Лечение анемии перед операцией у пациентов с почечной недостаточностью

Анемия, или низкий уровень гемоглобина, является частым спутником хронической болезни почек и значительно усложняет предоперационную подготовку. Эффективное лечение анемии перед операцией у пациентов с почечной недостаточностью — это не просто устранение одного из симптомов, а критически важная мера для повышения безопасности хирургического вмешательства, снижения рисков осложнений и ускорения восстановления. В этой статье мы подробно разберем, почему возникает анемия при поражении почек, как она влияет на исход операции и какие современные стратегии лечения применяются для оптимальной подготовки к хирургии.

Почему анемия требует особого внимания при подготовке к операции

Анемия перед операцией — это фактор, который существенно увеличивает риски для здоровья пациента, особенно когда речь идет о наличии хронической болезни почек (ХБП). Низкий гемоглобин означает, что ткани и органы получают недостаточно кислорода, что является серьезной нагрузкой для всего организма.

Это особенно опасно в условиях хирургического стресса, который сам по себе повышает потребность в кислороде. У пациентов с анемией и почечной недостаточностью возрастает вероятность развития следующих осложнений:

• Повышенная интраоперационная кровопотеря и, как следствие, необходимость в переливании донорской крови.
• Увеличенный риск сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда или инсульт, из-за недостаточного снабжения сердца и мозга кислородом.
• Замедленное заживление операционных ран и повышение риска инфекционных осложнений после операции, поскольку кислород необходим для процессов регенерации и борьбы с инфекциями.
• Удлинение срока пребывания в стационаре и более длительный период восстановления.

Почечная недостаточность усугубляет эти риски, поскольку почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления, водного и электролитного баланса, которые нарушаются при ХБП. Это делает организм менее устойчивым к стрессу, вызванному анемией и хирургическим вмешательством. Именно поэтому адекватная коррекция анемии до операции становится первостепенной задачей, позволяющей значительно улучшить прогноз.

Причины анемии у пациентов с хронической болезнью почек

Анемия при хронической болезни почек является многофакторным состоянием, обусловленным несколькими ключевыми причинами, связанными с нарушением функции почек. Понимание этих механизмов позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию лечения.

Основные причины анемии у людей с почечной недостаточностью включают:

• Снижение выработки эритропоэтина. Почки являются главным органом, синтезирующим эритропоэтин — гормон, который стимулирует костный мозг к производству красных кровяных телец (эритроцитов). При прогрессировании хронической болезни почек функция почек ухудшается, что приводит к значительному снижению выработки эритропоэтина. Этот фактор является одной из главных причин так называемой почечной анемии.

• Дефицит железа. Железо является важнейшим компонентом гемоглобина. У пациентов с почечной недостаточностью дефицит железа часто развивается по нескольким причинам: снижение всасывания железа из пищеварительного тракта из-за хронического воспаления или медикаментозной терапии, хронические кровопотери (например, через желудочно-кишечный тракт, при частых заборах крови или во время диализа), а также особенности диеты при ХБП. Даже при нормальном потреблении железа его усвоение может быть нарушено.

• Хроническое воспаление. Хроническая болезнь почек часто сопровождается системным воспалением, которое может подавлять выработку эритроцитов в костном мозге и нарушать мобилизацию железа из депо. Это состояние известно как анемия хронического заболевания (АХЗ). Воспалительные цитокины снижают чувствительность костного мозга к эритропоэтину и препятствуют эффективному использованию железа, что усугубляет анемию.

• Сокращение срока жизни эритроцитов. В условиях почечной недостаточности накапливаются уремические токсины, которые могут повреждать эритроциты, уменьшая их продолжительность жизни. В норме эритроциты циркулируют около 120 дней, но при ХБП этот срок может значительно сокращаться, что приводит к ускоренному разрушению красных кровяных телец.

• Кровопотери. Помимо упомянутых хронических кровопотерь, у пациентов на диализе могут быть дополнительные потери крови через диализаторы и магистрали, а также повышенная склонность к кровотечениям из-за нарушений свертываемости крови, связанных с уремией.

Все эти факторы в совокупности приводят к развитию анемии, которая требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Диагностика анемии и оценка дефицита железа перед операцией

Точная диагностика анемии и определение ее причин являются фундаментом для разработки эффективного плана лечения перед хирургическим вмешательством. Для пациентов с хронической болезнью почек этот этап особенно важен, поскольку позволяет выбрать наиболее подходящую терапию.

