Понимание механизма задержки менструации с последующим кровотечением

Задержка менструации с последующим кровотечением — одна из самых частых причин обращения к детскому гинекологу. Эта ситуация, хотя и вызывает понятную тревогу у подростка и родителей, в большинстве случаев является проявлением естественного процесса становления менструального цикла. В ее основе лежит временная несогласованность в работе гормональной системы, а именно незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО). Понимание этого механизма помогает снизить уровень беспокойства и своевременно предпринять правильные шаги.

Как устроен нормальный менструальный цикл: краткий обзор

Чтобы понять, почему происходит сбой, важно сначала разобраться, как работает отлаженный механизм менструального цикла. Это сложный процесс, управляемый гормонами, который можно сравнить с хорошо скоординированным оркестром. Главными «дирижерами» выступают структуры головного мозга (гипоталамус и гипофиз) и яичники. Цикл состоит из двух основных фаз. В первой фазе под действием гормонов гипофиза в яичнике созревает фолликул, который вырабатывает эстрогены. Эстрогены заставляют внутренний слой матки, эндометрий, расти и утолщаться, готовясь к возможной беременности. Кульминацией первой фазы является овуляция — выход зрелой яйцеклетки из фолликула. После овуляции на месте фолликула образуется желтое тело, которое начинает вырабатывать второй важный гормон — прогестерон. Прогестерон «стабилизирует» разросшийся эндометрий, делает его более плотным и готовым к принятию оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, уровень эстрогена и прогестерона падает, что служит сигналом для матки. Эндометрий равномерно отторгается, что и проявляется как менструальное кровотечение — нормальная, регулярная менструация.

Основной механизм задержки и последующего кровотечения: отсутствие овуляции

Ключевым звеном в механизме задержки с кровотечением у подростков является ановуляция, то есть отсутствие овуляции. Из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси система не может дать своевременный и мощный сигнал для разрыва фолликула и выхода яйцеклетки. Фолликул продолжает расти, но не овулирует. В результате нарушается вся дальнейшая гормональная цепочка. Желтое тело не образуется, а значит, не вырабатывается прогестерон — тот самый «стабилизирующий» гормон. При этом фолликул продолжает производить эстрогены. Под их длительным и монотонным влиянием эндометрий разрастается чрезмерно, этот процесс называется гиперплазией эндометрия. Он становится толстым, рыхлым, с хрупкими, неполноценными сосудами. Рано или поздно наступает момент, когда разросшейся слизистой оболочке матки уже не хватает питания. Она начинает отторгаться, но не равномерно и полностью, как при нормальной менструации, а хаотично, по частям. Это и есть так называемое прорывное кровотечение, которое отличается от обычной менструации своей обильностью, длительностью и нерегулярностью.

Почему возникает гормональный сбой у подростков

Основная причина ановуляторных циклов в подростковом возрасте — это физиологическая незрелость системы регуляции. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось (ГГЯО) формируется и «учится» работать слаженно в течение первых 1,5–2 лет после первой менструации (менархе). В этот период сбои являются скорее вариантом нормы, чем патологией. Однако существуют и факторы, которые могут усугубить эту природную нестабильность.

Вот основные причины и провоцирующие факторы, которые могут приводить к нарушению цикла у девочек-подростков:

• Физиологическая незрелость ГГЯО. Это главная и самая частая причина. Сигналы между мозгом и яичниками еще недостаточно сильные и четкие, что приводит к отсутствию овуляции.
• Психоэмоциональный стресс. Экзамены, конфликты в школе или семье, переезды — все это мощные стрессоры. Гормоны стресса (например, кортизол) могут напрямую блокировать сигналы, идущие от гипоталамуса к гипофизу, нарушая запуск овуляции.
• Чрезмерные физические нагрузки. Профессиональный спорт или изнурительные тренировки заставляют организм работать в режиме экономии энергии. Репродуктивная функция в таких условиях отходит на второй план как не самая жизненно важная.
• Резкие изменения массы тела. Как быстрое похудение на фоне строгих диет, так и резкий набор веса нарушают гормональный фон. Жировая ткань сама по себе является гормонально активной и участвует в обмене эстрогенов.
• Сопутствующие заболевания. Нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания надпочечников могут влиять на менструальный цикл.
• Перенесенные инфекции. Острые респираторные вирусные инфекции, грипп или другие заболевания, протекающие с высокой температурой, могут временно «выключить» репродуктивную систему.

Отличия ановуляторного кровотечения от нормальной менструации

Для родителей и самой девушки важно понимать разницу между нормальным менструальным кровотечением и аномальным маточным кровотечением (АМК), вызванным ановуляцией. Это поможет вовремя заподозрить проблему и обратиться за помощью. Основные различия удобно представить в виде таблицы.

Когда ситуация требует обязательного обращения к детскому гинекологу

Хотя нерегулярные циклы в первые годы — это частое явление, существуют ситуации, которые нельзя игнорировать. Своевременное обращение к врачу поможет исключить более серьезные проблемы и предотвратить осложнения, в первую очередь — анемию из-за большой кровопотери. Помните, что самолечение или выжидательная тактика при выраженных симптомах недопустимы.

Вот список «красных флагов», при появлении которых необходимо незамедлительно проконсультироваться с детским гинекологом:

• Кровотечение очень обильное: гигиеническое средство (прокладка или тампон максимальной впитываемости) полностью пропитывается за 1–2 часа.
• Кровотечение продолжается более 7–10 дней.
• Циклы постоянно нерегулярны по прошествии 2 лет после первой менструации.
• Появились симптомы анемии: бледность кожи, слабость, головокружение, одышка при небольшой нагрузке, учащенное сердцебиение.
• Кровотечение сопровождается сильной болью внизу живота.
• Кровотечения возникают чаще, чем каждые 21 день.

Задача специалиста в таком случае — провести обследование, чтобы подтвердить диагноз ановуляторного аномального маточного кровотечения, исключить другие возможные причины (например, патологию свертывающей системы крови или органические заболевания) и, при необходимости, назначить терапию для остановки кровотечения и профилактики его повторения. Главная цель — не только решить текущую проблему, но и помочь гормональной системе «дозреть» и наладить регулярный овуляторный цикл.

Список литературы

1. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2009. — 384 с.
3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2000. — 574 с.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. // Obstetrics and Gynecology. — 2013. — Vol. 122 (1). — P. 176–185.
5. Speroff L., Fritz M.A. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — 1360 p.
6. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. // International Journal of Gynaecology and Obstetrics. — 2011. — Vol. 113 (1). — P. 3–13.