крови должен проводиться до операции, а при длительных вмешательствах или наличии рисков — интраоперационно. ЭКГ-мониторинг является косвенным, но очень важным инструментом для раннего выявления признаков гиперкалиемии. При выявлении гиперкалиемии требуется немедленная коррекция.
• Натрий (Na+): Нарушения уровня натрия (гипонатриемия или гипернатриемия) могут влиять на объем внеклеточной жидкости и вызывать неврологические симптомы. У пациентов на диализе часто встречается гипонатриемия разведения из-за хронической перегрузки жидкостью.
• Кальций (Ca2+) и фосфаты (P): Хроническая почечная недостаточность приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, что может проявляться гипокальциемией или гиперкальциемией, а также вторичным гиперпаратиреозом. Изменения уровня кальция влияют на сократимость миокарда и нервно-мышечную передачу.
• Кислотно-основное состояние (КОС): Пациенты с хронической почечной недостаточностью часто страдают от метаболического ацидоза, поскольку почки не могут адекватно выводить кислоты. Анестезия и хирургический стресс могут усугубить ацидоз. Мониторинг pH крови, парциального давления углекислого газа (PaCO2), бикарбонатов (HCO3-) и дефицита оснований (BE) позволяет оценить степень метаболического ацидоза и при необходимости корректировать его с помощью бикарбоната или изменения параметров вентиляции.
• Водный баланс: Тщательный контроль объема вводимой и выводимой жидкости является фундаментальным. Перегрузка жидкостью может привести к отеку легких и сердечной недостаточности, в то время как гиповолемия может вызвать гипотензию и гипоперфузию органов. Анестезиолог-реаниматолог должен строго контролировать введение инфузионных растворов, учитывая ограниченные возможности почек по их выведению. Часто используются такие показатели, как центральное венозное давление (ЦВД), динамика АД, а также инвазивные методы мониторинга сердечного выброса для более точного управления водным балансом.

Постоянный лабораторный контроль этих параметров (не менее одного раза в несколько часов при длительной анестезии) и их коррекция имеют решающее значение для поддержания гомеостаза и предотвращения жизнеугрожающих состояний.

Глубина анестезии и нервно-мышечной проводимости

Оценка глубины анестезии и контроль нервно-мышечной проводимости являются важными компонентами мониторинга во время общей анестезии, особенно у пациентов на диализе. Эти параметры позволяют анестезиологу-реаниматологу обеспечить адекватный уровень бессознательного состояния и мышечной релаксации, избегая при этом передозировки препаратов, метаболизм которых нарушен.

Мониторинг глубины анестезии: Для оценки глубины анестезии применяются различные методы, наиболее распространенным из которых является биспектральный индекс (BIS-мониторинг). Этот метод анализирует электроэнцефалограмму (ЭЭГ) пациента и преобразует ее в числовое значение (обычно от 0 до 100), которое коррелирует с уровнем сознания. Значение BIS в диапазоне 40-60 обычно указывает на адекватную глубину наркоза, при которой пациент не осознает происходящее и не испытывает боли. У пациентов с почечной недостаточностью метаболизм и выведение большинства анестезирующих препаратов (таких как пропофол, севофлуран, десфлуран) могут быть изменены, что потенциально может привести к их кумуляции и пролонгированному действию. Поэтому точный контроль глубины анестезии с помощью BIS-мониторинга помогает избежать чрезмерного угнетения центральной нервной системы, ускорить пробуждение и минимизировать риск послеоперационной когнитивной дисфункции.

Мониторинг нервно-мышечной проводимости: При необходимости миорелаксации (например, для обеспечения хирургического доступа или при искусственной вентиляции легких) анестезиолог-реаниматолог использует монитор нервно-мышечной проводимости, который оценивает реакцию мышцы на электрическую стимуляцию нерва. Обычно используется стимуляция локтевого нерва с регистрацией ответа в мышце, отводящей мизинец. Метод "последовательности четырех импульсов" (TOF) является стандартным для оценки степени блокады. Пациенты на диализе имеют измененный электролитный баланс и метаболизм, что может влиять на действие миорелаксантов. Некоторые из них (например, рокуроний, векуроний) метаболизируются и выводятся печенью и почками, и их действие может быть пролонгировано при почечной недостаточности. Поэтому тщательный мониторинг нервно-мышечной проводимости позволяет точно титровать дозу миорелаксантов, избегать их передозировки и обеспечивать адекватное восстановление мышечной силы в конце операции, что предотвращает остаточную кураризацию и связанные с ней дыхательные осложнения в послеоперационном периоде.

Эти методы обеспечивают не только безопасность пациента во время общей анестезии, но и способствуют более быстрому и комфортному восстановлению после операции, что особенно важно для ослабленных пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Подготовка пациента к анестезии и диализ перед операцией

Адекватная подготовка пациента с хронической почечной недостаточностью, находящегося на диализе, к анестезии является краеугольным камнем успешного и безопасного хирургического вмешательства. От тщательности этой подготовки во многом зависят риски развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Основные этапы подготовки пациента к анестезии включают:

