Тактика анестезиолога при операциях по удалению феохромоцитомы

Операции по удалению феохромоцитомы (ФХЦ) представляют собой одну из самых сложных задач для анестезиолога. Феохромоцитома — это опухоль, которая чаще всего располагается в надпочечниках и вырабатывает избыточное количество катехоламинов: адреналина, норадреналина и дофамина. Эти гормоны вызывают резкие и неконтролируемые подъемы артериального давления, нарушения сердечного ритма и другие серьезные гемодинамические изменения. Успешный исход такой операции напрямую зависит от тщательной предоперационной подготовки и виртуозного управления состоянием пациента во время всего хирургического вмешательства. Цель анестезиолога — обеспечить максимальную безопасность пациента, минимизировать риски внезапных и опасных для жизни гемодинамических сдвигов, а также обеспечить стабильность витальных функций на каждом этапе операции. Тактика анестезиолога при операциях по удалению феохромоцитомы включает многоступенчатый подход, начинающийся задолго до операционной и продолжающийся в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка пациента к удалению феохромоцитомы

Подготовка к операции по удалению феохромоцитомы является критически важным этапом, который определяет безопасность всего хирургического вмешательства. Основная цель предоперационной подготовки — нормализовать артериальное давление (АД), восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК) и скорректировать возможные нарушения сердечного ритма. Эта фаза может занимать от нескольких дней до нескольких недель, поскольку стабилизация состояния требует времени и тщательного подбора медикаментов. Недостаточная подготовка значительно увеличивает риск опасных осложнений во время и после операции, включая неконтролируемые гипертонические кризы.

Ключевые компоненты предоперационной подготовки, которые координирует анестезиолог совместно с эндокринологом, включают:

• Блокада альфа-адренорецепторов: Это основа подготовки. Препараты из группы альфа-адреноблокаторов (ААБ) назначаются для предотвращения гипертонических кризов, вызванных выбросом катехоламинов. Они расширяют кровеносные сосуды, снижая системное сосудистое сопротивление и уменьшая нагрузку на сердце. Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения целевого артериального давления. Без достаточной альфа-блокады малейшее прикосновение хирурга к опухоли может вызвать массивный выброс катехоламинов, приводящий к фатальному гипертоническому кризу. Адекватная блокада подтверждается стабильным артериальным давлением и отсутствием ортостатической гипотензии (снижения АД при изменении положения тела).
• Блокада бета-адренорецепторов: Бета-адреноблокаторы (БАБ) могут быть добавлены только после достижения адекватной альфа-блокады. Они применяются для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и профилактики тахиаритмий, которые также могут быть вызваны избытком катехоламинов. Если бета-адреноблокаторы назначить до альфа-адреноблокаторов, это может привести к парадоксальному и опасному повышению артериального давления из-за беспрепятственного сужения сосудов под действием альфа-рецепторов, поскольку бета-рецепторы, вызывающие вазодилатацию, будут заблокированы.
• Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК): Хроническое сужение сосудов при феохромоцитоме часто приводит к уменьшению эффективного ОЦК, несмотря на высокие показатели артериального давления. После начала альфа-блокады сосуды расширяются, что может вызвать резкое снижение АД из-за относительной гиповолемии. Для предотвращения этого проводится инфузионная терапия (внутривенное введение жидкостей) и рекомендуется обильное питье. Адекватный объем ОЦК жизненно важен для поддержания стабильного артериального давления после удаления опухоли, когда уровень катехоламинов резко падает.
• Контроль за электролитным балансом и уровнем глюкозы: Катехоламины могут влиять на метаболизм, вызывая повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемию) и нарушения электролитного баланса, особенно калия. Эти показатели также должны быть скорректированы до операции, чтобы избежать осложнений во время и после хирургического вмешательства.

Особенности интраоперационного ведения анестезии при феохромоцитоме

Момент начала операции является пиком напряжения для анестезиологической бригады. Анестезиолог должен быть готов к быстрым и радикальным изменениям состояния пациента. Тактика интраоперационного ведения направлена на максимально раннее выявление и купирование гемодинамических нарушений, которые могут развиться в ответ на хирургические манипуляции с опухолью.

