Обзор хирургических методов лечения врожденной кишечной непроходимости у детей

Хирургическое вмешательство является основным и безальтернативным методом лечения врожденной кишечной непроходимости (ВКН) у новорожденных и детей раннего возраста. Этот диагноз, безусловно, вызывает у родителей тревогу, однако важно понимать, что современная детская хирургия располагает эффективными и отработанными методиками для восстановления нормальной функции кишечника. Цель операции — устранить механическое препятствие, которое мешает прохождению пищи, и обеспечить ребенку возможность полноценно расти и развиваться. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, правильной предоперационной подготовки и, конечно, от вида и техники выполненной операции, которая подбирается индивидуально в зависимости от причины и уровня непроходимости.

Основные цели и принципы хирургического вмешательства при ВКН

Главная задача хирурга при операции по поводу врожденной кишечной непроходимости — восстановить непрерывность и проходимость пищеварительного тракта. Это достигается путем решения нескольких ключевых задач. Во-первых, необходимо устранить саму причину непроходимости, будь то атрезия (полное отсутствие просвета кишки), стеноз (сужение), мембрана, заворот кишки или сдавление ее извне. Во-вторых, хирург стремится максимально сохранить длину кишечника, так как это критически важно для дальнейшего пищеварения и всасывания питательных веществ. Удаляются только явно нежизнеспособные участки. В-третьих, операция направлена на предотвращение осложнений в будущем, таких как повторная непроходимость из-за спаек. Весь процесс основан на принципах атравматичности (бережного обращения с тканями) и асептики для минимизации риска инфекции.

Классификация хирургических подходов в зависимости от уровня непроходимости

Выбор конкретного метода операции напрямую зависит от того, в каком отделе кишечника расположено препятствие. Всю врожденную кишечную непроходимость условно делят на два типа, что и определяет тактику хирурга.

• Высокая кишечная непроходимость. Это состояние, при котором препятствие находится в двенадцатиперстной или начальных отделах тощей кишки. В таких случаях приводящий (расположенный до препятствия) отдел кишки обычно сильно расширен, а отводящий (после препятствия) — сужен и не функционирует. Операции при высокой непроходимости направлены на создание обходного пути для пищи.
• Низкая кишечная непроходимость. Здесь препятствие локализуется в нижних отделах подвздошной или в толстой кишке. Часто это связано с атрезией на нескольких участках или мекониальным илеусом (закупоркой густым первородным калом). Хирургическая тактика при низкой ВКН может быть более сложной и иногда требует многоэтапного лечения.

Виды операций при врожденной кишечной непроходимости

Арсенал детских хирургов включает несколько основных типов операций, которые применяются в зависимости от анатомических особенностей порока у конкретного ребенка. Выбор всегда индивидуален и нацелен на наилучший долгосрочный результат.

Резекция кишки с наложением анастомоза. Это наиболее частый вид вмешательства. Хирург удаляет (резецирует) недоразвитый или нежизнеспособный участок кишки, а затем сшивает здоровые концы между собой. Такое соединение называется анастомозом. Цель — создать непрерывный и хорошо функционирующий кишечный тракт. Тип анастомоза (например, «конец в конец» или «конец в бок») выбирается хирургом исходя из разницы в диаметре сшиваемых участков кишки.

Формирование стомы. В некоторых ситуациях, например, при значительном расширении приводящей кишки, выраженном воспалении или перитоните, одномоментное наложение анастомоза может быть слишком рискованным. В таких случаях хирург принимает решение временно вывести один или оба конца кишки на переднюю брюшную стенку. Это отверстие называется стомой (илеостома, если выведена подвздошная кишка, или колостома, если толстая). Стома позволяет кишечнику «отдохнуть», снять воспаление и подготовиться к следующему этапу. Через несколько месяцев, когда состояние ребенка стабилизируется, проводится повторная, реконструктивная операция: стома закрывается, и непрерывность кишечника восстанавливается.

