Хочу детально разобрать вашу ситуацию и объяснить всё максимально понятным языком. Что происходит с вашей дочерью — общая картина . Вашей дочери 16 лет, и у неё ещё не было ни одной самостоятельной менструации. В медицине это называется первичной аменореей. Важно понимать, что это не болезнь сама по себе, а симптом, указывающий на то, что где-то в сложной системе регуляции женского цикла произошёл сбой. Хорошая новость заключается в том, что по данным обследований у вашей дочери всё анатомически в порядке. Матка есть, яичники есть, эндометрий способен отвечать на гормональную стимуляцию — это доказывает его толщина 11 мм в апреле. Это очень важно, потому что означает, что проблема не в строении органов, а в их регуляции. А регуляцию можно наладить. Разбор анализов, что означает каждый показатель. Хочу объяснить результаты обследования, чтобы вы понимали логику назначений. Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) — 16.6 при норме от 19.8 Этот белок производится печенью и выполняет роль переносчика половых гормонов в крови. Представьте его как такси для тестостерона. Пока тестостерон едет в такси, он неактивен. Когда выходит из такси, становится активным и начинает действовать на ткани. У вашей дочери этого белка меньше нормы. Значит, меньше такси, больше тестостерона гуляет свободно и активно воздействует на организм. Почему белка мало? Его выработку подавляет избыток инсулина. Это косвенно указывает на то, что у дочери, вероятно, есть инсулинорезистентность — состояние, при котором клетки организма плохо воспринимают инсулин, и поджелудочная железа вынуждена вырабатывать его больше. Свободный тестостерон — 15% при норме до 5.9% . Вот прямое следствие нехватки связывающего белка. Общий тестостерон у дочери в норме — 1.55 при допустимых значениях до 1.85. Но свободная, активная его часть повышена втрое. Именно свободный тестостерон вызывает проблемы — он нарушает созревание фолликулов в яичниках, может вызывать усиленный рост волос на теле, жирность кожи, акне. Антимюллеров гормон (АМГ) — 10.17 при норме до 10.6 . Этот гормон отражает количество незрелых фолликулов в яичниках. Он на верхней границе нормы, что говорит о большом запасе фолликулов. Казалось бы, это хорошо. Но проблема в том, что много мелких фолликулов начинают расти одновременно, конкурируют друг с другом, и ни один не может стать главным и дойти до овуляции. Нет овуляции — нет жёлтого тела — нет прогестерона — нет менструации. Это замкнутый круг.. Антитела к тиреопероксидазе — 62.1 при норме до 16. Это антитела против собственной щитовидной железы. Их повышение говорит о том, что иммунная система по ошибке атакует ткань щитовидной железы. Это называется аутоиммунный тиреоидит. Сейчас функция железы, возможно, ещё сохранена, но этот процесс имеет тенденцию к прогрессированию. Если щитовидная железа начнёт работать хуже, это добавит ещё одно звено в цепочку нарушений — гипотиреоз повышает пролактин, пролактин подавляет работу яичников.. Почему назначен именно верошпирон и почему не нужно его бояться. Теперь о главном вашем вопросе. Верошпирон, действующее вещество которого называется спиронолактон, изначально создавался как мочегонный препарат для лечения отёков и повышенного давления. Но в процессе применения врачи заметили интересный побочный эффект — у женщин уменьшались проявления избытка мужских гормонов. Дело в том, что спиронолактон по своей структуре похож на половые гормоны и способен блокировать рецепторы к андрогенам. Рецептор — это замок на поверхности клетки, а гормон — ключ. Спиронолактон вставляется в этот замок вместо тестостерона, но не открывает его. Тестостерон остаётся снаружи и не может подействовать на клетку. Кроме того, спиронолактон уменьшает выработку андрогенов в яичниках и надпочечниках, а также блокирует фермент, который превращает тестостерон в его более активную форму. Теперь об ограничении по возрасту. В инструкции действительно указано, что препарат предназначен для взрослых. Но здесь важно понимать, как работает система регистрации лекарств. Производитель обязан проводить клинические исследования, чтобы доказать безопасность и эффективность препарата. Исследования на детях и подростках — дорогие, сложные, требуют особых разрешений. Многие производители просто не проводят их и пишут в инструкции ограничение по возрасту. Это не означает, что препарат опасен для подростков. Это означает лишь то, что производитель не представил регуляторным органам соответствующих данных. Однако в клинической практике спиронолактон применяется у девочек-подростков с гиперандрогенией уже более тридцати лет. Накоплен огромный опыт, опубликованы многочисленные исследования, препарат включён в международные клинические рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников у подростков. Ваш лечащий врач назначила препарат не вопреки здравому смыслу, а в полном соответствии с современными клиническими рекомендациями. Это называется назначение вне инструкции, и это абсолютно законная и распространённая практика в медицине, когда научные данные опережают бюрократические процедуры регистрации. Доза и