Тактика анестезиолога при сепсисе и септическом шоке во время операции

Тактика анестезиолога при сепсисе и септическом шоке во время операции является одним из наиболее сложных и ответственных направлений в современной анестезиологии и реаниматологии. Это состояние, когда организм пациента реагирует на инфекцию настолько сильно, что начинает повреждать собственные ткани и органы, а септический шок (СШ) представляет собой его крайнюю степень, угрожающую жизни из-за критического снижения артериального давления и нарушения кровоснабжения органов. Ваша задача, как медицинского специалиста, понимать, что успех хирургического вмешательства и дальнейший прогноз пациента в такой ситуации напрямую зависят от четких, быстрых и скоординированных действий анестезиолога, направленных на стабилизацию состояния и предотвращение дальнейшего прогрессирования органной дисфункции.

Понимание сепсиса и септического шока в хирургии: почему это важно

Сепсис — это системная воспалительная реакция организма на инфекцию, которая приводит к органной дисфункции. Септический шок (СШ) — это подтип сепсиса, при котором, несмотря на адекватную инфузионную терапию, сохраняется гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления (САД) на уровне выше 65 мм рт. ст., и имеется повышение уровня лактата сыворотки крови более 2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии. Важность понимания этих состояний во время операции невозможно переоценить, поскольку они значительно увеличивают риск осложнений и летальности.

В условиях операционной пациент с сепсисом или септическим шоком представляет собой особую группу высокого риска. Анестезия сама по себе вызывает ряд физиологических изменений, которые могут усугубить уже существующие нарушения при сепсисе. Например, многие анестетики могут вызывать снижение артериального давления и угнетение сердечной деятельности, что крайне нежелательно при уже имеющейся гипотензии и сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме того, операция может стать дополнительным стрессовым фактором, который спровоцирует дальнейшее прогрессирование септического процесса.

Ключевая задача анестезиолога — не только обеспечить адекватное обезболивание и расслабление мышц для хирурга, но и активно управлять жизненно важными функциями пациента, минимизируя риски и поддерживая гомеостаз в условиях системного воспаления. Это требует глубоких знаний патофизиологии сепсиса, умения быстро принимать решения и использовать широкий арсенал реанимационных мероприятий.

Ранняя диагностика сепсиса и септического шока в операционной: ключевые признаки

Раннее распознавание сепсиса и септического шока (СШ) в условиях операционной критически важно для своевременного начала интенсивной терапии. Даже если пациент поступил на операцию без явных признаков сепсиса, его развитие или прогрессирование может произойти интраоперационно. Анестезиолог должен постоянно быть начеку, оценивая комплекс клинических и лабораторных показателей.

Симптомы, которые могут указывать на развитие сепсиса или септического шока во время операции, включают:

• Гипотензия: Снижение среднего артериального давления ниже 65 мм рт. ст., несмотря на проводимую инфузионную терапию.
• Тахикардия: Учащение сердечного ритма, которое не объясняется адекватным обезболиванием или другими причинами.
• Тахипноэ: Учащение дыхания, что может быть признаком компенсации метаболического ацидоза.
• Лихорадка или гипотермия: Повышение или, напротив, снижение температуры тела.
• Олигурия: Снижение объема выделяемой мочи, что указывает на нарушение функции почек.
• Изменения сознания: Спутанность, заторможенность или кома, если пациент не находится под общей анестезией.
• Повышение лактата: Увеличение уровня молочной кислоты в крови (гиперлактатемия) является одним из наиболее чувствительных маркеров тканевой гипоперфузии и клеточной дисфункции при септическом шоке.
• Признаки периферической вазодилатации: Теплая, гиперемированная кожа при септическом шоке, несмотря на низкое артериальное давление.

Анестезиолог использует расширенный мониторинг, включающий инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, сердечного выброса и периферического сопротивления, чтобы получить максимально полную картину состояния пациента и своевременно реагировать на любые изменения. Регулярный забор крови для определения газов крови, уровня лактата и коагулограммы также является стандартной практикой.

Принципы инфузионной терапии: восстановление объема циркулирующей крови

Инфузионная терапия является первым и одним из наиболее важных шагов в тактике анестезиолога при ведении пациента с сепсисом и септическим шоком (СШ) во время операции. Цель инфузии — быстро восстановить эффективный объем циркулирующей крови и улучшить перфузию органов, при этом избегая избыточного введения жидкости, что может привести к отеку легких и ухудшению функции других органов.

