Первые часы жизни с гастрошизисом: подготовка новорожденного к операции

Диагноз гастрошизис, при котором кишечник ребенка оказывается вне брюшной полости, может стать источником глубокого беспокойства для родителей еще до рождения малыша. Однако важно понимать, что современная медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для оказания незамедлительной и высококвалифицированной помощи таким новорожденным. Первые часы жизни с гастрошизисом являются решающими для успешного исхода, поскольку именно в этот период закладываются основы для стабильного состояния ребенка и его подготовки к хирургическому вмешательству. От правильности и оперативности действий медицинского персонала, а также от осведомленности родителей во многом зависит дальнейшее благополучие малыша. Цель этого этапа — стабилизировать жизненно важные функции новорожденного, минимизировать риски осложнений и обеспечить максимально безопасные условия для проведения операции.

Что такое гастрошизис и почему важны первые часы жизни

Гастрошизис представляет собой врожденный порок развития передней брюшной стенки, при котором часть кишечника, а иногда и другие органы брюшной полости, располагаются снаружи тела младенца, не покрытые защитной оболочкой. Этот дефект формируется на ранних стадиях внутриутробного развития. Отсутствие естественного барьера в виде брюшной стенки и кожи делает открытые органы уязвимыми к множеству негативных факторов окружающей среды. Критическая важность первых часов жизни новорожденного с гастрошизисом обусловлена несколькими факторами. Во-первых, открытый кишечник подвергается воздействию воздуха, что приводит к его высыханию, воспалению и отеку. Во-вторых, через обширную открытую поверхность происходит значительная потеря жидкости и тепла, что может вызвать обезвоживание и переохлаждение, критически опасные для жизни младенца. В-третьих, существует высокий риск инфицирования, так как стерильная среда кишечника контактирует с внешней, нестерильной средой. Все эти факторы могут быстро привести к дестабилизации состояния ребенка, ухудшить прогноз операции и увеличить риск послеоперационных осложнений. Поэтому немедленные и целенаправленные действия медицинского персонала направлены на минимизацию этих рисков и создание оптимальных условий для выживания и последующего лечения.

Прием новорожденного с гастрошизисом в родильном зале: первые шаги

Сразу после рождения новорожденного с гастрошизисом бригада специалистов, включающая неонатологов, хирургов и анестезиологов, приступает к выполнению ряда неотложных мероприятий. Эти действия направлены на защиту открытых органов, стабилизацию жизненных функций и подготовку к транспортировке в специализированное отделение. Основные этапы и их обоснование включают:

• Оценка состояния ребенка. Проводится первичная оценка по шкале Апгар, контроль основных жизненных показателей: частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса и рефлексов. Это позволяет быстро определить степень тяжести состояния и при необходимости начать реанимационные мероприятия.
• Защита открытых органов. Это один из наиболее важных шагов. Кишечник и другие выведенные органы немедленно покрывают стерильными теплыми салфетками, смоченными физиологическим раствором, а затем помещают в специальный стерильный мешок для гастрошизиса (также известный как силиконовый мешок или мешок для кишечника). Этот мешок не только защищает органы от механических повреждений и инфекции, но и помогает минимизировать потерю жидкости и тепла, создавая влажную, стерильную среду. Размещение органов в мешке также способствует постепенному возвращению их в брюшную полость под действием силы тяжести.
• Поддержание теплового режима. Новорожденные с гастрошизисом крайне подвержены переохлаждению из-за большой площади открытых органов. Ребенка немедленно помещают в предварительно нагретый инкубатор или под источник лучистого тепла. Для дополнительной защиты от теплопотерь может использоваться специальная пленка или согревающий матрас. Поддержание оптимальной температуры тела предотвращает метаболические нарушения и снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
• Установка желудочного зонда. Через нос или рот вводят тонкий зонд в желудок ребенка для декомпрессии. Это необходимо для постоянного отведения желудочного содержимого, предотвращения вздутия кишечника и снижения риска аспирации (попадания желудочного содержимого в дыхательные пути). Декомпрессия также уменьшает давление на диафрагму, облегчая дыхание.
• Обеспечение внутривенного доступа. В одну из периферических вен устанавливают катетер для инфузионной терапии. Через него начинают вводить жидкости, содержащие электролиты и глюкозу, для восполнения потерь жидкости, предотвращения обезвоживания и поддержания энергетического баланса. Это особенно важно, так как открытый кишечник теряет большое количество воды.

