Хирургическое лечение перитонита: этапы и методы операции у детей

Хирургическое лечение перитонита у детей — это неотложное вмешательство, направленное на спасение жизни ребенка. Перитонит, или воспаление брюшины (тонкой оболочки, выстилающей брюшную полость), является грозным осложнением различных заболеваний и требует немедленной реакции. Основная задача операции — не просто устранить воспаление, а найти и ликвидировать его первопричину, полностью очистить брюшную полость от инфекции и создать условия для восстановления организма. Для родителей это известие всегда является шоком, однако важно понимать, что современная детская хирургия располагает четко отработанными протоколами, позволяющими эффективно справляться с этой тяжелой патологией.

Ключевые цели хирургического вмешательства при перитоните

Любая операция при перитоните преследует три фундаментальные цели, которые хирург последовательно решает во время вмешательства. Успех лечения напрямую зависит от того, насколько полно будет достигнута каждая из этих задач. Эти цели являются универсальными, независимо от причины, вызвавшей воспаление брюшины.

• Устранение источника инфекции. Это первоочередная и самая важная задача. Воспаление брюшины практически всегда вторично, то есть является следствием другого заболевания. Хирург должен найти и ликвидировать первопричину. Это может быть удаление воспаленного червеобразного отростка (аппендэктомия), ушивание прободной язвы желудка или кишечника, удаление нежизнеспособного участка кишки или другая необходимая процедура. Без устранения источника любое дальнейшее лечение будет бессмысленным.
• Санация брюшной полости. После ликвидации причины перитонита необходимо тщательно очистить брюшную полость от гноя, фибрина (белковых пленок), кишечного содержимого и других патологических жидкостей. Этот процесс называется санацией. От его качества зависит вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.
• Декомпрессия и дренирование. Воспалительный процесс приводит к парезу (параличу) кишечника и скоплению жидкости. Для предотвращения повторного накопления инфицированного экссудата и контроля за состоянием в брюшной полости устанавливаются специальные трубки — дренажи. Они позволяют отводить жидкость наружу и являются важным элементом послеоперационного ведения.

Подготовка к операции: стабилизация состояния ребенка

Операция при перитоните выполняется по экстренным показаниям, но это не означает, что ребенка немедленно доставляют в операционную из приемного покоя. Перед вмешательством необходим короткий, но очень интенсивный период предоперационной подготовки, который может длиться от 2 до 4 часов. Его цель — стабилизировать жизненно важные функции организма и подготовить его к серьезной нагрузке.

В этот период команда врачей, состоящая из хирурга, анестезиолога-реаниматолога и педиатра, проводит следующие мероприятия:

• Инфузионная терапия. Ребенку устанавливают венозный катетер и начинают внутривенное введение растворов для восполнения дефицита жидкости, коррекции электролитных нарушений и борьбы с обезвоживанием и интоксикацией.
• Антибактериальная терапия. Сразу же начинается введение мощных антибиотиков широкого спектра действия для подавления инфекции.
• Обезболивание. Применяются анальгетики для снятия сильного болевого синдрома.
• Установка желудочного зонда и мочевого катетера. Это необходимо для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и контроля за функцией почек.

Эта подготовка критически важна, поскольку позволяет снизить риски, связанные с анестезией и самой операцией, и улучшить прогноз для ребенка.

Основные этапы операции при перитоните

Само хирургическое вмешательство проходит под общим эндотрахеальным наркозом, то есть ребенок спит и не чувствует боли, а его дыхание поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких. Операция состоит из нескольких последовательных и логичных этапов, каждый из которых имеет свое значение для выздоровления.

Вот как выглядит последовательность действий хирурга:

1. Хирургический доступ. Врач обеспечивает доступ к органам брюшной полости. Чаще всего это срединная лапаротомия — разрез по средней линии живота, который дает широкий обзор и позволяет тщательно обследовать все отделы.
2. Эвакуация экссудата. Сразу после вскрытия брюшной полости удаляется гнойное или иное патологическое содержимое. Его берут на бактериологический анализ для определения возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.
3. Ревизия и устранение источника. Хирург методично и аккуратно осматривает все органы брюшной полости в поисках причины перитонита. Обнаружив источник (например, перфорацию аппендикса), он его устраняет — удаляет отросток, ушивает дефект и т. д.
4. Санация брюшной полости. Это один из ключевых этапов. Брюшная полость многократно и обильно промывается теплыми антисептическими растворами (например, физиологическим раствором) до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. При этом тщательно удаляются все наложения фибрина.
5. Дренирование. В разные точки брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для оттока жидкости в послеоперационном периоде. Обычно их выводят через отдельные небольшие проколы в брюшной стенке.
6. Завершение операции. Операционная рана послойно ушивается. На кожу накладываются швы.

Методы хирургического доступа: лапаротомия и лапароскопия

Существует два основных способа получить доступ к органам брюшной полости: традиционный открытый (лапаротомия) и минимально инвазивный (лапароскопия). Выбор метода зависит от тяжести состояния ребенка, распространенности перитонита, предполагаемой причины и технической оснащенности клиники. У каждого подхода есть свои преимущества и ограничения.

Давайте рассмотрим их в сравнительной таблице.

Важно понимать, что лапароскопия — не всегда лучший выбор. При тяжелом, разлитом воспалении брюшины открытая операция (лапаротомия) предоставляет хирургу лучшие условия для спасения жизни ребенка, обеспечивая полноценную ревизию и санацию. Решение о методе доступа всегда принимается индивидуально в интересах пациента.

Что определяет успех хирургического лечения перитонита

Успех лечения перитонита у детей — это результат не только мастерства хирурга, но и слаженной работы целой команды специалистов, а также своевременности оказания помощи. Прогноз зависит от множества факторов, и операция является лишь центральным, но не единственным звеном в цепи лечебных мероприятий.

Ключевыми факторами успеха являются:

• Время обращения за помощью. Чем раньше ребенок с симптомами «острого живота» попадает в больницу, тем меньше выражены изменения в брюшной полости и тем благоприятнее прогноз.
• Адекватная предоперационная подготовка. Стабилизация состояния ребенка перед операцией значительно снижает риски.
• Технически правильно выполненная операция. Полное устранение источника и тщательная санация — основа успеха.
• Интенсивная послеоперационная терапия. Лечение не заканчивается с последним швом. В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия под круглосуточным наблюдением в условиях отделения реанимации или хирургии.

Хирургическое лечение перитонита — серьезное испытание для детского организма и его семьи. Однако четкое понимание целей, этапов и методов операции позволяет родителям осознать, что их ребенок находится в руках профессионалов, действующих по строгому и проверенному плану, направленному на полное выздоровление.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Неотложная хирургия детского возраста: руководство / под ред. В. М. Рошаля. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 496 с.
3. Абдоминальная хирургическая инфекция: российские национальные рекомендации / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Издательство МАИ, 2018. — 168 с.
4. Долецкий С. Я., Стрекаловский В. П., Климанская Е. В., Сурикова О. А. Перитонит у детей. — М.: Медицина, 1968. — 264 с.
5. Holcomb G. W., Murphy J. P., St. Peter S. D. Ashcraft's Pediatric Surgery. 7th Edition. — Elsevier, 2019. — 1280 p.