Основные принципы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке включают:

• Раннее начало: Инфузия должна быть начата как можно скорее после выявления признаков гипоперфузии.
• Использование кристаллоидов: Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам (например, раствор Рингера-лактата) в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов реанимации.
• Оценка ответа на инфузию: Важно постоянно оценивать реакцию пациента на введение жидкости. Если после начального болюса кристаллоидов показатели гемодинамики (артериальное давление, сердечный выброс, диурез) не улучшаются или ухудшаются, или появляются признаки перегрузки объемом, необходимо пересмотреть тактику. Оценка ответа на инфузию может включать динамический мониторинг с использованием подъема ног, измерения вариабельности ударного объема или давления пульса.
• Избегание избыточной инфузии: Чрезмерное введение жидкости может привести к отеку легких, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и другим осложнениям. После стабилизации гемодинамики и адекватной перфузии органов инфузию следует проводить осторожно, по потребности.
• Использование вазопрессоров: Если гипотензия сохраняется, несмотря на адекватную инфузионную терапию, необходимо своевременно начать применение вазопрессоров, не дожидаясь введения всего объема жидкости.

Анестезиолог непрерывно оценивает показатели гемодинамики, центральное венозное давление, диурез, а также динамику уровня лактата для определения адекватности инфузионной терапии и коррекции объема и скорости введения растворов.

Вазопрессоры и инотропы: поддержание артериального давления и функции сердца

Когда инфузионная терапия оказывается недостаточной для поддержания адекватного артериального давления и перфузии органов при септическом шоке (СШ), анестезиолог незамедлительно начинает применение вазопрессоров и, при необходимости, инотропов. Эти препараты играют ключевую роль в стабилизации гемодинамики и предотвращении полиорганной недостаточности.

Вазопрессоры:

Вазопрессоры — это препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов и тем самым повышают артериальное давление. Их основная цель — поддержание среднего артериального давления (САД) на уровне не менее 65 мм рт. ст., чтобы обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов.

• Норэпинефрин (Норадреналин): Является препаратом выбора первой линии при септическом шоке. Он обладает мощным вазоконстрикторным действием с минимальным влиянием на частоту сердечных сокращений.
• Вазопрессин: Может быть добавлен к норэпинефрину, если целевое артериальное давление не достигается или требуются очень высокие дозы норэпинефрина. Вазопрессин действует через другие рецепторы и может улучшать микроциркуляцию.
• Эпинефрин (Адреналин): Может использоваться как альтернатива или дополнительный вазопрессор, особенно при наличии выраженной кардиальной дисфункции, но с осторожностью из-за потенциального увеличения частоты сердечных сокращений и аритмий.
• Фенилэфрин: Используется реже, обычно при устойчивой тахиаритмии, поскольку он преимущественно вызывает вазоконстрикцию без значимого инотропного или хронотропного действия.

Инотропы:

Инотропы — это препараты, которые увеличивают силу сокращений сердечной мышцы. Они применяются, когда имеются признаки кардиальной дисфункции, проявляющейся снижением сердечного выброса, несмотря на адекватное восполнение объема и применение вазопрессоров.

• Добутамин: Является наиболее часто используемым инотропом. Он увеличивает сердечный выброс и при этом оказывает минимальное влияние на системное сосудистое сопротивление.

Тактика анестезиолога включает непрерывный мониторинг гемодинамики при введении вазопрессоров и инотропов, что позволяет титровать дозы препаратов для достижения целевых показателей артериального давления, сердечного выброса и сатурации венозной крови, минимизируя побочные эффекты.

Оптимизация анестезии и анальгезии при сепсисе и СШ: выбор препаратов

Выбор анестетиков и тактика анальгезии при сепсисе и септическом шоке (СШ) требуют особого внимания со стороны анестезиолога. Цель — обеспечить адекватную анестезию и анальгезию, минимизируя при этом нежелательные гемодинамические и органные эффекты препаратов, которые могут усугубить состояние пациента.