длительность — почему именно так. Сто миллиграммов в сутки это стандартная начальная доза для антиандрогенного эффекта. Меньшая доза может оказаться недостаточной, большая на старте терапии не требуется. Шесть месяцев — минимальный срок для оценки эффекта. Почему так долго? Потому что волосяной фолликул имеет цикл развития около шести месяцев. Если у дочери есть проявления гиперандрогении со стороны кожи и волос, результат станет заметен не раньше. Гормональный фон начнёт меняться раньше, через два-три месяца уже можно будет увидеть динамику в анализах. Дикироген — зачем он нужен в этой схеме. Дикироген содержит два вида инозитола — миоинозитол и д-хироинозитол. Эти вещества являются посредниками в передаче сигнала инсулина внутри клетки. При инсулинорезистентности этот механизм нарушен. Добавление инозитолов помогает клеткам лучше воспринимать инсулин. Когда чувствительность к инсулину улучшается, поджелудочной железе не нужно вырабатывать его в избытке. Инсулина становится меньше, печень начинает производить больше связывающего белка, свободный тестостерон снижается. Кроме того, инозитолы непосредственно влияют на яичники, улучшая качество созревания фолликулов. Таким образом, верошпирон и дикироген работают на одну цель, но с разных сторон. Верошпирон блокирует действие андрогенов на уровне тканей. Дикироген устраняет причину избытка андрогенов на уровне обмена веществ. Витамин D и эстровэл — их роль. Витамин D в дозе 2000 единиц — обоснованное назначение. Дефицит витамина D очень распространён в нашем регионе и связан с нарушениями менструального цикла, инсулинорезистентностью, аутоиммунными заболеваниями. Всё это актуально для вашей дочери. Эстровэл содержит фитоэстрогены — растительные вещества со слабым эстрогеноподобным действием. Честно говоря, у дочери по данным УЗИ нет дефицита эстрогенов — эндометрий 11 мм говорит об их достаточном уровне. Поэтому эстровэл в данной схеме скорее вспомогательный компонент. Вреда от него не будет, но и ключевой роли он не играет. Чего не хватает в обследовании — мои рекомендации. Анализируя представленные данные, я вижу несколько пробелов. Первое — не определён инсулин натощак. Мы предполагаем инсулинорезистентность по косвенным признакам, но не измерили её напрямую. Инсулин вместе с глюкозой натощак позволит рассчитать индекс HOMA-IR и количественно оценить степень нарушения. Это важно и для подбора терапии, и для оценки её эффективности в динамике. Второе — не исследована функция щитовидной железы. При повышенных антителах обязательно нужно знать уровень ТТГ и свободного Т4. Если уже есть снижение функции, потребуется коррекция. Третье — не указан вес и рост дочери. Избыточная масса тела является самостоятельным фактором, поддерживающим гормональный дисбаланс. Жировая ткань производит эстрогены, усиливает инсулинорезистентность, снижает ГСПГ. Если есть лишний вес, его нормализация становится обязательной частью лечения. Что нужно контролировать на фоне лечения . Спиронолактон относится к калийсберегающим препаратам. Он уменьшает выведение калия с мочой. В большинстве случаев при нормальной функции почек это не вызывает проблем, но контроль необходим. Рекомендую сдать калий сыворотки крови через четыре недели после начала приёма препарата. Если уровень в норме, далее специальный контроль не требуется при условии обычного питания без злоупотребления продуктами, богатыми калием. Также на фоне приёма спиронолактона у некоторых пациенток возникают нерегулярные кровянистые выделения. Это не осложнение и не повод для отмены, просто особенность препарата. Прогноз и ожидания. При правильно подобранной терапии и выполнении рекомендаций прогноз у вашей дочери благоприятный. Первичная аменорея на фоне гиперандрогении — это не приговор. Многие девушки с подобными нарушениями после курса лечения восстанавливают цикл и в дальнейшем не испытывают проблем. Чего ожидать по срокам? Через два-три месяца терапии можно оценить динамику гормональных показателей. Через четыре-шесть месяцев могут появиться первые менструации, хотя поначалу они могут быть нерегулярными. Полноценный результат оценивается через шесть-двенадцать месяцев. Важно понимать, что лечение не волшебная таблетка, которая мгновенно решит проблему. Это планомерная работа над восстановлением нарушенного баланса. От вас и от дочери требуется терпение и дисциплина в выполнении назначений. Заключение , назначенное лечение соответствует современным представлениям о терапии гиперандрогенных состояний у подростков. Ваш лечащий врач выбрала правильную стратегию. Опасения по поводу верошпирона не имеют под собой научного обоснования — препарат безопасен при правильном применении и контроле. Дополните обследование анализами на инсулин, ТТГ и свободный Т4. Через месяц проконтролируйте калий. Следите за питанием и физической активностью дочери. Выполняйте назначения. Если через три месяца при контрольном обследовании не будет положительной динамики, это повод для коррекции терапии. Но сейчас оснований для беспокойства нет. Желаю вашей дочери скорейшего восстановления. Если возникнут дополнительные вопросы, обращайтесь.
