Перерождение актинического кератоза в рак кожи: оценка рисков и тактика

Перерождение актинического кератоза в рак кожи — это не внезапный процесс, а последовательность изменений в клетках кожи, вызванных многолетним воздействием ультрафиолетового излучения. Актинический кератоз (АК) является одним из самых распространенных предраковых состояний, которое при отсутствии должного внимания может прогрессировать до плоскоклеточного рака (ПКР) — второго по частоте вида рака кожи. Понимание факторов риска, признаков трансформации и правильной тактики ведения является ключом к предотвращению серьезных последствий. Важно осознавать, что хотя не каждый очаг АК обязательно станет злокачественным, наличие даже одного такого элемента на коже уже сигнализирует о высоком риске и необходимости консультации с дерматологом.

Что такое актинический кератоз и почему он считается предраковым состоянием

Актинический кератоз представляет собой очаг атипичного (измененного) разрастания кератиноцитов — основных клеток эпидермиса, самого поверхностного слоя кожи. Первопричиной этих изменений является повреждение ДНК клеток под действием ультрафиолета, преимущественно солнечного. Внешне АК проявляется как небольшое шероховатое, сухое на ощупь пятно или бляшка, цвет которого варьируется от телесного до красновато-коричневого. Чаще всего очаги локализуются на участках тела, которые подвергались хроническому солнечному облучению: лицо, уши, лысина, шея, предплечья и кисти рук.

Термин «предраковое состояние» означает, что актинический кератоз сам по себе еще не является раком, но содержит измененные клетки, которые со временем и при дальнейшем повреждении могут трансформироваться в злокачественные. Это своего рода «нулевая стадия» или рак in situ (на месте), когда атипичные клетки еще не проникли в более глубокие слои кожи (дерму). Именно поэтому своевременное выявление и лечение АК является эффективной профилактикой развития инвазивного плоскоклеточного рака кожи.

Факторы, повышающие риск перерождения АК в плоскоклеточный рак

Вероятность злокачественной трансформации актинического кератоза зависит от множества индивидуальных факторов. Их оценка помогает дерматологу определить оптимальную тактику для каждого пациента — от динамического наблюдения до немедленного лечения. Ниже перечислены основные факторы, которые значительно увеличивают риск прогрессирования АК в плоскоклеточный рак.

• Множественные очаги АК. Наличие большого количества (более 5-10) очагов указывает на обширное повреждение кожи солнцем (так называемая «полевая канцеризация») и статистически повышает вероятность того, что хотя бы один из них со временем станет злокачественным.
• Иммуносупрессия. Люди с ослабленной иммунной системой, например, после трансплантации органов, при приеме иммуноподавляющих препаратов или с ВИЧ-инфекцией, имеют значительно более высокий риск трансформации АК. Иммунная система в норме распознает и уничтожает атипичные клетки, а при ее ослаблении этот контроль нарушается.
• Светлый фототип кожи. Люди со светлой кожей (I-II фототип по Фитцпатрику), светлыми или рыжими волосами и голубыми глазами генетически имеют меньше меланина — пигмента, защищающего кожу от ультрафиолета. Это делает их кожу более уязвимой к солнечным повреждениям.
• Пожилой возраст. Риск увеличивается с возрастом из-за накопленного за всю жизнь эффекта солнечного облучения.
• Локализация на определенных участках. Актинические кератозы на губах (актинический хейлит) и ушах имеют более высокий потенциал к злокачественной трансформации.
• Симптоматические очаги. Если очаг АК вызывает болезненность, зуд или кровоточит при минимальной травме, это может быть признаком более глубоких изменений и повышенного риска.

Ключевые признаки злокачественной трансформации: на что обратить внимание

Самостоятельное наблюдение за состоянием кожи играет важнейшую роль в раннем выявлении перехода актинического кератоза в плоскоклеточный рак. Важно регулярно осматривать все очаги и обращаться к врачу при появлении любых изменений. Существуют определенные «красные флаги», которые могут указывать на злокачественное перерождение.

