Восстановление целостности кишечника при атрезии и стенозе у новорожденных

Восстановление целостности кишечника при атрезии и стенозе у новорожденных — это ключевая хирургическая задача, направленная на устранение врожденной непроходимости и создание условий для нормального пищеварения и развития ребенка. Атрезия (полное отсутствие просвета) и стеноз (значительное сужение) являются серьезными пороками развития, при которых нормальное продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту невозможно. Единственным методом лечения является операция, цель которой — не просто устранить препятствие, а сформировать полноценный, функционирующий кишечный тракт, сохранив его максимальную длину.

Что такое атрезия и стеноз кишечника и почему нужна операция

Для начала важно понять суть проблемы. Атрезия кишечника — это врожденное состояние, при котором участок кишки не сформировался, и вместо единой трубки существуют два слепых, не связанных между собой конца. При стенозе просвет кишки не полностью закрыт, а лишь резко сужен, что также мешает прохождению содержимого. Оба состояния приводят к развитию кишечной непроходимости сразу после рождения. Без хирургического вмешательства пища и жидкости скапливаются выше места препятствия, вызывая рвоту, вздутие живота и обезвоживание. Это жизнеугрожающее состояние, поэтому операция является экстренной и единственно возможной мерой для спасения жизни и здоровья малыша.

Основные цели хирургического вмешательства

Операция при кишечной атрезии и стенозе преследует несколько фундаментальных целей, от достижения которых зависит дальнейшее здоровье ребенка. Хирурги работают над тем, чтобы не просто соединить концы кишки, а сделать это с минимальными рисками и наилучшим долгосрочным прогнозом. Основные задачи вмешательства можно свести к трем пунктам:

• Устранение непроходимости. Это первоочередная и самая главная задача. Хирург должен найти и удалить или обойти участок, который мешает прохождению пищи.
• Восстановление непрерывности (целостности) кишечной трубки. После удаления непроходимого участка необходимо соединить здоровые концы кишки между собой. Этот процесс называется наложением анастомоза. Качество этого соединения напрямую влияет на заживление и будущую функцию кишечника.
• Сохранение максимальной длины кишечника. Каждый сантиметр кишечника важен для всасывания питательных веществ. Хирурги стремятся удалить лишь минимально необходимый, нежизнеспособный сегмент, чтобы избежать в будущем развития синдрома короткой кишки — состояния, при котором нарушается всасывание и требуется длительная нутритивная поддержка.

Виды операций по восстановлению проходимости кишечника

Выбор конкретного метода операции зависит от множества факторов, включая точное местоположение и тип порока, расстояние между концами кишки и общее состояние новорожденного. В современной детской хирургии применяются два основных подхода к восстановлению целостности кишечника.

Одноэтапная операция (первичный анастомоз). Это наиболее предпочтительный вариант, когда состояние ребенка и кишечника позволяет сразу соединить его концы. Хирург иссекает слепые или суженные участки и сшивает здоровые сегменты. Этот подход позволяет избежать повторных операций и выведения стомы, сокращая общее время лечения. Он возможен, когда нет значительного различия в диаметре соединяемых концов кишки, отсутствует воспаление брюшной полости (перитонит) и общее состояние младенца стабильно.

Двухэтапная или многоэтапная операция. В более сложных случаях, например при большом расстоянии между сегментами кишки или их выраженном воспалении, одномоментное соединение может быть рискованным. В таких ситуациях хирург выбирает этапное лечение. На первом этапе приводящий (верхний) конец кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде стомы (например, илеостомы или колостомы). Это позволяет отвести кишечное содержимое, снять нагрузку с кишечника, дать ему возможность «отдохнуть» и подготовиться к последующему соединению. Через несколько недель или месяцев, когда ребенок окрепнет, а диаметр кишки выровняется, проводится вторая, реконструктивная операция: стома закрывается, а целостность кишечника восстанавливается путем наложения анастомоза.

