Лапароскопическая санация брюшной полости как метод лечения перитонита

Лапароскопическая санация брюшной полости (ЛСБП) — это современный, щадящий и высокоэффективный хирургический метод лечения перитонита у детей. Перитонит, или воспаление брюшины, является одним из самых грозных осложнений в детской хирургии, требующих неотложного вмешательства. В отличие от традиционной открытой операции, видеоэндоскопическая санация позволяет провести полную ревизию и очищение брюшной полости от гнойного содержимого через несколько небольших проколов, что значительно снижает травматичность операции, ускоряет восстановление ребенка и улучшает косметический результат.

Что такое перитонит и почему он требует немедленного хирургического вмешательства

Перитонит — это острое воспаление брюшины, тонкой серозной оболочки, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает большинство ее органов. Представьте брюшную полость как стерильный «мешок», в котором расположены органы. Брюшина является его внутренней выстилкой. При попадании в эту полость инфекции (например, при разрыве червеобразного отростка — аппендикса), травме или других заболеваниях брюшина воспаляется. Этот процесс не ограничивается одним участком, а быстро распространяется, захватывая всю брюшную полость.

Опасность перитонита заключается в его стремительном развитии и тяжелых последствиях для всего организма. Происходит массивная интоксикация (отравление) продуктами жизнедеятельности бактерий и распада тканей. Это нарушает работу всех жизненно важных органов: сердца, легких, почек. Без экстренной хирургической помощи состояние ребенка быстро ухудшается, что может привести к сепсису (заражению крови) и летальному исходу. Именно поэтому при малейшем подозрении на перитонит консервативное лечение одними антибиотиками невозможно и недопустимо. Требуется срочная операция, главная цель которой — устранить источник инфекции и полностью очистить (санировать) брюшную полость.

Суть метода лапароскопической санации брюшной полости (ЛСБП)

Суть метода ЛСБП заключается в проведении полноценной хирургической операции внутри брюшной полости без большого разреза. Этот метод также называют видеоэндоскопической санацией. Через 3–4 небольших прокола (диаметром от 3 до 10 мм) в брюшную стенку вводятся специальные инструменты: лапароскоп и манипуляторы. Лапароскоп — это тонкая трубка с видеокамерой и источником света на конце, которая передает увеличенное изображение изнутри брюшной полости на монитор. Глядя на экран, хирург с высокой точностью управляет миниатюрными инструментами.

Процедура санации включает в себя несколько ключевых действий. Во-первых, проводится тщательная ревизия (осмотр) всех отделов брюшной полости для определения источника и масштаба воспаления. Во-вторых, устраняется причина перитонита — например, удаляется воспаленный аппендикс. В-третьих, и это главная задача, выполняется сама санация: брюшная полость многократно и обильно промывается стерильными антисептическими растворами. Весь гной, фибрин (белковые пленки, образующиеся при воспалении) и инфицированная жидкость аспирируются (отсасываются). В конце операции для контроля оттока жидкости могут быть установлены дренажи — тонкие силиконовые трубки, которые выводятся наружу через те же проколы.

Основные этапы проведения видеоэндоскопической санации

Операция всегда проводится под общей анестезией, поэтому ребенок ничего не чувствует и не помнит. Весь процесс можно условно разделить на несколько последовательных этапов, каждый из которых выполняется с максимальной точностью и осторожностью.

