Экстренная операция у пациента с инфекцией: анестезиологические риски

Проведение экстренной операции у пациента с инфекцией представляет собой одну из наиболее сложных задач в современной анестезиологии-реаниматологии. В таких условиях анестезиологу-реаниматологу необходимо учитывать не только основные хирургические риски, но и системное влияние инфекционного процесса на все органы и системы организма, что значительно повышает вероятность развития серьезных осложнений во время и после анестезии. Важно понимать, что каждый случай уникален, и подход к ведению таких пациентов требует глубоких знаний, оперативного принятия решений и слаженной работы мультидисциплинарной команды.

Влияние инфекционного процесса на организм и анестезиологические риски

Инфекция, особенно при развитии генерализованного процесса, такого как сепсис или септический шок, вызывает каскад системных изменений, которые кардинально меняют физиологическое состояние пациента и повышают анестезиологические риски. Эти изменения затрагивают практически все органы и системы, делая их более уязвимыми к стрессу, вызванному хирургическим вмешательством и анестезией. При генерализованном инфекционном процессе, известном как сепсис, организм активирует системную воспалительную реакцию (СВР), направленную на борьбу с возбудителем. Однако при неконтролируемом развитии системная воспалительная реакция может привести к повреждению собственных тканей и органов. Сепсис характеризуется прогрессирующей дисфункцией различных органов, что делает пациента крайне нестабильным. Септический шок — это наиболее тяжелая форма сепсиса, сопровождающаяся критическим снижением артериального давления, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и высокой потребностью в вазопрессорных препаратах. В таком состоянии жизненно важные органы страдают от недостаточного кровоснабжения и кислородного голодания, что значительно увеличивает риск анестезиологических осложнений. Влияние инфекции на различные системы организма:

• Сердечно-сосудистая система: Инфекционный процесс может вызывать миокардиальную дисфункцию (ослабление сократительной способности сердца), что приводит к снижению сердечного выброса. Расширение периферических сосудов (вазодилатация), вызванное медиаторами воспаления, приводит к выраженному падению системного сосудистого сопротивления и, как следствие, к артериальной гипотензии, или низкому артериальному давлению. Это делает пациента крайне чувствительным к гипотензивному действию большинства анестетиков.
• Дыхательная система: Воспаление может привести к повреждению легочной ткани, развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который характеризуется нарушением газообмена и требует искусственной вентиляции легких. У пациентов с инфекцией часто наблюдается повышенное образование мокроты и снижение защитных рефлексов дыхательных путей, что увеличивает риск аспирации (попадания содержимого желудка в легкие) при индукции анестезии и развития послеоперационных пневмоний.
• Почечная система: Инфекция и гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) почек могут привести к развитию острого почечного повреждения (ОПП) или острой почечной недостаточности. Нарушение функции почек влияет на выведение многих лекарственных препаратов, используемых в анестезиологии, что требует коррекции их дозировок и тщательного мониторинга.
• Система свертывания крови: Генерализованная инфекция часто приводит к коагулопатии (нарушению свертываемости крови), вплоть до диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Это состояние опасно как тромбозами (образованием сгустков), так и кровотечениями, что крайне усложняет хирургическое вмешательство и увеличивает риск потери крови.
• Центральная нервная система: Пациенты с тяжелой инфекцией могут страдать от делирия, энцефалопатии, что затрудняет оценку их состояния и послеоперационное восстановление. Метаболические нарушения и гипоксия мозга усугубляют эти проявления.
• Метаболические нарушения: Часто наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипер- или гипогликемия), электролитные расстройства и ацидоз (повышенная кислотность крови), которые необходимо корректировать до, во время и после операции.

Основные анестезиологические риски при экстренной операции у пациента с инфекцией

Экстренная операция у пациента с инфекцией несет в себе специфический набор анестезиологических рисков, требующих особого внимания и специализированного подхода. Эти риски обусловлены как самим острым инфекционным процессом, так и неотложным характером хирургического вмешательства, который ограничивает время на полноценную предоперационную подготовку и стабилизацию состояния пациента. Перечень ключевых рисков и их последствия:

Подготовка к экстренной анестезии при инфекции

Время является критически важным фактором при экстренной операции у пациента с инфекцией, однако даже в условиях ограниченности ресурсов необходимо провести максимально возможную стабилизацию состояния перед началом анестезии. Цель такой предоперационной подготовки — минимизировать существующие риски и создать оптимальные условия для безопасного проведения анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Ключевые этапы и действия по подготовке:

• Быстрая оценка состояния пациента: Несмотря на экстренность, необходимо оперативно собрать анамнез, провести физикальный осмотр и оценить жизненно важные функции. Обязательна оценка сознания, дыхания, кровообращения, почечной функции.
• Оптимизация гемодинамики: Крайне важно начать инфузионную терапию (внутривенное введение растворов) для восполнения объема циркулирующей крови, особенно при наличии признаков гиповолемии или септического шока. При необходимости, при стойкой артериальной гипотензии, несмотря на инфузионную терапию, следует начать применение вазопрессорных препаратов для поддержания адекватного артериального давления. Это позволит обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов.
• Коррекция кислотно-основного и электролитного баланса: Ацидоз и нарушения электролитного состава крови (например, гипокалиемия, гиперкалиемия) являются частыми спутниками инфекционных процессов и могут усугубить аритмии или нарушить действие лекарственных препаратов. Их быстрая коррекция имеет первостепенное значение.
• Адекватная антибактериальная терапия: До начала хирургического вмешательства и анестезии необходимо ввести антибиотики широкого спектра действия. Цель – подавить рост возбудителя и уменьшить бактериемию (наличие бактерий в крови), что может предотвратить распространение инфекции и снизить системную воспалительную реакцию. При экстренных ситуациях часто используются антибиотики, эффективные против наиболее вероятных возбудителей, с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования.
• Контроль температуры тела: Как гипертермия (высокая температура), так и гипотермия (сниженная температура) могут усугублять состояние пациента. Лихорадка увеличивает метаболические потребности, а переохлаждение может способствовать нарушениям свертываемости крови и сердечным аритмиям.
• Установка центрального венозного катетера и артериальной линии: Для точного мониторинга артериального давления и центрального венозного давления, а также для удобного введения лекарственных препаратов, особенно при длительных или травматичных операциях. Это позволяет в режиме реального времени оценивать ответ организма на терапию.
• Профилактика аспирации: Учитывая высокий риск аспирации желудочного содержимого, необходимо применение мер по ее предотвращению, таких как быстрое введение антацидов или ингибиторов протонной помпы, а также использование методики быстрой последовательной индукции анестезии.

Особенности анестезиологического пособия во время экстренной операции у инфицированного пациента

Анестезиологическое пособие у пациента с инфекцией во время экстренной операции требует особого внимания к деталям и глубокого понимания физиологических изменений, вызванных инфекционным процессом. Цель анестезиолога – обеспечить максимальную безопасность, стабильность жизненно важных функций и адекватное обезболивание, минимизируя при этом негативное влияние анестетиков на уже скомпрометированный организм. Ключевые аспекты проведения анестезии:

• Выбор метода анестезии: Выбор между общей, регионарной или комбинированной анестезией зависит от многих факторов, включая характер операции, локализацию инфекции, общее состояние пациента и степень гемодинамической нестабильности. В некоторых случаях регионарная анестезия (например, эпидуральная или спинальная) может быть предпочтительнее для уменьшения системного воздействия, но она противопоказана при коагулопатии, выраженной гипотензии или инфекции в месте пункции. Общая анестезия чаще всего является методом выбора, но требует тщательного контроля.
• Индукция анестезии: Этот этап является одним из наиболее критических. Для предотвращения выраженной гипотензии и поддержания перфузии органов препараты для индукции должны вводиться медленно и в тщательно подобранных дозировках. В условиях высокого риска аспирации (например, при кишечной непроходимости, рвоте, недавнем приеме пищи) применяется методика быстрой последовательной индукции анестезии (БПИ) с использованием маневра Селлика для защиты дыхательных путей.
• Поддержание анестезии: Рекомендуется сбалансированная анестезия с использованием минимально эффективных доз анестетиков, чтобы избежать чрезмерного угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Часто используются ингаляционные анестетики в комбинации с опиоидами и миорелаксантами. Важно обеспечить адекватное обезболивание, чтобы предотвратить стрессовую реакцию организма.
• Инвазивный мониторинг: Во время анестезии необходим непрерывный и углубленный мониторинг. Это включает:
  • Инвазивное измерение артериального давления: Позволяет получать показания артериального давления в режиме реального времени, что критически важно при гемодинамической нестабильности.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): Помогает оценить преднагрузку сердца и адекватность инфузионной терапии.
  • Мониторинг диуреза: Измерение объема выделяемой мочи является важным показателем перфузии почек и эффективности инфузионной терапии.
  • Газы крови, лактат: Регулярный анализ артериальных газов крови и уровня лактата позволяет оценивать оксигенацию, кислотно-основное состояние и тканевую перфузию.
  • Мониторинг температуры: Поддержание нормотермии является важной задачей.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) и пульсоксиметрия: Стандартный мониторинг сердечной деятельности и сатурации кислорода в крови.
• Инфузионная терапия: Должна быть целенаправленной и строго контролируемой, основываясь на данных мониторинга. Важно избегать как гиповолемии, так и гиперволемии, которая может усугубить отек легких и вызвать сердечную перегрузку. Могут использоваться как кристаллоидные, так и коллоидные растворы.
• Вазопрессорная поддержка: При стойкой гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию, необходимо своевременное назначение вазопрессоров (например, норадреналина) для поддержания целевого артериального давления и обеспечения перфузии жизненно важных органов.
• Респираторная поддержка: При проведении искусственной вентиляции легких следует применять щадящие стратегии ИВЛ, минимизирующие травму легких (небольшой дыхательный объем, оптимальное положительное давление в конце выдоха).
• Антибактериальная терапия: Продолжение или модификация антибиотикотерапии, начатой до операции, с учетом результатов хирургической санации очага инфекции и, при возможности, данных микробиологических исследований.

