Планирование диализа в послеоперационном периоде: сроки и показания

Послеоперационный период — это время, когда организм восстанавливается после хирургического вмешательства. К сожалению, иногда в этот ответственный период могут возникать серьёзные осложнения, одно из которых — острое почечное повреждение, или ОПП. В таких случаях для поддержания жизни и восстановления функции почек может потребоваться диализ. Понимание того, почему и когда назначается диализная терапия, а также знание ключевых показаний и сроков её проведения, помогает пациентам и их близким ориентироваться в ситуации и снижает уровень тревоги. Эта статья призвана дать исчерпывающую информацию о планировании диализа в послеоперационном периоде, объясняя, как врачи принимают решения и чего ожидать.

Что такое послеоперационное острое почечное повреждение и почему оно возникает

Послеоперационное острое почечное повреждение (ОПП) — это внезапное и значительное снижение функции почек, развивающееся в течение нескольких часов или дней после хирургического вмешательства. Почки играют жизненно важную роль в организме, фильтруя кровь, выводя токсины, регулируя водно-электролитный баланс и артериальное давление. Когда их работа нарушается, эти функции страдают, что может привести к опасному накоплению вредных веществ в крови и нарушению гомеостаза. Причины острого почечного повреждения в послеоперационном периоде многообразны и часто сочетаются. К ним относятся:

• Ишемия почек: Во время крупных операций может снижаться кровоснабжение почек из-за падения артериального давления (гипотонии), большой кровопотери или использования вазоактивных препаратов. Это приводит к кислородному голоданию и повреждению почечных клеток.
• Нефротоксичные препараты: Некоторые медикаменты, используемые до, во время или после операции (например, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, контрастные вещества для диагностики), могут оказывать прямое токсическое действие на почки.
• Системное воспаление: Само хирургическое вмешательство, особенно при обширных операциях, травмах или сепсисе, вызывает мощный системный воспалительный ответ, который может негативно влиять на функцию почек.
• Рабдомиолиз: Разрушение мышечных клеток, например, при длительном сдавливании тканей во время операции, приводит к высвобождению миоглобина, который токсичен для почек.
• Нарушение оттока мочи: Реже причиной может быть механическое препятствие оттоку мочи (например, сгусток крови, повреждение мочеточника), что вызывает острое повреждение почек.

Понимание этих факторов помогает врачам предвидеть риски и своевременно принимать меры по защите почек, однако, несмотря на все усилия, острое почечное повреждение всё же может развиться, требуя специализированного лечения, включая диализную терапию.

Ключевые показания для назначения диализа в послеоперационном периоде

Решение о назначении диализа или заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде принимается на основании тщательной оценки состояния пациента, динамики его клинических показателей и результатов лабораторных исследований. Существуют абсолютные и относительные показания, указывающие на критическую необходимость вмешательства. Ниже представлены основные показания к диализу при остром почечном повреждении:

• Гиперкалиемия: Уровень калия в крови выше 6,5 ммоль/л, особенно если он не корректируется медикаментозно или сопровождается изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Высокий калий угрожает жизни из-за риска остановки сердца.
• Тяжёлый метаболический ацидоз: Значительное снижение pH крови (ниже 7,1-7,2), не поддающееся коррекции бикарбонатом натрия. Ацидоз нарушает работу многих органов и систем, включая сердце и центральную нервную систему.
• Острая перегрузка объёмом жидкости (отёк лёгких): Накопление избыточной жидкости в организме, приводящее к отёку лёгких или неконтролируемой артериальной гипертензии, когда другие методы удаления жидкости неэффективны.
• Уремические осложнения: Накопление токсинов в крови (уремия), вызывающее такие симптомы, как уремический перикардит (воспаление оболочки сердца), энцефалопатия (нарушение функции мозга, проявляющееся сонливостью, спутанностью сознания, судорогами), коагулопатия (нарушения свёртывания крови).
• Высокий уровень мочевины и креатинина: Быстрое нарастание или чрезвычайно высокие уровни мочевины и креатинина, которые являются маркерами почечной недостаточности. Хотя конкретные пороговые значения могут варьироваться, их постоянный рост указывает на неэффективность консервативного лечения.
• Синдром лизиса опухоли: В некоторых случаях после лечения онкологических заболеваний может произойти массивное разрушение опухолевых клеток, сопровождающееся выбросом большого количества калия, фосфатов и мочевой кислоты, что требует срочного диализа.
• Отравления: Некоторые виды отравлений (например, салицилатами, этиленгликолем, литием) могут быть показанием к диализу для быстрого удаления токсинов из организма.