Для оценки состояния необходимо провести ряд лабораторных исследований:

• Общий анализ крови (ОАК). Это базовое исследование, которое показывает уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и индексы эритроцитов (средний объем эритроцита — MCV, среднее содержание гемоглобина в эритроците — MCH, средняя концентрация гемоглобина в эритроците — MCHC). Эти показатели помогают определить наличие анемии и ее тип — например, микроцитарная (мелкие эритроциты) часто указывает на железодефицитную анемию.

• Уровень ферритина в сыворотке крови. Ферритин — это белок, который отражает запасы железа в организме. Низкий уровень ферритина однозначно указывает на дефицит железа. Однако при хронической болезни почек и воспалении уровень ферритина может быть ложно нормальным или даже повышенным, даже если функциональный дефицит железа присутствует.

• Насыщение трансферрина (НТЖ). Трансферрин — это белок, который переносит железо в крови. Насыщение трансферрина показывает, какая часть этого белка связана с железом. Низкий показатель НТЖ (< 20-30%) является важным индикатором дефицита железа, особенно функционального, когда железа в депо достаточно, но оно недоступно для синтеза гемоглобина.

• С-реактивный белок (СРБ). Этот маркер воспаления помогает отличить железодефицитную анемию от анемии хронического заболевания, при которой СРБ часто повышен, а ферритин может быть нормальным или высоким.

• Уровень эритропоэтина. Оценка уровня собственного эритропоэтина может быть полезна для определения показаний к назначению препаратов эритропоэтина, особенно если его уровень не соответствует степени анемии.

Целевые показатели гемоглобина:

Оптимальный уровень гемоглобина перед операцией для пациентов с почечной недостаточностью обычно стремится к 100-120 г/л. Однако индивидуальные целевые значения могут варьироваться в зависимости от типа операции, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Важно не допускать чрезмерно высоких значений гемоглобина (>130 г/л), так как это может увеличивать риски тромботических осложнений.

Тщательный анализ этих показателей позволяет врачу составить полную картину состояния и разработать наиболее безопасную и эффективную тактику предоперационной подготовки, нацеленную на достижение оптимального уровня гемоглобина.

Стратегии лечения анемии при почечной недостаточности

Лечение анемии перед операцией у пациентов с почечной недостаточностью требует индивидуального подхода, основанного на причинах анемии, ее выраженности и общем состоянии здоровья. Основная цель — повысить уровень гемоглобина до безопасных значений, минимизируя при этом риски и избегая переливания крови.

Внутривенное введение препаратов железа

Внутривенное введение железа является краеугольным камнем терапии железодефицитной анемии у пациентов с хронической болезнью почек. В отличие от пероральных (таблетированных) форм, внутривенные препараты железа обеспечивают более быстрое и эффективное восполнение дефицита железа, особенно при нарушениях его всасывания в кишечнике, что часто встречается при ХБП.

Почему внутривенное железо предпочтительнее:

• Высокая биодоступность: Железо поступает непосредственно в кровоток, обходя проблемы с всасыванием в желудочно-кишечном тракте, которые могут быть у пациентов с почечной недостаточностью.
• Быстрый эффект: Внутривенное введение позволяет быстрее пополнить запасы железа и стимулировать эритропоэз, что критично при ограниченных сроках предоперационной подготовки.
• Меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ: Пероральные препараты железа часто вызывают запоры, диарею, тошноту или боль в животе, что значительно снижает приверженность пациентов к лечению. Внутривенное введение позволяет избежать этих неприятных симптомов.

Препараты железа для внутривенного введения безопасны при правильном применении. Дозировка и частота введения определяются врачом на основе лабораторных показателей (ферритин, насыщение трансферрина) и реакции организма на терапию. Важно строго соблюдать рекомендации специалиста.

Применение стимуляторов эритропоэза

Стимуляторы эритропоэза (СЭП), также известные как эритропоэтин-стимулирующие агенты (ЭПО), используются для коррекции анемии, связанной со снижением выработки собственного эритропоэтина почками. Эти препараты являются синтетическими аналогами естественного гормона эритропоэтина и напрямую стимулируют костный мозг к производству эритроцитов.

Показания к применению СЭП:

• Низкий уровень гемоглобина, не поддающийся коррекции только железозаместительной терапией.
• Выраженное снижение собственного эритропоэтина, что часто наблюдается на поздних стадиях хронической болезни почек.

