Хирургическая коррекция гастрошизиса: современные методы и этапы операции

Гастрошизис — это врожденный порок развития передней брюшной стенки, при котором через небольшой дефект рядом с пупком происходит выход петель кишечника и других органов брюшной полости наружу, в околоплодные воды. Это состояние требует немедленной и квалифицированной хирургической коррекции после рождения ребенка. Понимание современных методов и этапов операции при гастрошизисе помогает родителям и их близким лучше ориентироваться в ситуации, снизить уровень тревоги и подготовиться к предстоящему лечению, которое является сложным, но спасительным вмешательством. Современная детская хирургия располагает арсеналом эффективных методик, направленных на полное восстановление анатомии и функции.

Что такое гастрошизис и почему важна своевременная операция

Гастрошизис (ГШ) — это порок развития, при котором органы брюшной полости, чаще всего петли кишечника, находятся вне тела ребенка, не покрытые защитными оболочками, в отличие от омфалоцеле. Дефект локализуется обычно справа от пупочной грыжи. Отсутствие защитного слоя и непосредственный контакт с амниотической жидкостью приводят к воспалению, отеку и повреждению кишечника, что делает его крайне уязвимым. Поэтому своевременная хирургическая коррекция гастрошизиса критически важна для выживания и дальнейшего развития младенца. Без оперативного вмешательства возникает риск инфицирования, некроза кишечника и других опасных для жизни осложнений. Операция направлена на возвращение органов в брюшную полость и закрытие дефекта.

Подготовка к хирургическому вмешательству при гастрошизисе

Подготовка к хирургическому вмешательству при гастрошизисе начинается сразу после рождения ребенка и включает в себя ряд неотложных мер, направленных на стабилизацию состояния новорожденного и защиту открытых органов. Эти действия имеют решающее значение для успеха операции и минимизации возможных осложнений. Важные аспекты подготовки включают:

• Защита эвентрированных органов: Сразу после рождения вышедшие петли кишечника необходимо обернуть стерильной, теплой, влажной салфеткой и поместить в специальный стерильный пластиковый мешок или пленку (например, стерильный мешок для гастрошизиса или пищевая пленка), чтобы предотвратить потерю тепла, обезвоживание и механическое повреждение. Эта мера также снижает риск инфицирования.
• Поддержание температуры тела: Новорожденные с гастрошизисом очень быстро теряют тепло из-за открытых органов. Для предотвращения гипотермии ребенка помещают в инкубатор или под источник лучистого тепла.
• Инфузионная терапия: Через внутривенный доступ начинается введение растворов для восполнения жидкости и электролитов. Это необходимо, так как через открытые петли кишечника происходит значительная потеря воды и солей. Также может быть начато парентеральное питание.
• Назогастральный зонд: Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и предотвращения рвоты устанавливается назогастральный зонд, через который удаляется содержимое желудка.
• Антибиотикопрофилактика: Для предотвращения инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Мониторинг состояния: Постоянно отслеживаются жизненно важные показатели ребенка: частота сердечных сокращений, дыхание, артериальное давление, насыщение крови кислородом.

Эти подготовительные мероприятия проводятся в условиях специализированного отделения интенсивной терапии новорожденных, прежде чем младенец будет доставлен в операционную.

Основные подходы к хирургической коррекции гастрошизиса

Выбор метода хирургической коррекции гастрошизиса зависит от нескольких факторов, включая размер дефекта, объем эвентрированных органов, состояние кишечника, наличие отека и общее состояние новорожденного. Основная цель — безопасно вернуть все органы в брюшную полость и восстановить целостность передней брюшной стенки. Существуют три основных подхода, каждый из которых имеет свои показания и особенности.

Первичное закрытие брюшной стенки при гастрошизисе

Первичное закрытие, или первичное ушивание, является наиболее предпочтительным методом, если это возможно. Этот подход заключается в одномоментном возвращении всех выпавших органов обратно в брюшную полость с последующим непосредственным закрытием дефекта брюшной стенки. Условия для первичного закрытия:

• Небольшой объем эвентрированных органов.
• Отсутствие выраженного отека кишечника.
• Достаточный объем брюшной полости для размещения всех органов без чрезмерного натяжения.
• Отсутствие признаков повышенного внутрибрюшного давления после вправления органов.