Процедура Лэдда. Этот вид операции применяется при специфической причине ВКН — мальротации, или незавершенном повороте кишечника. При этом пороке средняя кишка расположена неправильно, что создает тяжи (тяжи Лэдда), пережимающие двенадцатиперстную кишку, и повышает риск заворота всего кишечника. Во время процедуры Лэдда хирург рассекает эти тяжи, расправляет и укладывает кишечник в безопасное положение, а также часто удаляет червеобразный отросток, чтобы в будущем его возможное воспаление не вызвало диагностических трудностей.

Лапароскопический или открытый доступ: что выбирает хирург

Доступ к органам брюшной полости может быть осуществлен двумя путями: традиционным открытым (лапаротомия) или малоинвазивным (лапароскопия). Выбор метода зависит от диагноза, стабильности состояния ребенка, технической оснащенности клиники и опыта хирурга. Оба подхода имеют свои преимущества и особенности.

Ниже представлена сравнительная таблица двух основных хирургических доступов.

Подготовка к операции и анестезиологическое обеспечение

Операция при врожденной кишечной непроходимости никогда не проводится без тщательной предоперационной подготовки. Ее цель — стабилизировать состояние ребенка и минимизировать риски. Подготовка включает коррекцию обезвоживания и электролитных нарушений с помощью внутривенного введения растворов. Также устанавливается специальный зонд через нос в желудок для его опорожнения от застойного содержимого, что предотвращает рвоту и аспирацию (попадание содержимого в дыхательные пути). Все операции у новорожденных проводятся под общей анестезией (наркозом). Современная детская анестезиология использует препараты и методики, максимально адаптированные для маленьких пациентов. На протяжении всего вмешательства команда анестезиологов-реаниматологов непрерывно контролирует все жизненно важные функции организма: дыхание, сердцебиение, давление и насыщение крови кислородом.

Послеоперационный период и восстановление: чего ожидать родителям

После операции ребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Это необходимо для круглосуточного наблюдения и специального ухода. Первое время питание осуществляется парентерально, то есть внутривенно, с помощью специальных питательных растворов. Это дает кишечнику время на заживление и восстановление своей двигательной активности (перистальтики). Как только функция кишечника начинает восстанавливаться, что проявляется появлением стула и отхождением газов, врачи начинают энтеральное кормление — сначала минимальными порциями сцеженного грудного молока или адаптированной смеси через зонд, постепенно увеличивая объем. Обязательно проводится адекватное обезболивание, чтобы малыш не испытывал дискомфорта. Длительность пребывания в стационаре индивидуальна и зависит от сложности операции и скорости восстановления организма.

Возможные осложнения и долгосрочный прогноз

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски. К ранним послеоперационным осложнениям при лечении ВКН относят несостоятельность (расхождение швов) анастомоза, перитонит (воспаление брюшины), раневую инфекцию. Позднее, иногда через месяцы или годы после операции, может развиться спаечная кишечная непроходимость. В случаях, когда пришлось удалить значительную часть тонкой кишки, может возникнуть синдром короткой кишки, требующий длительной нутритивной поддержки. Однако важно подчеркнуть, что при своевременном и качественном лечении большинство этих осложнений удается избежать. Долгосрочный прогноз для большинства детей, перенесших операцию по поводу врожденной кишечной непроходимости, благоприятный. После полного восстановления они ничем не отличаются от своих сверстников, ведут активный образ жизни и не нуждаются в специальной диете.

Список литературы

1. Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — 2021.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1240 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учебник. В 2-х томах. Т. 1 / под ред. Ю.Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 632 с.
4. Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6th ed. — Saunders, 2014. — 1144 p. (Русский перевод: Детская хирургия по Ашкрафту. В 3-х томах).
5. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии / пер. с англ.; под общ. ред. проф. Т.К. Немиловой. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 648 с.