Управление анестезией у пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией

Управление анестезией у пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией представляет собой сложную задачу, требующую глубокого понимания физиологии кальциевого обмена и его влияния на все системы организма. Такие состояния, как гиперпаратиреоз (ГПТ), характеризующиеся избыточной секрецией паратгормона, часто приводят к гиперкальциемии – повышенному содержанию кальция в крови. Это создает уникальные анестезиологические риски, затрагивающие сердечно-сосудистую, нервно-мышечную, почечную и центральную нервную системы. Успешное ведение таких пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, особого подхода к выбору анестезиологических препаратов и методов, а также бдительного интраоперационного и послеоперационного мониторинга для предотвращения серьезных осложнений и обеспечения безопасности пациента.

Особенности гиперпаратиреоза и гиперкальциемии в периоперационном периоде

Гиперпаратиреоз, или ГПТ, — это эндокринное заболевание, при котором околощитовидные железы вырабатывают слишком много паратгормона. Этот гормон регулирует уровень кальция и фосфора в крови. Его избыток приводит к вымыванию кальция из костей, усиленному всасыванию кальция в кишечнике и реабсорбции его в почках, что ведет к развитию гиперкальциемии – опасному повышению уровня кальция в крови. Даже легкая гиперкальциемия может значительно усложнить течение анестезии и операции, поскольку кальций играет ключевую роль во многих физиологических процессах.

Высокий уровень кальция в крови оказывает системное воздействие на организм. Он может вызывать нарушения сердечного ритма, такие как брадикардия или укорочение интервала QT на электрокардиограмме, что повышает риск аритмий во время наркоза. Гиперкальциемия также угнетает функцию центральной нервной системы, проявляясь вялостью, спутанностью сознания, а в тяжелых случаях — комой. Кроме того, повышается риск развития острого повреждения почек из-за обезвоживания и кальцификации почечных канальцев. В нервно-мышечной системе гиперкальциемия может усиливать действие миорелаксантов, что требует корректировки дозировок и тщательного контроля нервно-мышечной проводимости. Важность контроля уровня кальция в периоперационном периоде обусловлена этим многогранным воздействием, способным привести к непредсказуемым реакциям на анестезию и увеличить риски для жизни пациента.

Предоперационная подготовка пациентов с гиперпаратиреозом и повышенным уровнем кальция

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного управления анестезией у пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией. Первостепенная задача — оценить степень гиперкальциемии и, по возможности, скорректировать ее до операции. При тяжелой гиперкальциемии (>3,5 ммоль/л или с выраженными симптомами) операция может быть отложена для стабилизации состояния пациента. Основные направления предоперационной подготовки включают гидратацию, коррекцию электролитных нарушений и оптимизацию функции органов и систем, подверженных влиянию гиперкальциемии.

Обязательным этапом является инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита жидкости и увеличение почечной экскреции кальция. Обычно используется изотонический раствор хлорида натрия. Также проводится детальная оценка сердечно-сосудистой системы: электрокардиография (ЭКГ), контроль артериального давления, при необходимости — эхокардиография. Важно исключить или скорректировать возможные аритмии и признаки сердечной недостаточности. Функции почек оцениваются путем измерения уровня креатинина и мочевины, а также скорости клубочковой фильтрации. Перед операцией следует пересмотреть список принимаемых пациентом медикаментов: отменить или скорректировать дозировки диуретиков тиазидного ряда, препаратов кальция и витамина D, которые могут усугублять гиперкальциемию. Эта комплексная оценка позволяет минимизировать риски и подготовить организм пациента к стрессу, связанному с хирургическим вмешательством и анестезией.

Для лучшей систематизации информации, рассмотрим ключевые аспекты предоперационной оценки пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией в виде таблицы:

Выбор анестезии и интраоперационное ведение при гиперпаратиреозе

Выбор метода анестезии и тактика интраоперационного ведения пациентов с гиперпаратиреозом (ГПТ) и гиперкальциемией должны быть адаптированы к индивидуальным особенностям пациента, степени выраженности гиперкальциемии и типу предстоящего хирургического вмешательства. Целью является поддержание стабильной гемодинамики, адекватной оксигенации, нормокальциемии и предотвращение осложнений, связанных с основным заболеванием.

При выборе препаратов для общей анестезии следует учитывать их влияние на сердечно-сосудистую систему и возможность усиления нервно-мышечной блокады. Например, гиперкальциемия может потенцировать действие недеполяризующих миорелаксантов, таких как рокуроний или векуроний, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости (нейромониторинг) и, возможно, снижения доз. Применение деполяризующих миорелаксантов (сукцинилхолин) следует избегать, так как они могут вызывать дополнительный выброс кальция. Предпочтение отдается сбалансированной анестезии с использованием ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран) и опиоидов. Регионарная анестезия может быть предпочтительнее при возможности ее применения, так как она снижает системное воздействие препаратов. Инфузионная терапия должна быть продолжающейся и направленной на поддержание адекватной гидратации и диуреза, часто с использованием изотонического раствора хлорида натрия. Интраоперационный мониторинг включает стандартные параметры (ЭКГ, артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография, температура), а также регулярное измерение уровня ионизированного кальция и электролитов в крови (калий, магний, фосфаты) с возможностью их быстрой коррекции. При развитии острой гиперкальциемии в операционной необходимо немедленно начать активную инфузионную терапию, рассмотреть применение петлевых диуретиков (после адекватной гидратации) или бисфосфонатов.