Выбор анестетиков:

При сепсисе и септическом шоке важно выбирать препараты, которые оказывают минимальное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и не усугубляют органную дисфункцию:

• Внутривенные анестетики: Предпочтение часто отдается препаратам с быстрым началом и коротким временем действия, что позволяет более точно контролировать глубину анестезии.
  • Кетамин: Может быть предпочтительным выбором для индукции анестезии, поскольку он обычно поддерживает или даже повышает артериальное давление и сердечный выброс за счет симпатомиметического действия. Однако его следует применять с осторожностью при выраженной тахикардии или нестабильной стенокардии.
  • Этомидат: Обладает минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что делает его привлекательным для индукции у гемодинамически нестабильных пациентов. Однако однократное введение этомидата может подавлять функцию коры надпочечников, что является предметом дискуссий при сепсисе.
  • Пропофол: Может использоваться для поддержания анестезии, но требует тщательного титрования и мониторинга, так как способен вызывать выраженную гипотензию. Его вазодилатирующее действие может быть опасным для пациентов с септическим шоком.
• Ингаляционные анестетики: Современные ингаляционные анестетики (севофлуран, десфлуран) могут использоваться для поддержания анестезии, но их также следует применять с осторожностью и в минимальных эффективных концентрациях из-за потенциального угнетения сердечно-сосудистой системы и возможной вазодилатации.
• Миорелаксанты: Выбор миорелаксантов (например, рокуроний, цисатракурий) обычно не имеет прямой специфики при сепсисе, но их длительность действия и путь метаболизма должны учитываться при почечной или печеночной недостаточности.

Анальгезия:

Адекватное обезболивание жизненно важно для снижения стрессовой реакции организма, которая может усугублять сепсис. Применяются опиоиды (например, фентанил, суфентанил), но с осторожностью, учитывая их дозозависимое угнетающее влияние на дыхание и возможную гипотензию.

Регионарная анестезия:

При определенных условиях может быть рассмотрена регионарная анестезия (например, эпидуральная анестезия) для обеспечения эффективной анальгезии и снижения потребности в системных анестетиках. Однако ее применение при сепсисе и септическом шоке ограничено из-за потенциального риска гипотензии (вазодилатации) и нарушений коагуляции, которые часто сопутствуют сепсису.

Анестезиолог подбирает комбинацию препаратов, непрерывно мониторируя гемодинамику и корректируя дозы для обеспечения безопасности и комфорта пациента.

Механическая вентиляция легких: защита дыхательной системы при сепсисе

Механическая вентиляция легких является одним из важнейших компонентов тактики анестезиолога при ведении пациентов с сепсисом и септическим шоком (СШ), особенно во время операции. Цель вентиляции — не только обеспечить адекватный газообмен, но и защитить легкие от повреждений, которые могут быть вызваны как самим сепсисом (острый респираторный дистресс-синдром, ОРДС), так и неадекватной вентиляцией.

Основные принципы протективной механической вентиляции легких при сепсисе:

• Низкий дыхательный объем: Для предотвращения баротравмы и волюмотравмы легких рекомендуется использовать низкий дыхательный объем (6 мл/кг идеальной массы тела). Это помогает уменьшить перерастяжение альвеол и минимизировать воспалительную реакцию в легких.
• Ограничение давления плато: Пиковое давление в дыхательных путях должно быть ограничено, а давление плато (давление в альвеолах в конце вдоха) должно поддерживаться на уровне не более 30 см водного столба. Это также направлено на предотвращение повреждения легочной ткани.
• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ): Применение умеренного или высокого ПДКВ (5-10 см водного столба и выше) помогает поддерживать альвеолы открытыми, улучшает оксигенацию и предотвращает ателектазирование, особенно при ОРДС. Величина ПДКВ должна быть индивидуально подобрана для каждого пациента, ориентируясь на показатели оксигенации и гемодинамики.
• Поддержание адекватной оксигенации: Целевые значения сатурации кислорода (SpO2) обычно составляют 92-96%, при этом фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) должна быть минимально достаточной для достижения этих значений, чтобы избежать кислородной токсичности.
• Допустимая гиперкапния: В некоторых случаях, для снижения дыхательного объема и давления в дыхательных путях, допускается умеренное повышение уровня углекислого газа в крови (pH не ниже 7.20-7.25), так называемая "пермиссивная гиперкапния".
• Мониторинг параметров вентиляции: Анестезиолог постоянно отслеживает давление в дыхательных путях, дыхательный объем, минутный объем вентиляции, параметры газообмена (сатурация, парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови) и при необходимости корректирует настройки респиратора.

Правильно подобранная стратегия механической вентиляции легких играет критическую роль в предотвращении или смягчении развития острого респираторного дистресс-синдрома и улучшении исходов у пациентов с сепсисом и септическим шоком во время и после операции.