• Подготовка и анестезия. Ребенка готовят к операции, после чего анестезиолог вводит его в состояние медикаментозного сна. На протяжении всей процедуры специалисты контролируют жизненно важные показатели: дыхание, сердцебиение, давление.
• Создание доступа. Хирург делает первый небольшой прокол в области пупка. Через него в брюшную полость вводится специальная игла, с помощью которой нагнетается углекислый газ. Это необходимо для того, чтобы создать рабочее пространство, приподняв брюшную стенку над органами. Затем вводятся троакары — полые трубки, через которые будут вставляться камера и инструменты.
• Ревизия. Вводится лапароскоп, и хирург тщательно осматривает все органы, оценивая степень распространенности перитонита. Высокое качество изображения позволяет заметить даже минимальные изменения.
• Устранение источника инфекции. После обнаружения причины перитонита (например, перфоративного аппендицита) хирург устраняет ее с помощью специальных эндоскопических инструментов.
• Санация и промывание. Это самый длительный и ответственный этап. Брюшная полость тщательно промывается большими объемами подогретого антисептического раствора до тех пор, пока оттекающая жидкость не станет абсолютно чистой. Удаляются все гнойные массы и наложения фибрина.
• Дренирование. При необходимости в брюшную полость устанавливаются один или несколько дренажей. Они нужны для того, чтобы в первые дни после операции из брюшной полости могла свободно отходить остаточная жидкость, что предотвращает формирование абсцессов (ограниченных гнойников).
• Завершение операции. Инструменты и троакары извлекаются, углекислый газ выпускается, а на места проколов накладываются косметические швы.

Преимущества лапароскопической санации перед традиционной открытой операцией (лапаротомией)

Выбор между лапароскопической санацией брюшной полости и традиционной лапаротомией (операцией через большой разрез) всегда остается за лечащим врачом и зависит от конкретной клинической ситуации. Однако при наличии условий для выполнения ЛСБП ее преимущества неоспоримы, что наглядно демонстрирует следующая таблица.

Показания и возможные противопоказания к проведению ЛСБП

Видеоэндоскопическая санация является методом выбора при многих формах перитонита у детей. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, она имеет свои показания и ограничения. Решение о возможности проведения ЛСБП принимает хирург на основе комплексной оценки состояния ребенка.

Основными показаниями к лапароскопической санации являются:

• Острый аппендицит, осложненный местным или распространенным перитонитом.
• Перфорация (прободение) полого органа (например, дивертикула Меккеля).
• Гинекологические заболевания у девочек-подростков, приведшие к перитониту.
• Перитонит неясного происхождения, когда лапароскопия используется и как диагностический, и как лечебный метод.

Существуют и ситуации, когда проведение лапароскопической санации брюшной полости может быть затруднено или противопоказано. К ним относятся крайне тяжелое, нестабильное состояние ребенка с выраженными нарушениями гемодинамики, выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущих операций, а также массивное внутрибрюшное кровотечение. В таких случаях хирург может принять решение о переходе на открытую операцию (лапаротомию) непосредственно во время вмешательства, так как безопасность пациента всегда стоит на первом месте.

Восстановительный период после лапароскопической санации брюшной полости

Благодаря малой травматичности метода восстановительный период после ЛСБП протекает значительно легче и быстрее, чем после открытой операции. Сразу после вмешательства ребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для наблюдения в течение нескольких часов или суток, в зависимости от тяжести исходного состояния.

Активизация пациента начинается очень рано. Уже через несколько часов после операции ребенку разрешают поворачиваться в постели, а на следующие сутки — садиться и вставать. Ранняя активность является важным фактором профилактики спаек и застойных явлений в легких. Питание также возобновляется постепенно: вначале разрешается пить воду, затем — жидкую пищу, и по мере восстановления функции кишечника рацион расширяется. Болевые ощущения обычно умеренные и хорошо купируются стандартными обезболивающими препаратами. Если были установлены дренажи, их удаляют через несколько дней, когда отделяемое по ним прекращается. Швы снимают на 7–10-е сутки. Средний срок пребывания в стационаре после лапароскопической санации обычно составляет 7–14 дней, что зависит от тяжести перитонита и скорости восстановления организма.

Список литературы

1. Острый аппендицит у детей : клинические рекомендации. — М. : Союз педиатров России, 2021. — 50 с.
2. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Хирургические болезни детского возраста : учебник : в 2 т. Т. 2 / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 584 с.
4. Эндоскопическая хирургия в педиатрии / под ред. Ю. И. Козлова, В. А. Новожилова, А. Ф. Дронова, И. В. Поддубного. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с.
5. Holcomb G. W., Murphy J. P., St. Peter S. D. Ashcraft's Pediatric Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 1320 p.