Врачи всегда стремятся начать диализную терапию своевременно, чтобы предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений и улучшить шансы на восстановление функции почек. Решение принимается коллегиально, с учётом всех клинических и лабораторных данных.

Определение оптимальных сроков начала диализа: когда каждая минута имеет значение

Вопрос о том, когда именно начинать диализ после операции, является одним из самых дискуссионных и важных в интенсивной терапии. Сроки начала диализа или заместительной почечной терапии могут существенно влиять на исход заболевания. Выделяют стратегии раннего и отсроченного начала заместительной почечной терапии, и выбор между ними зависит от многих факторов. Раннее начало диализа предполагает его инициирование при относительно небольших изменениях в лабораторных показателях, но уже подтверждающих наличие острого почечного повреждения, до развития явных жизнеугрожающих осложнений. Преимущества раннего диализа могут включать лучший контроль за водно-электролитным балансом, более эффективное удаление токсинов и потенциальное снижение общей смертности, хотя не все исследования однозначно подтверждают это. Раннее вмешательство часто рассматривается для стабилизации пациента с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности. Отсроченное начало диализа подразумевает ожидание до тех пор, пока не проявятся явные, более тяжёлые показания (как упомянуто выше – выраженная гиперкалиемия, тяжёлый ацидоз, отёк лёгких). Этот подход может быть оправдан у пациентов со стабильным состоянием, у которых есть вероятность спонтанного восстановления функции почек без диализа, или когда риски, связанные с процедурой (например, нестабильность гемодинамики), перевешивают потенциальную пользу немедленного начала. Индивидуализированный подход является ключевым. Анестезиологи-реаниматологи и нефрологи принимают решение, исходя из:

• Скорости нарастания почечной дисфункции: Если показатели креатинина и мочевины растут очень быстро, это может требовать более быстрого вмешательства.
• Наличия сопутствующих заболеваний: У пациентов с сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями лёгких или сахарным диабетом, даже незначительная перегрузка жидкостью или электролитные нарушения могут быть жизнеугрожающими.
• Общего состояния пациента: Пациенты в септическом шоке или с нестабильной гемодинамикой требуют особого подхода. В таких случаях предпочтение часто отдаётся непрерывным методам заместительной почечной терапии.
• Ответа на консервативную терапию: Если медикаментозное лечение (диуретики, коррекция электролитов) не даёт ожидаемого эффекта, это является сигналом к более быстрой инициации диализа.

Важно понимать, что промедление с диализом при наличии абсолютных показаний может быть фатальным. Поэтому решение всегда принимается динамически, исходя из меняющегося клинического состояния пациента, и направлено на предотвращение необратимых осложнений.

Диагностика и мониторинг для принятия решения о заместительной почечной терапии

Принятие решения о начале заместительной почечной терапии (ЗПТ) или диализа в послеоперационном периоде основывается на тщательной диагностике и постоянном мониторинге состояния пациента. Врачи непрерывно отслеживают ключевые параметры, чтобы своевременно выявить острое почечное повреждение (ОПП) и определить необходимость вмешательства. Основные диагностические и мониторинговые мероприятия включают:

• Лабораторные анализы крови:
  • Креатинин: Является основным маркером функции почек. Повышение уровня креатинина в крови указывает на снижение фильтрационной способности почек. Важно отслеживать его динамику.
  • Мочевина: Также является показателем почечной функции и продуктом белкового обмена. Накопление мочевины свидетельствует о неэффективности выведения токсинов.
  • Электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор): Особое внимание уделяется уровню калия, так как его значительное повышение (гиперкалиемия) крайне опасно для сердца. Контроль натрия важен для оценки водного баланса.
  • Газовый состав крови (pH, бикарбонаты): Оценка кислотно-щелочного баланса помогает выявить метаболический ацидоз, который является важным показанием к диализу.
• Анализ мочи:
  • Общий анализ мочи: Помогает выявить наличие белка, клеток крови или других патологических включений, указывающих на повреждение почек.
  • Измерение диуреза: Объём выделяемой мочи является одним из важнейших показателей. Олигурия (значительное снижение диуреза) или анурия (полное отсутствие мочи) являются серьёзными признаками ОПП.
• Инструментальные методы исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Позволяет оценить размер почек, структуру почечной паренхимы, наличие обструкции мочевыводящих путей (например, камней или сгустков крови), а также исключить другие причины почечной недостаточности.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Используется для мониторинга изменений, вызванных гиперкалиемией (высоким уровнем калия), которые могут быть жизнеугрожающими.
• Клинический мониторинг:
  • Артериальное давление и частота сердечных сокращений: Отслеживание показателей гемодинамики, поскольку диализ может влиять на них.
  • Масса тела пациента: Ежедневное взвешивание помогает оценить степень задержки жидкости.
  • Признаки отёков: Осмотр пациента на предмет отёков лица, конечностей, а также аускультация лёгких для выявления признаков отёка лёгких.
  • Неврологический статус: Оценка сознания и неврологических симптомов для выявления уремической энцефалопатии.

Совокупность этих данных позволяет анестезиологам-реаниматологам и нефрологам принять обоснованное решение о необходимости, виде и сроках начала заместительной почечной терапии, минимизируя риски и улучшая прогноз для пациента.

Виды диализа, применяемые в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде, при развитии острого почечного повреждения (ОПП), могут применяться различные методы заместительной почечной терапии (ЗПТ), каждый из которых имеет свои особенности и показания. Выбор конкретного метода диализа зависит от тяжести состояния пациента, его гемодинамической стабильности, наличия сопутствующих заболеваний и опыта медицинского учреждения. Основные виды диализа, используемые в интенсивной терапии:

• Гемодиализ

  Это наиболее известный и широко применяемый вид диализа. При гемодиализе кровь пациента пропускается через специальный фильтр – диализатор (искусственную почку), где происходит очистка от токсинов и избытка жидкости. Для проведения гемодиализа требуется сосудистый доступ, обычно устанавливается центральный венозный катетер в крупную вену. Сеансы гемодиализа обычно длятся несколько часов и проводятся периодически.

  Преимущества: Высокая эффективность удаления токсинов и жидкости.

  Недостатки: Может вызывать колебания артериального давления и быть стрессовым для гемодинамически нестабильных пациентов из-за быстрого удаления жидкости и электролитов.

• Перитонеальный диализ

  В этом случае роль фильтра выполняет брюшина — внутренняя оболочка брюшной полости. Через специальный катетер в брюшную полость вводится диализный раствор, который поглощает токсины и избыток жидкости из крови через многочисленные сосуды брюшины. Затем раствор удаляется. Перитонеальный диализ в послеоперационном периоде применяется реже, чем гемодиализ или непрерывные методы, обычно при невозможности проведения других видов ЗПТ.

  Преимущества: Более мягкое воздействие на гемодинамику, отсутствие необходимости в сосудистом доступе в крупную вену.

  Недостатки: Менее эффективен при быстром накоплении токсинов, риск перитонита (воспаления брюшины), ограниченная применимость при свежих абдоминальных операциях.

• Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ)

  Этот вид диализа является предпочтительным для пациентов в критическом состоянии, особенно при нестабильной гемодинамике, когда непереносим обычный интермиттирующий гемодиализ. НЗПТ проводится медленно и непрерывно в течение 24 часов в сутки, что обеспечивает более стабильное удаление токсинов и жидкости без резких колебаний артериального давления. Это позволяет лучше контролировать водно-электролитный баланс и минимизировать риск осложнений у самых тяжёлых пациентов.

  Разновидности НЗПТ:

  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (НВВГФ): Удаление воды и мелких молекул путём конвекции (протягивания жидкости через полупроницаемую мембрану).
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (НВВГДФ): Сочетание гемофильтрации и гемодиализа, что позволяет более эффективно удалять как мелкие, так и некоторые более крупные молекулы.