Антибактериальная терапия: борьба с источником инфекции

Антибактериальная терапия является краеугольным камнем в лечении сепсиса и септического шока (СШ), и ее своевременное начало имеет решающее значение для выживаемости пациента. В условиях операционной анестезиолог совместно с хирургом и микробиологом принимает решения о стартовой антибиотикотерапии, направленной на подавление инфекционного агента.

Принципы антибактериальной терапии при сепсисе:

• Раннее начало: Антибиотики широкого спектра действия должны быть введены в течение первого часа после постановки диагноза сепсиса или септического шока. Каждая задержка в начале антибактериальной терапии приводит к увеличению летальности.
• Эмпирический выбор: Начальный выбор антибиотиков носит эмпирический характер, то есть основан на наиболее вероятных возбудителях инфекции с учетом источника инфекции (если он известен), локальной эпидемиологии госпитальных инфекций, а также предыдущей антибактериальной терапии пациента. Обычно это комбинация препаратов, активных в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, а также анаэробов, если предполагается их участие.
• Оптимизация дозы: Дозы антибиотиков должны быть адекватными, с учетом функции почек и печени пациента, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препарата в тканях.
• Деэскалация терапии: После получения результатов микробиологического исследования (посевы крови, мочи, раневого отделяемого и т.д.) и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, терапия должна быть деэскалирована. Это означает переход от антибиотиков широкого спектра действия к препаратам с более узким спектром, целенаправленно действующим на выявленный микроорганизм. Это снижает риск развития антибиотикорезистентности и побочных эффектов.
• Контроль источника инфекции: Параллельно с антибактериальной терапией критически важно обеспечить контроль источника инфекции. Это может включать дренирование абсцессов, удаление инфицированных тканей или органов, или другие хирургические процедуры, которые хирург выполняет во время операции. Без устранения источника инфекции антибиотики будут менее эффективны.

Анестезиолог играет ключевую роль в координации этих действий, обеспечивая стабилизацию пациента, пока хирург устраняет источник инфекции, и контролируя введение антибактериальных препаратов в соответствии с протоколами.

Коррекция метаболических нарушений и гемостаза: важные аспекты ведения

Сепсис и септический шок (СШ) вызывают глубокие метаболические нарушения и изменения в системе гемостаза, которые требуют активной коррекции со стороны анестезиолога. Эти дисбалансы могут значительно усугубить состояние пациента и увеличить риск осложнений во время и после операции.

Коррекция метаболических нарушений:

• Гиперлактатемия: Повышенный уровень лактата в крови является маркером тканевой гипоперфузии и гипоксии. Анестезиолог стремится устранить причину гиперлактатемии путем оптимизации гемодинамики (инфузия, вазопрессоры, инотропы) и улучшения оксигенации. Коррекция метаболического ацидоза (снижение pH крови) при гиперлактатемии обычно достигается не введением бикарбонатов, а устранением основной причины — гипоперфузии.
• Гипергликемия: Высокий уровень глюкозы в крови часто встречается при сепсисе и связан с худшими исходами. Анестезиолог контролирует уровень глюкозы и при необходимости вводит инсулин для поддержания уровня сахара в крови в диапазоне 7.8-10 ммоль/л (140-180 мг/дл). Строгий контроль гликемии ниже этого диапазона может быть опасен.
• Электролитные нарушения: Дисбаланс электролитов (калия, натрия, кальция, магния) может развиваться из-за почечной дисфункции, инфузионной терапии или действия препаратов. Анестезиолог постоянно мониторирует уровень электролитов и проводит их коррекцию для поддержания нормальной функции органов, включая сердце.

Коррекция нарушений гемостаза:

Сепсис часто сопровождается коагулопатией, которая может проявляться как повышенной кровоточивостью (из-за тромбоцитопении, снижения факторов свертывания), так и склонностью к тромбообразованию (из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ДВС-синдрома).

• Мониторинг коагуляции: Анестезиолог регулярно контролирует показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, количество тромбоцитов) для своевременного выявления нарушений.
• Трансфузионная терапия: При наличии кровотечения или высокого риска кровотечения, а также при выраженной тромбоцитопении (обычно при количестве тромбоцитов менее 10–20 × 10⁹/л) или значимых нарушениях свертывания может потребоваться переливание компонентов крови: свежезамороженной плазмы, криопреципитата или тромбоцитарной массы.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Несмотря на риск кровотечений, при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть фармакологическую тромбопрофилактику (например, низкомолекулярными гепаринами) после стабилизации гемостаза, так как сепсис увеличивает риск тромбозов.