Все эти меры проводятся максимально быстро и скоординированно, чтобы обеспечить наилучшие условия для дальнейшего лечения ребенка.

Стабилизация состояния перед операцией: ключевые аспекты

После первичной стабилизации в родильном зале новорожденный с гастрошизисом переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается интенсивная подготовка к операции. Этот этап требует круглосуточного мониторинга и комплексного подхода. Ниже представлены ключевые аспекты стабилизации:

• Дыхательная поддержка. Если ребенок испытывает затруднения с дыханием, может потребоваться искусственная вентиляция легких. Это особенно актуально, когда выведенный кишечник имеет большой объем, что может сдавливать легкие и мешать их полноценному расправлению. Адекватная вентиляция обеспечивает достаточное поступление кислорода в кровь и поддерживает нормальный газообмен.
• Инфузионная терапия. Продолжается внутривенное введение растворов для поддержания водно-электролитного баланса. Состав и объем вводимых жидкостей тщательно корректируются в зависимости от состояния ребенка, его веса, диуреза и результатов лабораторных анализов. Помимо глюкозы и электролитов, могут быть добавлены альбумин для поддержания онкотического давления и предотвращения отеков. Важно не только восполнить потери, но и предотвратить избыточную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
• Антибактериальная терапия. Для профилактики инфекционных осложнений немедленно начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Открытый кишечник является входными воротами для бактерий, поэтому профилактика инфекции имеет первостепенное значение для предотвращения сепсиса – крайне опасного состояния. Выбор антибиотиков основывается на чувствительности наиболее распространенных внутрибольничных возбудителей.
• Обезболивание. Новорожденный с гастрошизисом может испытывать дискомфорт и боль. Для обеспечения комфорта и снижения стресса применяются анальгетики и седативные препараты. Адекватное обезболивание не только улучшает самочувствие ребенка, но и снижает метаболические потребности, способствуя более быстрой стабилизации.
• Питание: полное парентеральное питание (ППП). Поскольку кишечник находится вне брюшной полости, его функции нарушены, и оральное питание невозможно. Для обеспечения питательных потребностей ребенка и поддержания его роста и развития назначается полное парентеральное питание. Это специальный раствор, который содержит все необходимые макро- и микроэлементы: аминокислоты, глюкозу, жировые эмульсии, витамины и минералы. ППП вводится внутривенно и является жизненно важным до тех пор, пока кишечник не будет полностью функционировать после операции.
• Мониторинг жизненных показателей. Постоянный мониторинг является основой интенсивной терапии. С помощью специального оборудования отслеживаются частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом (сатурация), температура тела, а также объем выделяемой мочи и уровень глюкозы в крови. Эти данные позволяют врачам оперативно реагировать на любые изменения в состоянии ребенка и корректировать лечение.

Целью всех этих мероприятий является достижение максимально стабильного состояния новорожденного, чтобы он мог перенести хирургическое вмешательство с минимальными рисками.