Техники наложения анастомоза: как соединяют концы кишки

Анастомоз — это хирургическое соединение двух полых органов, в данном случае — сегментов кишечника. Качество его выполнения определяет успех всей операции. Существует несколько техник, и выбор конкретной зависит от анатомических особенностей, в частности от разницы в диаметре соединяемых концов.

Ниже представлена таблица с основными видами анастомозов, применяемых при атрезии кишечника у новорожденных.

Выбор техники — это ответственное решение хирурга, основанное на интраоперационной оценке состояния тканей. Цель всегда одна — создать герметичное, хорошо кровоснабжаемое и функциональное соединение.

Факторы, влияющие на выбор хирургической тактики

Решение о том, какую именно операцию проводить — одноэтапную или многоэтапную, — принимается хирургом индивидуально для каждого маленького пациента. Не существует универсального подхода, и тактика лечения зависит от совокупности нескольких ключевых факторов.

• Локализация порока. Атрезия может возникнуть в любом отделе кишечника — от двенадцатиперстной до толстой кишки. Особенности кровоснабжения и функции каждого отдела влияют на выбор метода.
• Тип атрезии и расстояние между сегментами. При небольшом дефекте чаще удается выполнить первичный анастомоз. При так называемых «атрезиях с большим диастазом», когда концы кишки находятся далеко друг от друга, может потребоваться этапное лечение.
• Состояние кишечника. Расширенный, переполненный меконием и лишенный нормальной перистальтики приводящий отдел кишки плохо подходит для немедленного сшивания с узким, «неработавшим» отводящим отделом. В таких случаях выведение стомы дает время на адаптацию.
• Общее состояние новорожденного. Наличие сопутствующих пороков развития, недоношенность, низкая масса тела, признаки инфекции — все это может стать причиной выбора менее травматичной на первом этапе двухэтапной тактики лечения.

Резекция кишечника: сохранение максимальной длины

Многих родителей волнует вопрос, какую часть кишечника придется удалить. Резекция, то есть удаление части органа, при атрезии является неизбежной частью операции. Необходимо иссечь слепо заканчивающиеся верхушки и, возможно, часть перерастянутого и нефункционального верхнего сегмента. Однако основополагающий принцип современной детской хирургии — максимальное сохранение длины кишечника. Хирурги удаляют только нежизнеспособные или аномально измененные ткани. Это делается для предотвращения синдрома короткой кишки — тяжелого осложнения, при котором оставшейся длины кишечника недостаточно для полноценного всасывания питательных веществ.

Что такое стома и почему ее накладывают при атрезии

Информация о возможном выведении стомы часто пугает родителей. Важно понимать, что стома — это не осложнение, а продуманный и зачастую единственно правильный тактический ход хирурга, направленный на спасение жизни ребенка. Стома представляет собой искусственно созданное отверстие, через которое просвет кишки выводится на кожу живота. Это позволяет кишечному содержимому выходить наружу в специальный мешочек (калоприемник), минуя нижележащие отделы.

Главная причина наложения стомы при кишечной атрезии — это высокий риск несостоятельности (расхождения швов) анастомоза, если его наложить в неблагоприятных условиях. Выведение стомы позволяет избежать этого грозного осложнения, дать ребенку окрепнуть и подготовить кишечник к финальному этапу восстановления. В подавляющем большинстве случаев при врожденной атрезии стома является временной мерой. После стабилизации состояния ребенка и адаптации кишечника проводится плановая операция по ее закрытию и восстановлению естественного хода кишечной трубки.

Список литературы

1. Атрезия и стеноз тонкой кишки у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: учебник: в 2 т. / под ред. А. Ю. Разумовского, А. В. Гераськина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Т. 1. — 978 с.
4. Ашкрафт К. У., Холкомб Дж. У., Мерфи Дж. П. Детская хирургия. Пер. с англ. — М.: Издательство Панфилова, 2017. — В 3-х томах. — Т. 2. — 443 с.
5. Долецкий С. Я. Общие проблемы и типические операции детской хирургии. — Л.: Медицина, 1984. — 352 с.