Виды СЭП включают эритропоэтин-альфа, дарбепоэтин-альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета. Выбор препарата, дозировка и схема введения (подкожно или внутривенно) подбираются индивидуально.

Важный аспект: терапия СЭП практически неэффективна без адекватных запасов железа. Поэтому стимуляторы эритропоэза всегда назначаются в комбинации с внутривенным введением препаратов железа.

СЭП — это не гормоны в классическом смысле, а белковые препараты, которые имитируют действие естественного гормона. Они безопасны при строгом соблюдении дозировок и регулярном контроле. Основные потенциальные риски включают повышение артериального давления и, в редких случаях, тромботические осложнения, поэтому требуется тщательный мониторинг состояния пациента.

Переливание эритроцитарной массы

Переливание эритроцитарной массы (ПЭМ) — это метод быстрого повышения уровня гемоглобина, но он применяется только в крайних случаях, когда другие методы невозможны или неэффективны, либо при острых, жизнеугрожающих состояниях анемии.

Почему переливание крови — это мера крайней необходимости:

• Риски иммунных реакций: Переливание донорской крови может вызвать различные иммунные реакции, от легких до тяжелых анафилактических шоков.
• Риск инфекций: Несмотря на строгий контроль, всегда существует минимальный риск передачи инфекций через кровь.
• Перегрузка объемом: У пациентов с почечной недостаточностью, особенно на последних стадиях ХБП, нарушена регуляция жидкости, и переливание может привести к перегрузке объемом, отеку легких и сердечной недостаточности.
• Сенсибилизация: Повторные переливания могут привести к выработке антител к компонентам донорской крови, что усложнит подбор крови для будущих переливаний или трансплантации органов.

Поэтому, при наличии времени для предоперационной подготовки, врачи всегда стремятся избежать переливания эритроцитарной массы, отдавая предпочтение препаратам железа и стимуляторам эритропоэза. Это часть стратегии так называемого "менеджмента крови пациента", направленной на оптимизацию собственного кроветворения пациента и минимизацию использования донорской крови.

Индивидуальный план подготовки к операции: от диагностики до хирургии

Подготовка к операции пациента с анемией и почечной недостаточностью — это сложный и многоэтапный процесс, требующий тесного сотрудничества между анестезиологом, нефрологом, хирургом и самим пациентом. Четкий план действий помогает обеспечить максимальную безопасность и эффективность лечения.

Вот общий алгоритм действий, который может быть адаптирован под вашу уникальную ситуацию:

Таблица: Этапы предоперационной подготовки при анемии и почечной недостаточности

Следуя этому плану, вы и ваша медицинская команда сможете максимально эффективно подготовиться к предстоящей операции, снизить риски и обеспечить наилучшие условия для вашего выздоровления.

Сколько времени занимает коррекция анемии перед операцией

Вопрос о сроках коррекции анемии перед операцией является одним из самых волнующих для пациентов, ожидающих хирургического вмешательства. Продолжительность лечения анемии у пациентов с почечной недостаточностью может значительно варьироваться и зависит от нескольких ключевых факторов.

Основные факторы, влияющие на сроки:

• Степень выраженности анемии. Чем ниже исходный уровень гемоглобина, тем больше времени потребуется для его повышения до целевых значений. При тяжелой анемии, когда уровень гемоглобина значительно ниже 100 г/л, процесс может занять несколько недель.

• Стадия хронической болезни почек. На более поздних стадиях ХБП, когда выработка собственного эритропоэтина сильно снижена, может потребоваться более интенсивная терапия с использованием стимуляторов эритропоэза, что также может увеличить сроки.

• Наличие дефицита железа. Если анемия сопровождается выраженным дефицитом железа, сначала необходимо восполнить запасы железа, что может занять от нескольких дней до нескольких недель при использовании внутривенных препаратов.

• Выбранный метод лечения. Внутривенное введение препаратов железа действует быстрее, чем пероральные формы. Комбинированная терапия железом и стимуляторами эритропоэза обычно позволяет достичь цели быстрее, чем монотерапия.

• Индивидуальная реакция организма. Каждый организм по-разному реагирует на лечение. У некоторых пациентов уровень гемоглобина повышается быстрее, у других — медленнее.