Для эффективного интраоперационного ведения пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией рекомендуется придерживаться следующего списка действий:

• Мониторинг кальция: Регулярное измерение уровня ионизированного кальция в крови, особенно при длительных операциях или значительных изменениях состояния пациента.
• Инфузионная терапия: Продолжение адекватной гидратации с использованием изотонического раствора хлорида натрия для поддержания диуреза и выведения кальция.
• Выбор анестетиков: Предпочтение сбалансированной анестезии с ингаляционными анестетиками, не влияющими на метаболизм кальция. Избегать препаратов, которые могут усугублять гиперкальциемию или усиливать ее системные эффекты.
• Миорелаксанты: Использовать недеполяризующие миорелаксанты с тщательным нейромониторингом и корректировкой дозы из-за потенцирования эффекта гиперкальциемией. Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) не рекомендуются.
• Коррекция гиперкальциемии: При развитии острой гиперкальциемии — активная инфузия, при необходимости петлевые диуретики (после гидратации) и/или бисфосфонаты по согласованию с эндокринологом.
• Сердечно-сосудистая поддержка: Тщательный мониторинг ЭКГ на предмет аритмий, поддержание стабильного артериального давления. Готовность к применению антиаритмических средств.
• Температурный режим: Поддержание нормотермии для предотвращения неблагоприятных метаболических сдвигов.
• Послеоперационная оценка: Планирование интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде, особенно после паратиреоидэктомии, из-за высокого риска гипокальциемии.

Послеоперационное наблюдение и возможные осложнения

Послеоперационный период у пациентов, перенесших операцию по поводу гиперпаратиреоза, особенно после паратиреоидэктомии (удаления околощитовидных желез), требует такого же тщательного внимания, как и предоперационный этап. Одним из наиболее частых и потенциально опасных осложнений является развитие гипокальциемии – снижения уровня кальция в крови. Это состояние часто называют синдромом "голодных костей". Он возникает из-за того, что кости, которые долгое время страдали от избытка паратгормона и теряли кальций, после удаления источника гормона начинают активно поглощать кальций из крови для восстановления своей структуры.

Мониторинг уровня кальция в крови, особенно ионизированного кальция, должен проводиться регулярно в первые 24-72 часа после операции, а иногда и дольше. Симптомы гипокальциемии включают онемение и покалывание в пальцах рук, вокруг рта (парестезии), мышечные спазмы, судороги, а также изменения на ЭКГ, такие как удлинение интервала QT. При развитии гипокальциемии назначаются препараты кальция (как внутривенно, так и перорально) и витамин D для улучшения его всасывания. Адекватное обезболивание также является важной частью послеоперационного ухода, так как боль может провоцировать симпатоадреналовые реакции, усугубляющие нестабильность. Важно обеспечить раннюю мобилизацию пациента при стабильном состоянии, а также поддерживать адекватную гидратацию и электролитный баланс. Полное восстановление нормального уровня кальция может занять от нескольких дней до нескольких недель, и в этот период требуется строгое соблюдение рекомендаций по приему препаратов и регулярный контроль анализов. Важно понимать, что каждый пациент уникален, и скорость возвращения к обычной жизни напрямую зависит от индивидуального ответа организма на операцию и строгости соблюдения послеоперационного режима.

Важность командного подхода и информированности

Эффективное управление анестезией у пациентов с гиперпаратиреозом и гиперкальциемией невозможно без тесного взаимодействия между различными специалистами. Это командная работа, где анестезиологи-реаниматологи, эндокринологи, хирурги и терапевты объединяют свои знания и опыт для обеспечения наилучшего результата для пациента. Комплексный подход начинается с момента диагностики и продолжается на всех этапах лечения – от предоперационной подготовки до послеоперационного наблюдения.

Информированность пациента о его состоянии и предстоящем лечении играет не менее важную роль. Понимание того, почему необходимы определенные ограничения или медикаменты, помогает пациенту активно участвовать в процессе выздоровления. Врачи подробно объясняют возможные риски, суть анестезиологического пособия и этапы послеоперационного восстановления, что снижает уровень тревоги и способствует лучшему психологическому состоянию пациента. Такой подход, основанный на взаимном доверии и профессионализме, является залогом успешного преодоления всех сложностей, связанных с управлением анестезией при гиперпаратиреозе и гиперкальциемии.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984.
2. Осипова Н.А., Астахова В.М., Захарова Т.И. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
3. Клинические рекомендации "Первичный гиперпаратиреоз" // Ассоциация эндокринных хирургов России, Российская ассоциация эндокринологов. — 2018.
4. Morgan G. Edward, Mikhail Maged S., Murray Michael J. Clinical Anesthesiology. 6-е изд. — McGraw-Hill Education, 2018.
5. Miller Ronald D. Miller's Anesthesia. 9-е изд. — Elsevier, 2020.