Этот метод позволяет избежать повторных операций и связанных с ними рисков, сократить время госпитализации и улучшить косметический результат. Однако чрезмерное натяжение при закрытии может привести к повышению внутрибрюшного давления, так называемому компартмент-синдрому брюшной полости, что чревато нарушениями дыхания, кровообращения и повреждением кишечника. Поэтому хирург должен тщательно оценить возможность первичного закрытия.

Поэтапное закрытие гастрошизиса с использованием временного силоса

Поэтапное закрытие применяется в тех случаях, когда первичное закрытие невозможно из-за большого объема эвентрированных органов, их выраженного отека или недостаточного объема брюшной полости. Этот метод предполагает постепенное, поэтапное возвращение органов в брюшную полость. Процесс поэтапного закрытия:

1. На первом этапе, сразу после рождения, эвентрированные органы аккуратно помещают в специальный гибкий силиконовый мешок, называемый силосом. Силос прикрепляют к краям дефекта брюшной стенки.
2. Мешок подвешивают над телом ребенка, и под действием силы тяжести, а также благодаря ежедневным аккуратным надавливаниям на силос, происходит постепенное возвращение кишечника в брюшную полость. Это может занимать от нескольких дней до одной-двух недель.
3. Когда все органы возвращаются в брюшную полость, силос удаляют, и выполняется окончательное закрытие дефекта брюшной стенки. Иногда для этого требуется еще одна небольшая операция.

Этот метод позволяет избежать критического повышения внутрибрюшного давления, дает время для уменьшения отека кишечника и адаптации брюшной полости.

Бесшовное закрытие гастрошизиса: инновационный метод

Бесшовное закрытие гастрошизиса является относительно новым, но набирающим популярность методом, который может быть применен как вариант первичного или поэтапного закрытия. Его основное преимущество заключается в минимизации травматизации тканей и использовании естественных механизмов закрытия. Особенности бесшовного закрытия:

• Вместо наложения швов на кожу и апоневроз (прочную соединительную ткань брюшной стенки) используются специальные эластичные повязки, пластыри или клейкие ленты, которые постепенно стягивают края дефекта.
• Как правило, перед этим этапом органы сначала вправляются в брюшную полость, либо сразу, либо после короткого периода использования силоса.
• Края дефекта аккуратно сближаются, и над ними накладываются специальные медицинские ленты, которые постепенно, день за днем, стягивают края раны.

Этот метод снижает риск ишемии (нарушения кровоснабжения) тканей, связанных с натяжением швов, и может улучшить косметический результат. Он требует тщательного контроля за состоянием краев раны и внутрибрюшным давлением.

Пошаговые этапы операции по коррекции гастрошизиса

Операция по коррекции гастрошизиса является сложным хирургическим вмешательством, которое проводится под общей анестезией. Каждый этап операции тщательно планируется и выполняется командой высококвалифицированных детских хирургов и анестезиологов. Основные этапы операции при гастрошизисе:

1. Анестезиологическое пособие:

   Перед началом операции ребенка вводят в состояние общей анестезии. Анестезиолог обеспечивает поддержание жизненно важных функций, таких как дыхание и кровообращение, на протяжении всей процедуры. Это крайне важно, так как младенцы с гастрошизисом особенно уязвимы к перепадам температуры и артериального давления. Используются современные препараты, безопасные для новорожденных, и постоянный мониторинг.

2. Оценка состояния эвентрированных органов:

   После введения анестезии хирург тщательно осматривает вышедшие органы (чаще всего кишечник), оценивая степень отека, наличие спаек, цвет и жизнеспособность тканей. При необходимости проводится ревизия кишечника на предмет атрезий (непроходимости) или других аномалий, которые могли образоваться в условиях воздействия амниотической жидкости.

3. Вправление органов в брюшную полость:

   Это самый ответственный этап. Хирург осторожно, шаг за шагом, вправляет петли кишечника и другие органы обратно в брюшную полость. Если возможно первичное закрытие, органы вправляются сразу. В случаях, когда брюшная полость слишком мала или органы сильно отечны, используется силос. В процессе вправления крайне важно избегать избыточного давления на органы и растяжения брыжейки (складки брюшины, фиксирующей кишечник), чтобы не нарушить их кровоснабжение.