Расширенный мониторинг состояния пациента во время операции

Для операций по удалению феохромоцитомы требуется особенно тщательный и инвазивный мониторинг. Это позволяет анестезиологу в реальном времени отслеживать мельчайшие изменения и немедленно на них реагировать, минимизируя риски. Стандартный мониторинг (электрокардиограмма, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления, капнография, измерение температуры тела) дополняется следующими методами:

• Инвазивное измерение артериального давления: Установка артериального катетера (обычно в лучевую артерию) позволяет постоянно и точно измерять АД в режиме реального времени. Это критически важно, так как при феохромоцитоме давление может меняться мгновенно и драматически.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД): Катетер в центральной вене помогает оценить объем циркулирующей крови и адекватность инфузионной терапии, а также контролировать функцию правых отделов сердца и предвидеть гиповолемию.
• Мониторинг сердечного выброса (СВ) и системного сосудистого сопротивления: Современные методы мониторинга, такие как транспульмональная термодилюция или анализ контура пульсовой волны, позволяют более точно оценивать гемодинамику и корректировать терапию, основываясь на данных о сократимости миокарда и сосудистом тонусе.
• Контроль уровня глюкозы в крови: Регулярное измерение уровня глюкозы необходимо для своевременного выявления и коррекции гипо- или гипергликемии, которая может развиваться из-за метаболических нарушений, вызванных как самой опухолью, так и стрессом от операции.

Выбор анестетиков и поддержание анестезии

Выбор препаратов для индукции и поддержания анестезии имеет огромное значение. Анестезиолог избегает средств, которые могут стимулировать высвобождение катехоламинов или сенсибилизировать миокард к их действию, что может спровоцировать гипертонический криз или аритмию.

• Индукция анестезии: Предпочтение отдается препаратам, которые обеспечивают стабильную гемодинамику и минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, таким как этомидат или пропофол. Использование тиопентала натрия или кетамина, которые могут способствовать выбросу катехоламинов, обычно избегается. Миорелаксанты выбирают те, которые не вызывают высвобождения гистамина (например, рокуроний, векуроний, цисатракурия безилат), так как гистамин может провоцировать выброс катехоламинов.
• Поддержание анестезии: Чаще всего используется тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) или сбалансированная анестезия с использованием ингаляционных анестетиков, таких как севофлуран или изофлуран, которые обладают хорошим профилем безопасности при феохромоцитоме. Опиоиды применяются для адекватного обезболивания, также избегая тех, что могут вызвать высвобождение гистамина (например, морфин). Важно избегать излишней стимуляции и поверхностной анестезии, так как это может спровоцировать выброс катехоламинов.

Управление гемодинамикой во время удаления феохромоцитомы

Это самый ответственный этап. Анестезиолог должен быть готов к двум основным угрозам: резкому повышению артериального давления во время манипуляций с опухолью и резкому снижению АД после ее удаления. Быстрое и эффективное реагирование на эти изменения критически важно для предотвращения угрожающих жизни осложнений.

При возникновении гипертензии (повышения артериального давления) или тахиаритмии (ускоренного или нерегулярного сердечного ритма) анестезиолог незамедлительно применяет вазодилататоры и антиаритмические средства. После пересечения кровеносных сосудов, питающих феохромоцитому, и её удаления, происходит резкое снижение уровня катехоламинов в крови, что почти всегда сопровождается падением артериального давления (гипотензией). В этот момент необходима интенсивная инфузионная терапия и, при необходимости, введение вазопрессоров для поддержания стабильного АД.

Таблица: Медикаменты для интраоперационного контроля гемодинамики при феохромоцитоме

Помните, что быстрое купирование гипертензивных кризов предотвращает такие серьезные осложнения, как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) или острая сердечная недостаточность. После удаления опухоли уровень катехоламинов в крови резко падает, что приводит к внезапной вазодилатации и значительному падению артериального давления. В этот момент анестезиолог должен быть готов оперативно начать инфузионную терапию и, при необходимости, ввести вазопрессоры, чтобы обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После успешного удаления феохромоцитомы пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего пристального наблюдения. Хотя опухоль удалена, риск осложнений сохраняется, и анестезиолог продолжает играть ключевую роль в их предотвращении и лечении. Этот период требует такого же тщательного контроля, как и сама операция.