Ведение пациента в послеоперационном периоде после экстренной операции и анестезии

После экстренной операции и анестезии у пациента с инфекцией наступает критически важный послеоперационный период, определяющий дальнейший прогноз. Опасности, связанные с инфекцией и системной воспалительной реакцией, не исчезают с окончанием операции, а зачастую даже усугубляются хирургической травмой и стрессом. Поэтому ведение таких пациентов требует продолжения интенсивной терапии и пристального внимания к мельчайшим изменениям состояния. Основные принципы послеоперационного ведения:

• Перевод в отделение интенсивной терапии: Большинство пациентов после экстренной операции на фоне инфекции нуждаются в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для непрерывного мониторинга и поддержки жизненно важных функций. Здесь возможен круглосуточный контроль за гемодинамикой, дыханием, функцией почек и другими параметрами.
• Продолжение мониторинга: Послеоперационный мониторинг включает в себя те же параметры, что и интраоперационный (артериальное давление, центральное венозное давление, ЭКГ, сатурация кислорода, диурез, газы крови, лактат), но с акцентом на динамические изменения и раннее выявление ухудшения состояния.
• Оптимизация гемодинамики и перфузии: Продолжается целенаправленная инфузионная терапия и, при необходимости, вазопрессорная поддержка для поддержания адекватного артериального давления и достаточного кровоснабжения всех органов. Важно предотвратить гиповолемию и шок.
• Респираторная поддержка: Многие пациенты требуют продолжения искусственной вентиляции легких в первые часы или даже дни после операции, особенно при наличии Острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), выраженной дыхательной недостаточности или глубокого угнетения сознания. Применяются щадящие режимы ИВЛ для минимизации повреждения легких.
• Адекватное обезболивание: Контроль боли крайне важен для уменьшения стрессовой реакции, улучшения дыхательной функции и комфорта пациента. Могут использоваться комбинации опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и регионарных блокад.
• Антибактериальная терапия: Антибиотики продолжают вводиться, их спектр может быть скорректирован после получения результатов посевов и определения чувствительности микроорганизмов. Длительность курса определяется клинической картиной и лабораторными данными.
• Коррекция метаболических нарушений: Продолжается активная коррекция электролитных расстройств, кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в крови. Целевой уровень глюкозы должен поддерживаться для снижения риска осложнений.
• Поддержание функции почек: При развитии Острой почечной недостаточности (ОПН) может потребоваться почечно-заместительная терапия (например, гемодиализ или гемофильтрация).
• Профилактика и лечение органных дисфункций: Агрессивная терапия, направленная на поддержание всех систем органов, предотвращение полиорганной недостаточности.
• Контроль за очагом инфекции: Наблюдение за состоянием хирургической раны, дренажами. При необходимости – повторные хирургические вмешательства для санации очага.
• Ранняя нутритивная поддержка: Энтеральное (через пищеварительный тракт) или парентеральное (внутривенное) питание должно быть начато как можно раньше для поддержания энергетического баланса и ускорения восстановления.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Сепсис и септический шок". Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов", 2018-2022 гг. (или актуальная версия на момент публикации).
2. Анестезиология: Национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. Гельфанда Б.Р. — 3-е изд. — М.: МИА, 2018.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Intensive Care Med. 2017; 43(3):304-377.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810.