4. Закрытие дефекта брюшной стенки:

   После успешного вправления всех органов брюшная полость тщательно проверяется на предмет отсутствия избыточного натяжения тканей. Затем дефект брюшной стенки закрывается. При первичном закрытии хирург послойно ушивает апоневроз и кожу. В случае поэтапного закрытия, силос сначала удаляют, а затем, спустя несколько дней или недель, выполняют окончательное ушивание. При бесшовном методе используются специальные пластырные повязки, которые постепенно стягивают края дефекта.

5. Дренирование (при необходимости):

   Иногда после закрытия брюшной стенки устанавливается дренаж для удаления остаточной жидкости или воздуха из брюшной полости, что помогает предотвратить скопление экссудата и следить за возможными осложнениями.

6. Завершение операции:

   Рана тщательно осматривается, накладываются стерильные повязки. Ребенок выводится из наркоза и переводится в отделение интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего наблюдения и послеоперационного ухода.

Весь процесс операции требует высокой точности, опыта и внимательности хирургической бригады, чтобы обеспечить наилучшие результаты для маленького пациента.

Возможные риски хирургического лечения и меры их снижения

Хирургическая коррекция гастрошизиса, как и любое серьезное вмешательство, сопряжена с определенными рисками, несмотря на значительные успехи современной медицины. Важно понимать, что медицинская команда предпринимает все возможные меры для их минимизации. Основные риски и способы их снижения: Минимизация этих рисков достигается благодаря высокому профессионализму медицинской команды, использованию современного оборудования, строгому соблюдению протоколов и индивидуальному подходу к каждому ребенку.

Прогноз и долгосрочные перспективы после хирургического вмешательства

Прогноз для детей, перенесших хирургическую коррекцию гастрошизиса, значительно улучшился за последние десятилетия благодаря развитию перинатальной медицины, совершенствованию хирургических техник и интенсивной терапии новорожденных. Большинство детей с изолированным гастрошизисом (без других серьезных пороков развития) имеют благоприятные долгосрочные перспективы. Что ожидать после коррекции гастрошизиса:

• Выживаемость: Современные показатели выживаемости новорожденных с гастрошизисом достигают 90-95% в специализированных центрах. Основные факторы, влияющие на прогноз, включают наличие сопутствующих аномалий, степень поражения кишечника и своевременность оказания помощи.
• Функция пищеварительной системы: После операции большинство детей постепенно восстанавливают нормальную функцию кишечника и могут быть переведены на полноценное энтеральное питание. Однако у некоторых может наблюдаться задержка начала кормления, а также в первые месяцы или годы жизни могут возникать проблемы, такие как замедленная моторика кишечника, рефлюкс или периодические боли в животе. Эти состояния обычно успешно управляются с помощью диеты и медикаментов.
• Развитие: В целом, дети, перенесшие коррекцию гастрошизиса, развиваются нормально, достигая тех же возрастных этапов, что и их сверстники. В редких случаях, особенно при длительном периоде парентерального питания или серьезных послеоперационных осложнениях, может потребоваться дополнительная поддержка для развития.
• Косметический результат: После операции остается рубец на месте закрытия дефекта. Современные хирургические методы направлены на достижение максимально эстетичного результата, но рубец будет заметен. Со временем он бледнеет и становится менее выраженным.
• Повторные операции: В некоторых случаях, особенно если были серьезные осложнения или формировались спайки, могут потребоваться повторные операции в более старшем возрасте, например, для устранения кишечной непроходимости.

Для обеспечения наилучших долгосрочных результатов требуется диспансерное наблюдение у педиатра, детского хирурга и, при необходимости, гастроэнтеролога. Регулярные осмотры позволяют своевременно выявлять и корректировать любые возникающие проблемы.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденных пороков развития передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис). Российская ассоциация детских хирургов. — 2017.
2. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Детская хирургия Ашкрафта. Пятое издание / Под редакцией Джорджа У. Холкомба III, Дж. Патрика Мёрфи, Дэвида Дж. Остли. — Saunders, 2010.
4. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин В.Е. и др. Врожденные пороки развития передней брюшной стенки у детей: омфалоцеле и гастрошизис. — Иркутск: ИГМУ, 2014.