Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с синдромом Кушинга

Синдром Кушинга, или гиперкортицизм, представляет собой комплексное эндокринное заболевание, вызванное длительным воздействием избыточного количества кортизола на организм. Это состояние оказывает системное влияние на многие органы и системы, затрагивая сердечно-сосудистую, метаболическую, иммунную и опорно-двигательную системы, что делает хирургические вмешательства у таких пациентов задачей повышенной сложности. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с синдромом Кушинга требует особого подхода и тщательной многопрофильной подготовки для минимизации рисков и обеспечения максимальной безопасности. Понимание всех этапов — от предоперационной подготовки до послеоперационного ведения — является ключом к успешному исходу.

Что такое синдром Кушинга: вызовы для анестезиолога

Синдром Кушинга — это собирательное название для состояний, при которых организм подвергается избыточному воздействию глюкокортикоидов, основным из которых является кортизол. Этот избыток может быть эндогенным (вырабатывается организмом, например, при опухолях надпочечников или гипофиза), тогда говорят о болезни Иценко-Кушинга, или экзогенным (вследствие длительного приёма препаратов глюкокортикоидов). Накопленные изменения в организме создают уникальные анестезиологические риски, с которыми необходимо работать на каждом этапе ведения пациента. Основные клинические проявления синдрома Кушинга, имеющие критическое значение для анестезиолога-реаниматолога, включают:

• Артериальная гипертензия (АГ): Повышенное артериальное давление, часто тяжёлое и плохо поддающееся контролю, является одним из наиболее распространённых и опасных осложнений. Оно увеличивает риск гипертонических кризов, инфаркта миокарда и инсульта во время операции и в послеоперационном периоде.
• Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе: Избыток кортизола приводит к повышению уровня сахара в крови, что затрудняет контроль гликемии и увеличивает риск метаболических осложнений, включая кетоацидоз.
• Гипокалиемия: Снижение уровня калия в крови может вызывать нарушения сердечного ритма, мышечную слабость и усиливать действие миорелаксантов. Это состояние требует обязательной коррекции до операции.
• Ожирение: Центральный тип ожирения с отложением жира в области живота и шеи может создавать сложности при интубации трахеи, а также увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
• Мышечная слабость и остеопороз: Прогрессирующая слабость мышц, включая дыхательную мускулатуру, может осложнить отлучение от аппарата искусственной вентиляции лёгких. Остеопороз повышает риск переломов при перемещении и укладке пациента на операционном столе.
• Нарушения иммунитета и коагуляции: Пациенты с гиперкортицизмом имеют повышенный риск инфекционных осложнений из-за подавления иммунной системы. Также наблюдается склонность к тромбозам и тромбоэмболическим осложнениям вследствие активации свёртывающей системы крови.
• Психоневрологические расстройства: Могут включать депрессию, тревожность, когнитивные нарушения, что важно учитывать при коммуникации с пациентом и выборе медикаментозной подготовки.

Понимание этих особенностей позволяет анестезиологу-реаниматологу разработать индивидуальный план ведения пациента, направленный на минимизацию специфических рисков, связанных с синдромом Кушинга.

Тщательная предоперационная подготовка: основа безопасности

Предоперационная подготовка является критически важным этапом для пациентов с синдромом Кушинга, так как позволяет максимально стабилизировать их состояние, снизить риски развития осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Целью подготовки является не только оценка общего состояния, но и активная коррекция нарушений, вызванных избытком глюкокортикоидов. Основные направления предоперационной подготовки включают:

• Нормализация уровня кортизола: Достижение предоперационной ремиссии гиперкортицизма, если это возможно, является идеальным сценарием. Это может быть достигнуто с помощью медикаментозных препаратов, ингибирующих синтез стероидных гормонов в надпочечниках (например, кетоконазол, метирапон, осилодростат). Снижение избыточного уровня кортизола помогает улучшить общее состояние, контролировать артериальное давление и сахар в крови.
• Контроль артериальной гипертензии: Целевое артериальное давление должно быть достигнуто и поддерживаться до операции. Для этого могут использоваться антигипертензивные препараты различных групп, часто в комбинации. Тщательный мониторинг артериального давления (АД) необходим для предотвращения кризов, которые могут возникнуть на фоне стресса операции.
• Коррекция электролитных нарушений: В первую очередь это касается устранения гипокалиемии. Низкий уровень калия в крови является частым проявлением синдрома Кушинга и может привести к жизнеугрожающим аритмиям, особенно при индукции анестезии и во время хирургического вмешательства. Назначаются препараты калия перорально или внутривенно под контролем его уровня в сыворотке крови.
• Компенсация сахарного диабета: Поддержание нормогликемии (нормального уровня сахара в крови) является обязательным условием. Это достигается путём диеты, назначения сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии. Гипергликемия увеличивает риск инфекционных осложнений, замедляет заживление ран и усугубляет повреждение органов.
• Оценка сердечно-сосудистой системы: Проводится комплексное обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), а также консультацию кардиолога для оценки риска и оптимизации функции сердца.
• Оценка дыхательной системы: Учитывая частое наличие ожирения и возможной мышечной слабости, оценивается функция лёгких, при необходимости проводятся консультации пульмонолога.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Пациенты с синдромом Кушинга имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Предоперационно назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) и применяются компрессионные чулки или пневматическая компрессия ног.
• Психологическая поддержка: Разъяснение плана операции и анестезии, ответы на вопросы помогают снизить уровень тревоги у пациента, что положительно сказывается на его общем состоянии.

Проведение всех этих мероприятий позволяет создать максимально безопасные условия для операции и значительно улучшить прогнозы для пациента.

Выбор метода и особенности проведения анестезии

При анестезиологическом обеспечении операций у пациентов с синдромом Кушинга особое внимание уделяется выбору метода анестезии, тщательному мониторингу и индивидуальной тактике ведения, учитывающей системные изменения в организме. Цель анестезиолога-реаниматолога — обеспечить стабильную гемодинамику, адекватную вентиляцию, надёжное обезболивание и минимизировать риск осложнений.

Выбор метода анестезии

Чаще всего для пациентов с гиперкортицизмом предпочтительна общая анестезия, которая может быть дополнена регионарными методами (например, эпидуральной анестезией) для лучшего послеоперационного обезболивания и снижения потребности в опиоидах. Выбор конкретных анестетиков основывается на их влиянии на сердечно-сосудистую систему и метаболизм. Например, препараты, вызывающие минимальные гемодинамические сдвиги, являются предпочтительными.

Интраоперационный мониторинг

Расширенный мониторинг во время операции является обязательным и включает:

• Инвазивное измерение артериального давления: Позволяет непрерывно контролировать АД и быстро реагировать на его колебания. Катетеризация центральной вены (для измерения центрального венозного давления и введения лекарств) также может быть показана.
• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг для выявления аритмий, особенно при наличии гипокалиемии.
• Пульсоксиметрия и капнография: Мониторинг насыщения крови кислородом и содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе для контроля адекватности дыхания.
• Мониторинг диуреза: Для оценки почечной функции и водно-электролитного баланса.
• Контроль уровня глюкозы и электролитов: Особенно калия, который может значительно колебаться в течение операции.
• Мониторинг температуры тела: Пациенты с ожирением могут быть подвержены гипотермии или гипертермии.
• Нервно-мышечный мониторинг: Для точного дозирования миорелаксантов, учитывая возможную мышечную слабость и повышенную чувствительность к этим препаратам.

Стресс-дозы глюкокортикоидов

Одним из наиболее критических аспектов является адекватное введение стресс-доз глюкокортикоидов. После удаления опухоли надпочечника, которая длительное время производила избыточный кортизол, или после удаления аденомы гипофиза, которая стимулировала надпочечники, может развиться острая надпочечниковая недостаточность. Надпочечники, угнетённые длительным избытком гормонов, не способны немедленно восстановить адекватную продукцию кортизола в ответ на стресс операции. Поэтому важно начать заместительную терапию гидрокортизоном до, во время и после операции, постепенно снижая дозу под контролем эндокринолога. Это предотвращает развитие жизнеугрожающего надпочечникового криза.