Наиболее частые осложнения после операции по удалению феохромоцитомы включают:

• Артериальная гипотензия: Это наиболее распространенное осложнение, возникающее из-за резкого падения уровня катехоламинов после удаления опухоли и сохраняющегося сосудорасширяющего действия препаратов, применяемых интраоперационно, а также относительной гиповолемии. Анестезиолог продолжает мониторинг артериального давления и объема циркулирующей крови, активно проводя инфузионную терапию и, при необходимости, поддерживая АД вазопрессорами до стабилизации состояния.
• Гипогликемия: Высокий уровень катехоламинов до операции часто приводит к гипергликемии (высокому уровню сахара в крови), подавляя секрецию инсулина. После удаления опухоли секреция инсулина нормализуется, а потребность в глюкозе может оставаться повышенной из-за восстановления функции бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипогликемии. Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и при необходимости внутривенное введение растворов глюкозы помогают предотвратить это.
• Нарушения сердечного ритма: Хотя риск серьезных аритмий значительно снижается после удаления опухоли, анестезиолог продолжает мониторинг электрокардиограммы и при необходимости проводит антиаритмическую терапию, поскольку миокард мог быть поврежден длительным воздействием высоких доз катехоламинов.
• Болевой синдром: Адекватное послеоперационное обезболивание играет важную роль в комфорте пациента и предотвращении стрессовой реакции, которая может влиять на гемодинамику и вызывать новые выбросы катехоламинов. Используются различные методы обезболивания, включая регионарные блокады.
• Феохромоцитомный криз: В редких случаях, при наличии недиагностированных множественных опухолей, метастазов или рецидиве феохромоцитомы, может развиться повторный криз, что требует экстренного вмешательства и специализированной терапии.

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии зависит от стабилизации состояния пациента и обычно составляет 1-2 суток, после чего его переводят в обычное отделение под наблюдение эндокринолога и хирурга для дальнейшего восстановления и контроля.

Важность междисциплинарного подхода при феохромоцитоме

Успешное лечение феохромоцитомы — это результат слаженной работы целой команды специалистов. Анестезиолог не работает изолированно, а является частью междисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, реаниматолога и кардиолога. Этот подход обеспечивает комплексное и всестороннее ведение пациента на всех этапах.

Эндокринолог отвечает за первичную диагностику, подбор и контроль предоперационной медикаментозной подготовки, а также за долгосрочное послеоперационное наблюдение. Хирург — за прецизионное и атравматичное удаление опухоли, что является ключевым для минимизации интраоперационных рисков. Кардиолог может быть привлечен для оценки и коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, которые часто развиваются на фоне длительного воздействия катехоламинов. Анестезиолог координирует свои действия со всеми этими специалистами, чтобы обеспечить непрерывность и безопасность ведения пациента на всех этапах лечения. Регулярное общение и обмен информацией между членами команды позволяют своевременно выявлять и решать возникающие проблемы, минимизируя риски и улучшая исходы для пациента. Такой подход гарантирует, что каждый аспект лечения феохромоцитомы будет учтен и проработан.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — 544 с.
2. Клинические рекомендации "Феохромоцитома и параганглиома". Российская ассоциация эндокринологов. 2021. — Доступно на сайте: endocrinology.ru
3. Miller R.D. Miller's Anesthesia. 9-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3388 с.
4. Prys-Roberts C., Gillies I.D.S., Harrison J. The influence of an alpha-adrenergic blocking agent (phenoxybenzamine) on the circulatory effects of halothane in man // Anaesthesia. 1974. март;29(2):162-71.
5. Young W.F. Jr. Pheochromocytoma and Paraganglioma: A Practical Approach // Endocrinol Metab Clin North Am. 2017. дек.;46(4):681-703.