Роль родителей в первые часы: как поддержать ребенка и себя

Период сразу после рождения ребенка с гастрошизисом может быть чрезвычайно стрессовым для родителей. Однако даже в условиях реанимации ваша роль остается очень важной. Ваши действия и поддержка могут оказать значительное влияние на благополучие ребенка и ваше собственное эмоциональное состояние:

1. Эмоциональная поддержка ребенка. Несмотря на множество медицинских приспособлений, ваш голос, прикосновения (если это разрешено и безопасно для ребенка) и присутствие могут оказать успокаивающее действие. Новорожденные реагируют на знакомые запахи и звуки, поэтому не стесняйтесь разговаривать с малышом, даже если он находится в инкубаторе. Уточните у медицинского персонала, когда и как вы можете безопасно взаимодействовать с ребенком.
2. Общение с медицинским персоналом. Не стесняйтесь задавать вопросы. Врачи и медсестры готовы предоставить вам информацию о состоянии ребенка, предстоящих процедурах и плане лечения. Чем больше вы понимаете, тем меньше тревоги и неопределенности вы будете испытывать. Важно иметь одного основного собеседника, который будет отвечать на все ваши вопросы, чтобы избежать противоречивой информации.
3. Доверие медицинской команде. Помните, что ваш ребенок находится в руках высококвалифицированных специалистов, которые имеют опыт лечения подобных состояний. Доверие к команде помогает родителям справиться с чувством беспомощности и сосредоточиться на поддержке своего малыша.
4. Забота о себе. В этот трудный период крайне важно не забывать о собственном физическом и эмоциональном состоянии. Старайтесь находить время для отдыха, полноценного питания и коротких перерывов. Попросите помощи у близких, если это необходимо. Изможденные родители не смогут быть полноценной опорой для своего ребенка.
5. Участие в планировании. По мере стабилизации состояния ребенка вы сможете участвовать в обсуждении долгосрочного плана лечения и реабилитации. Ваше информированное согласие и активное участие важны на каждом этапе.

Помните, что вы не одиноки в этом испытании. Множество семей прошли через подобное, и поддержка друг друга, а также специалистов, является ключевой.

Что происходит в операционной и после нее: общие сведения

После того как состояние новорожденного с гастрошизисом будет полностью стабилизировано, принимается решение о проведении хирургического вмешательства. Цель операции — вернуть все выведенные органы обратно в брюшную полость и закрыть дефект брюшной стенки. Процесс хирургического лечения может быть одномоментным или этапным:

• Одномоментное закрытие. Если объем выведенных органов относительно небольшой и брюшная полость достаточно вместительна, хирург может выполнить одномоментное возвращение кишечника и закрытие дефекта. Это происходит во время одной операции.
• Этапное закрытие. В случаях, когда выведенных органов очень много или брюшная полость слишком мала для их немедленного возвращения без создания критического давления, применяется этапное закрытие. В этом случае хирург может использовать тот же силиконовый мешок, который применялся для защиты кишечника сразу после рождения. Мешок пришивается к краям дефекта, и органы постепенно, под действием силы тяжести, возвращаются в брюшную полость в течение нескольких дней. По мере уменьшения отека кишечника и увеличения объема брюшной полости мешок постепенно уменьшают или "подтягивают", пока все органы не окажутся внутри. После этого проводится окончательное закрытие дефекта.

После операции новорожденный вновь возвращается в отделение интенсивной терапии для восстановительного периода. В это время продолжается интенсивный мониторинг, инфузионная терапия, обезболивание и, при необходимости, искусственная вентиляция легких. Постепенно, по мере восстановления функции кишечника, начинается энтеральное питание (через рот или зонд), а парентеральное питание постепенно сокращается. Весь процесс выздоровления требует терпения и тщательного медицинского контроля, но большинство детей с гастрошизисом успешно восстанавливаются и растут здоровыми.

Список литературы

1. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — В 2-х томах. Том 1. — 768 с.
2. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. — СПб.: Питер, 2001. — 464 с.
4. Национальные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастрошизисом. Российская ассоциация детских хирургов. (Актуальную версию следует искать на официальных ресурсах Минздрава РФ или профильных ассоциаций).
5. Хаддлстон Д.И., Ким Д.В., Хиросе С. и соавт. Гастрошизис: Руководство по лучшим практикам ведения // Журнал перинатальной и неонатальной сестринской помощи. 2017. Т. 31, № 2. С. 107–117.
6. Рекомендации ВОЗ по уходу за новорожденными: краткое практическое руководство по клинической практике. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2017.