Особые моменты для специфических операций

При адреналэктомии (удалении надпочечника) важно быть готовым к значительным колебаниям артериального давления в момент пересечения сосудов опухоли, особенно при феохромоцитоме (хотя это другое заболевание, при Кушинге возможны схожие вазоактивные реакции). После удаления опухоли уровень кортизола резко падает, что требует немедленного введения экзогенных глюкокортикоидов.

При транссфеноидальной аденомэктомии (удалении аденомы гипофиза) анестезиолог должен учитывать особенности позиционирования пациента, контроль за возможной потерей цереброспинальной жидкости и риск повреждения гипофиза, что также может потребовать заместительной гормональной терапии.

Важный послеоперационный период: контроль и восстановление

Послеоперационный период у пациентов, перенёсших операцию по поводу синдрома Кушинга, требует не менее пристального внимания, чем предоперационная подготовка и само хирургическое вмешательство. Это время, когда организм адаптируется к резкому изменению гормонального фона, и риски осложнений остаются высокими. Тщательное ведение позволяет предотвратить развитие критических состояний и обеспечить плавное восстановление.

Ведение в отделении интенсивной терапии

Большинство пациентов после операций по поводу гиперкортицизма переводятся в отделение интенсивной терапии для круглосуточного мониторинга и коррекции возможных осложнений. Это позволяет оперативно реагировать на изменения в состоянии здоровья.

Предотвращение надпочечниковой недостаточности

Наиболее серьёзным осложнением послеоперационного периода является острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиться в результате резкого прекращения избыточной выработки кортизола. Её симптомы могут включать:

• выраженную слабость и усталость;
• снижение артериального давления (гипотония);
• тошноту, рвоту;
• гипогликемию (низкий уровень сахара в крови);
• нарушения сознания.

Для предотвращения этого состояния крайне важна адекватная заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами, начатая интраоперационно и продолженная в послеоперационном периоде. Дозировка гидрокортизона постепенно снижается под контролем эндокринолога, исходя из клинического состояния пациента и уровня кортизола в крови.

Ключевые аспекты послеоперационного мониторинга и лечения

Мониторинг жизненно важных показателей: Непрерывный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом и диуреза. Особое внимание уделяется колебаниям АД, так как они могут указывать на неадекватную заместительную терапию или другие осложнения.

Контроль уровня глюкозы и электролитов: Регулярный забор крови для определения уровня глюкозы, калия, натрия. При необходимости проводится коррекция гипогликемии или электролитных нарушений.

Адекватное обезболивание: Эффективное купирование послеоперационной боли помогает уменьшить стрессовую реакцию организма и улучшить мобилизацию пациента. Могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, а также продолжение регионарной анестезии, если она была установлена.

Профилактика осложнений:

• Тромбоэмболические осложнения: Продолжается профилактика тромбоза глубоких вен с помощью низкомолекулярных гепаринов и компрессионного трикотажа до полной активизации пациента.
• Инфекции: Особое внимание уделяется профилактике и своевременному лечению инфекций, учитывая сниженный иммунитет у пациентов с гиперкортицизмом.
• Осложнения со стороны раны: Нарушение заживления ран является частым следствием избытка кортизола. Требуется тщательный уход за раной и контроль на предмет признаков инфекции.

Длительность заместительной гормональной терапии и сроки полного восстановления определяются индивидуально для каждого пациента и требуют регулярного наблюдения у эндокринолога.

Минимизация рисков: совместный подход к анестезиологическому обеспечению

Успешное анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с синдромом Кушинга является результатом скоординированных действий целой команды специалистов. Эндокринолог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, хирург и другие врачи работают вместе, чтобы обеспечить максимально безопасный и эффективный путь для каждого пациента. Тщательная предоперационная подготовка, адаптация анестезиологической тактики к индивидуальным особенностям, расширенный мониторинг во время операции и пристальное внимание к деталям в послеоперационном периоде значительно снижают риски и помогают пациентам вернуться к полноценной жизни. Важно помнить, что каждый этап требует глубокого понимания патофизиологии синдрома Кушинга и его системных последствий.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндогенного гиперкортицизма. М.: Российская ассоциация эндокринологов, 2014.
3. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Клиническая анестезиология. Руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
4. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Стелтинг Р.К. и др. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. под ред. В.В. Струнина. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2014.
5. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Атлас. М.: БИНОМ, 2017.