Ведение пациентов с несахарным диабетом во время анестезии и операции

Пациенты, столкнувшиеся с необходимостью оперативного вмешательства при наличии такого заболевания, как несахарный диабет, часто испытывают обоснованную тревогу. Это совершенно естественно, ведь любое хирургическое лечение требует особого подхода, а несахарный диабет добавляет свои уникальные сложности. Однако современная анестезиология-реаниматология обладает всеми необходимыми знаниями и инструментами для обеспечения безопасности и комфорта при проведении анестезии и операции у таких пациентов. Главная цель — поддерживать стабильный водно-электролитный баланс и контролировать состояние во время всего периоперационного периода, минимизируя риски и гарантируя максимально благоприятный исход.

Что такое несахарный диабет и почему он важен для анестезиолога

Несахарный диабет — это редкое, но серьёзное эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением водно-электролитного баланса в организме. При несахарном диабете либо организм не производит достаточного количества антидиуретического гормона (АДГ), также известного как вазопрессин (это центральный несахарный диабет), либо почки не реагируют на этот гормон должным образом (это нефрогенный несахарный диабет). В норме антидиуретический гормон помогает почкам удерживать воду, концентрируя мочу. Когда его недостаточно или почки нечувствительны, человек начинает выделять огромное количество разбавленной мочи (полиурия), что приводит к постоянной жажде (полидипсия) и высокому риску обезвоживания (дегидратации). Почему это так важно для специалиста, проводящего анестезию? Во время операции и в период восстановления организм испытывает стресс, который может усугубить проявления несахарного диабета. Операция, наркоз, кровопотеря и изменение привычного режима приёма жидкости могут привести к быстрому и опасному обезвоживанию, повышению уровня натрия в крови (гипернатриемии) и серьёзным нарушениям функции почек. Эти изменения требуют особого внимания и тщательного контроля со стороны анестезиолога-реаниматолога для предотвращения жизнеугрожающих осложнений и обеспечения стабильности состояния пациента.

Ключевые аспекты предоперационной подготовки при несахарном диабете

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного ведения пациентов с несахарным диабетом. Этот этап направлен на максимальную стабилизацию состояния пациента до начала операции, для минимизации рисков и создания оптимальных условий для анестезии. Основные шаги в подготовке включают:

• Подтверждение диагноза и определение типа несахарного диабета. Важно точно знать, центральный или нефрогенный несахарный диабет у пациента, поскольку от этого зависит выбор препаратов для коррекции.
• Оценка тяжести состояния. Проводится комплексное обследование, включающее оценку общего состояния здоровья, функции почек, сердечно-сосудистой системы и других органов.
• Стабилизация водно-электролитного баланса. Цель — нормализовать уровень натрия в крови и избежать обезвоживания. Для этого может потребоваться внутривенное введение жидкостей и коррекция дозы препаратов, регулирующих водный баланс.
• Оптимизация гормональной терапии. Если пациент получает десмопрессин (синтетический аналог антидиуретического гормона), необходимо скорректировать его дозу и режим введения. В день операции обычно прекращают пероральный приём десмопрессина и переходят на парентеральное (внутривенное или подкожное) введение, для обеспечения точного контроля и предсказуемости действия.
• Обучение пациента. Важно информировать пациента о плане лечения, ожидаемых изменениях и необходимости строгого соблюдения всех рекомендаций. Понимание процесса помогает снизить тревожность и улучшить сотрудничество.

За несколько дней до операции анестезиолог совместно с эндокринологом разрабатывают индивидуальный план ведения, который учитывает особенности каждого случая. Этот план включает детальное расписание приёма лекарств, рекомендации по питьевому режиму и список лабораторных исследований, которые будут проводиться до, во время и после операции.

Особенности анестезиологического пособия и интраоперационного ведения

Во время операции и анестезии анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в поддержании жизненно важных функций пациента с несахарным диабетом. Особое внимание уделяется выбору анестезии, тщательному мониторингу и индивидуальной инфузионной терапии. Рассмотрим основные аспекты:

• Выбор метода анестезии. Для пациентов с несахарным диабетом предпочтительными могут быть регионарные методы анестезии (например, спинальная или эпидуральная анестезия), так как они меньше влияют на водно-электролитный баланс и сердечно-сосудистую систему по сравнению с общей анестезией. Однако решение всегда принимается индивидуально, исходя из типа операции, общего состояния пациента и его предпочтений.
• Интенсивный мониторинг. В операционной проводится непрерывный мониторинг жизненно важных показателей.

Ключевые параметры, требующие постоянного контроля, включают:

• Инфузионная терапия. Это один из самых сложных и ответственных этапов. Цель — компенсировать потери жидкости и электролитов, предотвратить обезвоживание. Анестезиолог тщательно подбирает состав и объём инфузионных растворов, чаще всего используя гипотонические или изотонические растворы, для предотвращения быстрого изменения уровня натрия. Объём вводимой жидкости строго сопоставляется с объёмом выделяемой мочи, а также учитываются другие потери (например, через дыхание и потоотделение).
• Введение десмопрессина. Продолжается парентеральное введение десмопрессина в тщательно подобранной дозировке, для контроля полиурии и поддержания водного баланса. Доза десмопрессина может корректироваться в зависимости от диуреза и уровня натрия в крови.