В большинстве случаев, для адекватной коррекции анемии до плановой операции требуется от 2 до 6 недель. Именно поэтому очень важно начать диагностику и лечение анемии как можно раньше, сразу после принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Если сроки слишком ограничены, а анемия выражена, может возникнуть вопрос об отсрочке операции. Хотя это решение всегда непросто для пациента, иногда оно является единственно возможным способом обеспечить безопасность и улучшить исход хирургического вмешательства. Отсрочка операции ради полноценной предоперационной подготовки — это инвестиция в ваше здоровье и благополучие.

Мониторинг и контроль в процессе лечения анемии

Эффективность лечения анемии у пациентов с почечной недостаточностью перед операцией напрямую зависит от регулярного и тщательного мониторинга. Это позволяет врачу своевременно корректировать терапию, обеспечивать ее безопасность и отслеживать прогресс в достижении целевых показателей.

Ключевые аспекты мониторинга включают:

• Регулярные анализы крови. Это основа контроля. Периодически повторяются общий анализ крови (для оценки уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита), а также показатели обмена железа (ферритин и насыщение трансферрина). Частота анализов определяется врачом, но обычно это происходит каждые 2-4 недели в начале терапии, а затем реже по мере стабилизации состояния.

• Контроль артериального давления. Применение стимуляторов эритропоэза может иногда приводить к повышению артериального давления. Поэтому очень важно регулярно измерять и контролировать артериальное давление, чтобы при необходимости корректировать антигипертензивную терапию или дозировку ЭПО.

• Оценка побочных эффектов. Важно сообщать врачу о любых новых или усилившихся симптомах, которые могут быть связаны с проводимой терапией. Например, дискомфорт после введения железа, признаки аллергической реакции, головные боли или изменения в самочувствии.

• Динамика общего состояния. Врач будет оценивать не только лабораторные показатели, но и ваше общее самочувствие: снижение слабости, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение цвета кожи и слизистых оболочек. Эти субъективные ощущения являются важными индикаторами улучшения.

Активное участие в мониторинге, регулярное посещение врача и выполнение всех его рекомендаций — это ваша прямая обязанность, которая напрямую влияет на успех предоперационной подготовки и общий исход операции.

Ваша активная роль в процессе лечения анемии

Ваша активная и ответственная позиция играет ключевую роль в успешном лечении анемии и подготовке к операции. Медицинская команда предоставит вам все необходимые рекомендации и лечение, но именно от вашего участия зависит, насколько эффективно пройдет этот процесс.

Что вы можете сделать, чтобы помочь себе:

• Строго следуйте всем медицинским предписаниям. Это включает соблюдение дозировок и графика приема препаратов железа, стимуляторов эритропоэза, а также других лекарств, назначенных для лечения почечной недостаточности или сопутствующих заболеваний. Не пропускайте инъекции или приемы препаратов, даже если чувствуете себя лучше.

• Регулярно сдавайте назначенные анализы. Мониторинг является неотъемлемой частью процесса. Своевременная сдача крови позволяет врачу оценивать эффективность терапии и при необходимости корректировать ее.

• Открыто и честно общайтесь со своим врачом. Сообщайте о любых изменениях в самочувствии, появлении новых симптомов, побочных эффектах от препаратов или опасениях, которые у вас возникают. Никакой вопрос не является глупым или незначительным. Чем полнее информация, тем точнее врач сможет подобрать лечение.

• Будьте терпеливы. Коррекция анемии — это процесс, который требует времени. Уровень гемоглобина не повышается мгновенно, и для достижения целевых показателей может потребоваться несколько недель. Доверяйте специалистам и следуйте их рекомендациям.

• Осознавайте важность подготовки. Помните, что все эти усилия направлены на вашу безопасность и успешный исход операции. Полноценная коррекция анемии значительно снижает риски осложнений и способствует более быстрому и легкому восстановлению после хирургического вмешательства.

Ваше партнерство с врачом, доверие и активное участие в процессе лечения — это залог успешной подготовки к операции и вашего благополучия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Клинические рекомендации "Анемия при хронической болезни почек". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
3. Астафурова В.Н., Борисова Е.А., Васильев А.Н. и др. Анемия при хронической болезни почек: современный взгляд на проблему // Нефрология. — 2020. — Т. 24, № 3. — С. 101-112.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2012; 2(4): 279-335.
5. Национальное руководство "Анестезиология и реаниматология". Под ред. Бунятяна А.А., Рябова Г.А., Малышева В.Д. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.