Вот основные признаки, которые требуют немедленной консультации дерматолога:

• Уплотнение и увеличение в размерах. Если очаг АК, который раньше был плоским и шероховатым, стал плотным у основания, приподнятым над уровнем кожи или начал быстро расти в ширину.
• Появление изъязвления или эрозии. Образование на поверхности очага незаживающей язвочки или мокнущей поверхности.
• Кровоточивость. Если очаг начинает кровоточить самопроизвольно или после незначительного прикосновения (например, при вытирании полотенцем).
• Боль или повышенная чувствительность. Появление болезненности, покалывания или зуда в области существующего очага АК.
• Стойкое покраснение и воспаление. Если кожа вокруг очага постоянно воспалена и не реагирует на стандартные успокаивающие средства.
• Формирование узелка или роговых масс. Появление плотного узелка внутри бляшки или выраженного рогового наслоения, напоминающего кожный рог.

Современные подходы к тактике: наблюдение или лечение

Выбор тактики ведения пациента с актиническим кератозом основывается на комплексной оценке рисков. Существует два основных подхода: активное динамическое наблюдение и лечение. Решение принимается врачом совместно с пациентом после детального обсуждения всех обстоятельств.

Активное динамическое наблюдение может быть выбрано в случае единичных, плоских очагов у пациента без отягощающих факторов риска. Этот подход подразумевает регулярные (обычно раз в 6-12 месяцев) осмотры у дерматолога с проведением дерматоскопии — неинвазивного метода исследования кожи под увеличением. Пациенту также даются четкие инструкции по самообследованию и признакам, при которых нужно обратиться к врачу внепланово.

Лечение является предпочтительным и обязательным подходом при наличии факторов высокого риска: множественных очагов, иммуносупрессии, симптоматических или быстро меняющихся элементов. Цель лечения — удалить атипичные клетки и предотвратить их прогрессирование в плоскоклеточный рак кожи. Существуют методы, направленные на отдельные очаги (например, криодеструкция, лазерная вапоризация), и методы для лечения «поля канцеризации» (фотодинамическая терапия, местные химиотерапевтические препараты, иммуномодуляторы), когда необходимо обработать целый участок кожи с множественными видимыми и невидимыми очагами АК.

Сравнительная таблица рисков и тактических решений

Для лучшего понимания принципов выбора тактики можно представить информацию в виде сравнительной таблицы. Она поможет систематизировать факторы и соответствующие им подходы к ведению актинического кератоза.

Роль самообследования и регулярных осмотров у дерматолога

Независимо от выбранной тактики, краеугольным камнем успешного контроля над актиническим кератозом является партнерство между врачом и пациентом. Регулярное самообследование кожи, проводимое раз в месяц, позволяет вовремя заметить малейшие изменения, описанные выше. Осматривать следует всю поверхность кожи при хорошем освещении, используя зеркало для труднодоступных участков. Любое новое или изменившееся образование — повод для визита к врачу.

Профессиональный осмотр у дерматолога незаменим. Врач использует дерматоскоп — специальный прибор, который позволяет увидеть структуры кожи под увеличением и выявить признаки злокачественности на самых ранних стадиях, когда они еще не видны невооруженным глазом. Только специалист может точно оценить все риски и составить индивидуальный план наблюдения и профилактики, который поможет сохранить здоровье вашей кожи на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Актинический кератоз». Разработчики: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М., 2020.
2. Фицпатрик Т. и др. Дерматология: атлас-справочник / Пер. с англ. — М.: Практика, 2007. — 1248 с.
3. Bolognia J. L., Schaffer J. V., Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. — Elsevier, 2018. — 2808 с.
4. Werner R.N., Stockfleth E., Connolly S.M., и др. Рекомендации по лечению актинического кератоза, основанные на доказательствах и консенсусе (S3) — Международная лига дерматологических обществ в сотрудничестве с Европейским дерматологическим форумом. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(11):2069-2079.
5. Молочков В.А., Молочков А.В., Хлебникова А.Н. и др. Руководство по дерматоонкологии. — М.: Издательство «МК», 2016. — 456 с.