Ведение в послеоперационном периоде: контроль и восстановление

Послеоперационный период для пациентов с несахарным диабетом требует такого же пристального внимания, как и сама операция. Это время активного восстановления, когда необходимо продолжать тщательный контроль и коррекцию, для предотвращения осложнений и обеспечения плавного перехода к привычному образу жизни. Ключевые моменты послеоперационного ведения включают:

• Продолжение интенсивного мониторинга. В первые часы и дни после операции мониторинг диуреза, уровня натрия и осмолярности крови и мочи сохраняется. Это позволяет оперативно реагировать на любые изменения и корректировать терапию.
• Индивидуальная инфузионная терапия. Объём и состав внутривенных растворов продолжают корректироваться в зависимости от объёма выделяемой мочи, уровня электролитов и общего состояния пациента. Постепенно, по мере стабилизации, переходят от внутривенного введения жидкости к пероральному.
• Коррекция десмопрессином. Парентеральное введение десмопрессина продолжается до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно принимать препарат перорально и его состояние не стабилизируется. Дозировка десмопрессина может постепенно снижаться под контролем диуреза и уровня натрия.
• Восстановление перорального приёма жидкости и пищи. Как только состояние пациента позволяет, начинается постепенное восстановление питьевого режима и диеты. Важно контролировать потребление жидкости, для предотвращения как обезвоживания, так и перегрузки жидкостью.
• Предотвращение и лечение осложнений. В послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений, как дегидратация, гипернатриемия, нарушения функции почек. Анестезиологи и реаниматологи внимательно следят за этими рисками и своевременно проводят корректирующую терапию.
• Сотрудничество с эндокринологом. Послеоперационное ведение всегда происходит в тесной связке с эндокринологом, который помогает настроить долгосрочную терапию несахарного диабета и обеспечить преемственность лечения.

Возможные риски и осложнения, их предотвращение

Ведение пациентов с несахарным диабетом в периоперационном периоде сопряжено с определёнными рисками, которые призвана минимизировать высококвалифицированная медицинская команда. Понимание этих рисков помогает как врачам, так и пациентам быть готовыми и принимать необходимые меры. Наиболее значимые осложнения включают:

• Обезвоживание (дегидратация) и гипернатриемия. Из-за чрезмерной потери жидкости через почки и возможного недостаточного потребления воды во время подготовки к операции, а также в первые часы после неё, может быстро развиться дегидратация и опасное повышение уровня натрия в крови. Это состояние может привести к неврологическим нарушениям, вплоть до комы. Предотвращение заключается в тщательном мониторинге водного баланса и электролитов, а также адекватной инфузионной терапии.
• Нарушения функции почек. Длительная дегидратация может негативно сказаться на функции почек, приводя к их острой недостаточности. Важно поддерживать достаточный объём циркулирующей крови и диурез для защиты почек.
• Гипонатриемия (снижение уровня натрия в крови). Хотя гипернатриемия более характерна, агрессивная коррекция дегидратации гипотоническими растворами при неадекватном контроле может привести к быстрому снижению уровня натрия, что также опасно и чревато неврологическими осложнениями. Поэтому инфузионная терапия всегда должна быть тщательно взвешенной и контролируемой.
• Гипотония (снижение артериального давления). Обезвоживание может привести к падению артериального давления, что угрожает кровоснабжению жизненно важных органов. Мониторинг ЦВД и АД позволяет своевременно выявить и скорректировать это состояние.
• Осложнения, связанные с неадекватным введением десмопрессина. Недостаточная доза может привести к усилению полиурии и дегидратации, а избыточная доза — к задержке воды, отёкам и гипонатриемии. Коррекция дозы десмопрессина должна быть точной и основываться на клинических и лабораторных данных.

Предотвращение этих рисков основано на непрерывном и комплексном мониторинге, индивидуально подобранной инфузионной терапии, адекватной гормональной поддержке и тесном взаимодействии между всеми специалистами, участвующими в лечении.

Роль междисциплинарной команды в лечении несахарного диабета

Эффективное ведение пациентов с несахарным диабетом (НД) во время анестезии и операции невозможно без слаженной работы междисциплинарной команды. Это не просто сумма усилий отдельных специалистов, а комплексный подход, где каждый участник вносит свой вклад в обеспечение безопасности и наилучшего результата лечения. В состав такой команды обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог. Этот специалист отвечает за адекватность анестезиологического пособия, поддержание жизненно важных функций во время операции и в ранний послеоперационный период, коррекцию водно-электролитных нарушений и инфузионную терапию. Он является координатором многих аспектов периоперационного ведения.
• Эндокринолог. Основной специалист, который ведёт пациента с несахарным диабетом в повседневной жизни. Он участвует в предоперационной подготовке, корректирует дозы десмопрессина и других препаратов, даёт рекомендации по ведению НД в условиях стресса и определяет долгосрочную стратегию лечения после операции.
• Хирург. Определяет объём и особенности оперативного вмешательства, учитывая при этом состояние пациента с несахарным диабетом. Информирует команду о продолжительности операции, ожидаемой кровопотере и других факторах, влияющих на периоперационное ведение.
• Медсестринский персонал (операционные сёстры, анестезистки, реанимационные сёстры). Выполняют множество жизненно важных функций: обеспечивают подготовку оборудования, вводят медикаменты, фиксируют показатели мониторинга, участвуют в уходе за пациентом в послеоперационном периоде.
• Врачи функциональной диагностики и лабораторные службы. Обеспечивают оперативное и точное проведение всех необходимых анализов (кровь, моча, электролиты, осмолярность) для контроля состояния пациента.

Эта командная работа позволяет обмениваться информацией, совместно принимать решения, оперативно реагировать на изменения в состоянии пациента и координировать действия, для обеспечения непрерывности и высокого качества медицинской помощи на всех этапах: от предоперационной подготовки до полного восстановления.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета. Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Анестезиология Миллера. 9-е изд. Под ред. Рональда Д. Миллера и соавт. Elsevier, 2020.
4. Клинические рекомендации "Несахарный диабет". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.