Комплексный подход к коррекции метаболических и гемостатических нарушений требует от анестезиолога глубоких знаний и постоянного внимания к деталям, чтобы обеспечить оптимальные условия для выздоровления пациента.

Интенсивный мониторинг пациента: непрерывный контроль жизненно важных функций

Непрерывный и интенсивный мониторинг является краеугольным камнем тактики анестезиолога при ведении пациента с сепсисом и септическим шоком (СШ) во время операции. Он позволяет не только своевременно выявлять малейшие изменения в состоянии пациента, но и оперативно оценивать эффективность проводимой терапии. Без детального мониторинга невозможно принимать обоснованные решения в условиях быстро меняющейся клинической картины.

Анестезиолог использует целый арсенал мониторинговых средств, который включает:

Каждый из этих показателей дает анестезиологу важную информацию, позволяя в режиме реального времени корректировать терапию — будь то изменение дозы вазопрессоров, скорости инфузии или параметров респираторной поддержки. Такой комплексный подход к мониторингу необходим для обеспечения безопасности пациента и оптимизации его шансов на выздоровление при таком серьезном состоянии, как сепсис и септический шок.

Послеоперационное ведение и дальнейшая стратегия: путь к выздоровлению

После завершения операции тактика анестезиолога в отношении пациента с сепсисом и септическим шоком (СШ) не заканчивается, а трансформируется в этап интенсивного послеоперационного ведения. Это критически важный период, когда необходимо продолжить агрессивную терапию, направленную на окончательное купирование инфекции и восстановление функции органов.

Основные направления послеоперационного ведения:

• Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): Все пациенты, перенесшие операцию в условиях сепсиса или септического шока, требуют обязательного перевода в ОРИТ для продолжения интенсивной терапии и круглосуточного мониторинга.
• Продолжение антибактериальной терапии: Антибиотики, начатые интраоперационно, продолжают вводиться согласно протоколу. При получении результатов посевов и чувствительности микроорганизмов антибактериальная терапия может быть скорректирована (деэскалирована) или изменена. Длительность курса определяется клинической картиной, динамикой лабораторных показателей и контролем источника инфекции.
• Поддержание гемодинамики: Продолжается тщательный мониторинг артериального давления, сердечного выброса, сатурации венозной крови. При необходимости продолжается введение вазопрессоров и инотропов с постепенным снижением их дозы по мере стабилизации состояния пациента.
• Респираторная поддержка: Пациенты могут нуждаться в продолжении механической вентиляции легких после операции, особенно при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Применяются принципы протективной вентиляции, а также проводится поэтапное отлучение от респиратора по мере улучшения функции легких.
• Коррекция органных дисфункций: Продолжается коррекция почечной, печеночной, эндокринной и других дисфункций, вызванных сепсисом. При необходимости может быть начата заместительная почечная терапия (гемодиализ).
• Нутритивная поддержка: Раннее начало энтерального или парентерального питания является важным компонентом поддержки пациента, так как сепсис сопровождается выраженным катаболизмом и истощением.
• Профилактика осложнений: В послеоперационном периоде активно проводится профилактика тромбоэмболических осложнений, пролежней, стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, а также инфекций, связанных с пребыванием в стационаре.
• Реабилитация: По мере стабилизации состояния пациента начинается ранняя реабилитация, включающая физическую терапию, для предотвращения мышечной слабости и ускорения восстановления.

Координация усилий мультидисциплинарной команды, включающей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, инфекционистов, нутрициологов и реабилитологов, является ключом к успешному выздоровлению пациента после тяжелого эпизода сепсиса или септического шока.

Список литературы

1. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — Vol. 315, №8. — P. 801-810.
2. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 // Intensive Care Med. — 2017. — Vol. 43, №3. — P. 304-377.
3. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Власенко А.В., и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. — 4-е изд., перераб. и доп. — Москва: МИА, 2017. — 440 с.
4. Morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical Anesthesiology. — 5-е изд. — New York: McGraw-Hill Education, 2013. — 1392 p.
5. Федеральные клинические рекомендации «Сепсис и септический шок у взрослых» (проект). Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2020.