  Преимущества: Максимальная гемодинамическая стабильность, возможность точного контроля за водным балансом и электролитами, постоянное удаление токсинов.

  Недостатки: Требует постоянного использования аппарата, высококвалифицированного персонала и антикоагуляции, что может увеличить риск кровотечений. Метод более дорогостоящий по сравнению с другими.

Выбор метода заместительной почечной терапии всегда остаётся за лечащим врачом и командой специалистов, которые взвешивают все "за" и "против" для каждого конкретного пациента.

Как проходит процедура диализа и что ожидать пациенту

Для многих пациентов и их близких слово "диализ" может звучать пугающе и ассоциироваться с болью или серьёзным дискомфортом. Важно понимать, что современная диализная терапия — это отработанная и безопасная процедура, проводимая под постоянным медицинским контролем. Она направлена на облегчение состояния пациента и восстановление жизненно важных функций организма. Что ожидать во время процедуры диализа: Установка сосудистого доступа: Перед началом гемодиализа или непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) требуется создать доступ к кровеносному руслу. Чаще всего это временный центральный венозный катетер, который устанавливается в крупную вену (например, в область шеи или паха) под местной анестезией. Процедура установки катетера может вызвать кратковременный дискомфорт, но затем пациент не ощущает его присутствия. При перитонеальном диализе устанавливается катетер в брюшную полость. Подключение к аппарату: Через установленный катетер кровь пациента поступает в диализный аппарат. Этот аппарат представляет собой сложную систему, которая обеспечивает прохождение крови через специальный фильтр (диализатор) и её возвращение обратно в организм. Сам процесс очистки крови в аппарате пациент не ощущает. Длительность процедуры:

• Гемодиализ: Сеансы обычно длятся от 3 до 5 часов и проводятся периодически (например, ежедневно или через день) в зависимости от клинической ситуации.
• Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ): Проводится непрерывно, в течение 24 часов в сутки, что обеспечивает более плавное и мягкое очищение.
• Перитонеальный диализ: Обмен диализного раствора может занимать несколько часов, и он повторяется несколько раз в день или в течение ночи.

Ощущения во время диализа: Большинство пациентов переносят процедуру хорошо. В первые сеансы или при значительных изменениях состояния могут возникать такие симптомы, как головокружение, тошнота, мышечные судороги или слабость. Медицинский персонал постоянно контролирует состояние пациента, включая артериальное давление, пульс и общее самочувствие, чтобы оперативно купировать любые неприятные ощущения. Комфорт пациента: Во время диализа пациент находится в комфортном положении, обычно лёжа или полусидя. В условиях реанимации пациент может быть под седацией или аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Если пациент в сознании, он может читать, слушать музыку или смотреть телевизор. Важно информировать медицинский персонал о любых изменениях самочувствия. Постоянный контроль: На протяжении всего сеанса врачи и медицинские сёстры внимательно следят за работой аппаратуры и состоянием пациента, корректируя параметры диализа по мере необходимости. Цель диализной терапии — облегчить страдания пациента, устранить жизнеугрожающие нарушения и дать почкам время для восстановления их функции.

Временный или постоянный диализ: прогноз и восстановление функции почек

Один из самых волнующих вопросов для пациентов и их семей, столкнувшихся с необходимостью диализа после операции, — это перспектива восстановления функции почек и вероятность пожизненной зависимости от диализной терапии. Важно понимать, что в большинстве случаев послеоперационного острого почечного повреждения (ОПП) диализ — временная мера. Временный характер диализа при ОПП: При остром почечном повреждении почки могут быть временно повреждены, но имеют потенциал к восстановлению. Диализная терапия в таких случаях служит "мостиком", поддерживая жизнь пациента и выполняя функции почек, пока они не смогут самостоятельно возобновить работу. Как только функция почек восстанавливается до достаточного уровня, диализ прекращается. Это происходит у значительной части пациентов, перенесших ОПП. Факторы, влияющие на восстановление: Вероятность восстановления функции почек зависит от нескольких факторов:

• Причина ОПП: Быстрое устранение причины (например, восстановление адекватного кровотока, отмена нефротоксичных препаратов) повышает шансы.
• Степень повреждения почек: Менее тяжёлое или короткое повреждение имеет лучший прогноз.
• Наличие хронических заболеваний почек до операции: Если у пациента уже была хроническая болезнь почек (ХБП), вероятность полного восстановления ниже, и иногда диализ может стать постоянным.
• Возраст и общее состояние здоровья: Молодые и ранее здоровые пациенты обычно имеют лучший потенциал к восстановлению.
• Своевременность начала диализа: Раннее и адекватное начало диализной терапии помогает предотвратить дальнейшее повреждение почек от накопления токсинов.