• Оценка общего состояния: Врач-анестезиолог-реаниматолог проводит всестороннюю оценку состояния пациента, включая сбор анамнеза, физикальный осмотр и анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований. Особое внимание уделяется сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), сахарному диабету, анемии и состоянию электролитного баланса.
• Оптимизация диализа перед операцией: Одним из важнейших этапов подготовки является проведение диализа максимально близко к времени операции, обычно за 12-24 часа до вмешательства. Цель такого диализа — максимально скорректировать объем циркулирующей крови, нормализовать электролитный баланс (особенно уровень калия и кальция), а также уменьшить уровень уремических токсинов в крови. Это позволяет минимизировать риски перегрузки жидкостью, гиперкалиемии и метаболического ацидоза во время анестезии. Важно отметить, что необходимо избегать агрессивного диализа непосредственно перед операцией, чтобы не вызвать гиповолемию и выраженную гипотензию.
• Коррекция анемии: У большинства пациентов на диализе имеется анемия, которая может усугубить тканевую гипоксию во время операции. При выраженной анемии (уровень гемоглобина ниже 70-80 г/л) может потребоваться предоперационная трансфузия эритроцитарной массы.
• Коррекция электролитных нарушений: В дополнение к диализу, при необходимости, проводится медикаментозная коррекция нарушений электролитного баланса. Особое внимание уделяется контролю уровня калия, поскольку гиперкалиемия представляет непосредственную угрозу для жизни.
• Контроль артериального давления: Артериальная гипертензия должна быть скорректирована до операции, но следует избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию.
• Оценка состояния сосудистого доступа: Важно оценить состояние артериовенозной фистулы или графта, используемого для диализа, чтобы избежать случайного повреждения или использования этой конечности для измерения неинвазивного артериального давления.

Тщательная подготовка и преднаркозный осмотр анестезиологом-реаниматологом позволяют индивидуализировать план анестезии, выбрать наиболее безопасные анестетики и методы, а также предвидеть возможные осложнения и быть готовым к их немедленной коррекции.

Что делать при отклонениях в показателях мониторинга

Своевременное выявление отклонений в показателях мониторинга жизненных функций у пациента на диализе во время анестезии является критически важным для предотвращения серьезных осложнений. Анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к немедленным и эффективным действиям по их коррекции, основываясь на понимании физиологии и патофизиологии уремического пациента. Вот общие принципы действий при наиболее частых отклонениях:

• При снижении артериального давления (гипотензии):
  • Причина: Гипотензия может быть вызвана гиповолемией (недостаточным объемом крови), угнетением миокарда анестетиками, снижением периферического сосудистого сопротивления или развитием аллергической реакции.
  • Действия: Немедленно сообщите хирургу о снижении АД. Снижение дозы или временное прекращение введения анестетиков. Увеличение скорости инфузии жидкости (с осторожностью, учитывая риск перегрузки объемом), норадреналин или фенилэфрин для повышения сосудистого тонуса, а также эпинефрин или добутамин при сердечной недостаточности.
• При повышении артериального давления (гипертензии):
  • Причина: Может быть результатом поверхностной анестезии, боли, перегрузки жидкостью, предшествующей хронической гипертензии, или отмены гипотензивных препаратов.
  • Действия: Углубление анестезии, введение обезболивающих препаратов. При выраженной гипертензии могут быть использованы вазодилататоры, такие как нитроглицерин или нитропруссид натрия, или бета-блокаторы (с осторожностью).
• При изменении сердечного ритма (аритмии):
  • Причина: Аритмии часто развиваются из-за электролитных нарушений (особенно гиперкалиемии), гипоксии, ишемии миокарда, передозировки препаратов или стресса.
  • Действия: Оценка ЭКГ для определения типа аритмии. Немедленный контроль электролитов (калий, кальций, магний). Коррекция гипоксии и ацидоза. Введение антиаритмических препаратов при необходимости, а в случае брадикардии — атропина или установка временного кардиостимулятора. При гиперкалиемии могут потребоваться глюконат кальция, инсулин с глюкозой, бикарбонат натрия, сальбутамол.
• При снижении насыщения крови кислородом (SpO2):
  • Причина: Гипоксемия может быть вызвана проблемами с дыхательными путями, гиповентиляцией, бронхоспазмом, отеком легких, ателектазом.
  • Действия: Проверка проходимости дыхательных путей, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, коррекция параметров искусственной вентиляции легких, санация трахеобронхиального дерева. При бронхоспазме — применение бронходилататоров.
• При изменениях капнографии (EtCO2):
  • Причина: Повышение EtCO2 (гиперкапния) указывает на гиповентиляцию, а снижение (гипокапния) — на гипервентиляцию или снижение легочного кровотока.
  • Действия: Коррекция параметров искусственной вентиляции легких (частота, дыхательный объем).
• При изменениях температуры тела:
  • Причина: Гипотермия чаще всего возникает из-за холодной операционной, введения холодных растворов, низкой скорости метаболизма. Гипертермия встречается реже.
  • Действия: Использование согревающих матрасов, одеял, подогрев инфузионных растворов и вдыхаемых газов для предотвращения или коррекции гипотермии.

Важно помнить, что каждый пациент уникален, и решение о коррекции принимается исходя из индивидуальной клинической картины, сопутствующих заболеваний и особенностей хирургического вмешательства. Комплексный подход и готовность к быстрому реагированию обеспечивают максимальную безопасность пациента.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Мизиков В. М. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Мюррей Дж. А., Розен М. Ф. Базисная и клиническая анестезиология / пер. с англ. под ред. А. Н. Кондратьева. М.: Медицинская литература, 2017.
3. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021.
4. Власенко О. А., Булкина М. А. Анестезия при хронической почечной недостаточности. Обзор литературы. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 6. — С. 58–66.