Если диализ становится постоянным: В некоторых случаях, особенно у пациентов с тяжёлым ОПП, длительным предшествующим повреждением почек или наличием множественных сопутствующих заболеваний, функция почек может не восстановиться полностью. В такой ситуации диализ может стать постоянной заместительной почечной терапией. Это, безусловно, меняет образ жизни пациента, но современные методы диализа и трансплантации почки позволяют многим людям вести полноценную жизнь. Постоянный мониторинг и реабилитация: После прекращения диализа пациентам обычно требуется длительное наблюдение у нефролога и терапевта, чтобы контролировать функцию почек и предотвратить рецидивы. Важную роль играет реабилитация, которая помогает восстановить физическую активность и улучшить качество жизни. Помните, что решение о необходимости диализа принимается опытными специалистами на основе тщательного анализа вашего состояния. Ваша задача — доверять врачам, следовать их рекомендациям и быть информированным о своём лечении.

Роль мультидисциплинарной команды в планировании диализа

Планирование и проведение диализа в послеоперационном периоде – это сложный процесс, требующий скоординированных усилий целого ряда медицинских специалистов. Такой подход называется мультидисциплинарным, и он обеспечивает максимально эффективное и безопасное лечение для пациента. В состав мультидисциплинарной команды обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог: Этот специалист является центральной фигурой в интенсивной терапии. Он отвечает за общее состояние пациента в реанимации, мониторинг жизненно важных функций, поддержание стабильности гемодинамики, коррекцию водно-электролитных нарушений и принятие первичного решения о необходимости диализной терапии. Анестезиолог-реаниматолог тесно взаимодействует со всеми другими специалистами.
• Нефролог: Специалист по заболеваниям почек. Нефролог консультирует по вопросам диагностики острого почечного повреждения, выбору оптимального метода заместительной почечной терапии (гемодиализ, НЗПТ), определению сроков начала и прекращения диализа, а также управлению почечными осложнениями. Его экспертиза критически важна для долгосрочного прогноза и восстановления почечной функции.
• Хирург: Врач, проводивший операцию. Хирург предоставляет информацию о характере хирургического вмешательства, возможных осложнениях, связанных с операционной травмой или инфекцией, что помогает оценить общую клиническую картину и потенциальные риски.
• Терапевт/Врач общей практики: Осуществляет общий контроль за сопутствующими заболеваниями пациента, помогает в коррекции фоновой терапии и обеспечивает преемственность лечения после выписки из отделения реанимации.
• Медицинские сёстры: Играют ключевую роль в ежедневном уходе за пациентом, подготовке к процедурам диализа, мониторинге состояния во время сеансов, а также обеспечении комфорта и безопасности.
• Фармацевт: Помогает оптимизировать лекарственную терапию с учётом почечной недостаточности, подбирая дозировки препаратов, которые выводятся почками.

Такое комплексное взаимодействие позволяет всесторонне оценить состояние пациента, разработать индивидуальный план лечения, минимизировать риски и добиться наилучших возможных результатов.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по острому почечному повреждению. Российское диализное общество, 2017.
2. Рябов С. И. Диализ: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1997. — 320 с.
3. Шилов Е. М., Козловская Л. В., Мухин Н. А. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2007. — 688 с.
4. Ronco C., Bellomo R., Kellum J.A. et al. Critical Care Nephrology. 3rd ed. Elsevier Saunders, 2019.
5. Kellum J.A., Lameire B., Aspelin B. et al. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2(1): 1-138.
6. Vincent J.-L., Abraham E., Kochanek P.M. et al. Textbook of Critical Care. 7th ed. Elsevier Saunders, 2017.