Хирургическое лечение острого холецистита у детей: выбор метода операции

Когда у ребенка диагностируют острый холецистит — воспаление желчного пузыря — и консервативное лечение не дает результатов, единственным эффективным решением становится операция. Понимание того, какие существуют методы хирургического вмешательства и как врачи принимают решение в пользу того или иного способа, помогает родителям справиться с тревогой и подготовиться к предстоящему лечению. Основная цель операции, называемой холецистэктомией, — удаление воспаленного желчного пузыря для предотвращения опасных осложнений. В современной детской хирургии применяются два ключевых подхода: малоинвазивная лапароскопическая операция и традиционная открытая (лапаротомическая) холецистэктомия. Выбор между ними зависит от множества факторов, включая состояние ребенка, тяжесть воспалительного процесса и технические возможности клиники.

Когда операция становится необходимой при остром холецистите у детей

Решение о хирургическом вмешательстве принимается тогда, когда воспаление желчного пузыря представляет прямую угрозу здоровью ребенка. Острый холецистит — это не просто боль в животе, а серьезный воспалительный процесс, который без адекватного лечения может привести к жизнеугрожающим состояниям. Хирургическое лечение показано, когда медикаментозная терапия (антибиотики, спазмолитики) не приносит улучшения в течение 24–48 часов или если изначально присутствуют признаки тяжелых осложнений. Основная причина, по которой откладывать операцию нельзя, — это риск развития деструктивных форм холецистита.

К таким опасным состояниям относятся:

• Гангрена желчного пузыря: омертвение стенки органа из-за нарушения кровоснабжения.
• Перфорация (прободение): разрыв стенки пузыря, из-за которого инфицированная желчь попадает в брюшную полость.
• Перитонит: обширное воспаление брюшины, возникающее как следствие перфорации. Это крайне тяжелое состояние, требующее немедленного экстренного вмешательства.
• Формирование абсцесса: образование ограниченного гнойника вокруг желчного пузыря.

В этих ситуациях операция — единственный способ устранить источник инфекции, предотвратить ее распространение по организму и спасти жизнь ребенка. Поэтому при установленном диагнозе острого холецистита вопрос стоит не «оперировать или нет», а «каким методом и как скоро».

Два основных метода хирургического вмешательства: лапароскопия и лапаротомия

Выбор конкретного способа удаления желчного пузыря (холецистэктомии) — это ключевой момент, определяющий течение послеоперационного периода и скорость восстановления ребенка. В арсенале детских хирургов есть два проверенных метода, каждый со своими показаниями, преимуществами и ограничениями.

Лапароскопическая холецистэктомия

Это современный, малоинвазивный метод, который считается «золотым стандартом» в лечении неосложненного острого холецистита у детей. Вместо одного большого разреза хирург делает несколько (обычно 3–4) небольших проколов на передней брюшной стенке, их размер не превышает 5–10 мм. Через один из проколов в брюшную полость вводится лапароскоп — тонкая трубка с видеокамерой на конце, которая передает увеличенное изображение на монитор. Через остальные проколы вводятся специальные миниатюрные инструменты, с помощью которых хирург аккуратно выделяет и удаляет желчный пузырь. Минимальная травматизация тканей обеспечивает быстрое восстановление, слабый болевой синдром и отличный косметический результат — после заживления на коже остаются едва заметные следы.

Открытая (лапаротомическая) холецистэктомия

Это традиционный метод операции, который применяется уже много десятилетий. Доступ к желчному пузырю осуществляется через один разрез длиной 7–15 см в области правого подреберья. Такой подход обеспечивает хирургу прямой визуальный и тактильный контроль над операционным полем. Хотя этот метод более травматичен и требует более длительного восстановления, он остается незаменимым в сложных клинических ситуациях. К открытой операции прибегают при выраженном воспалительном процессе, развитии осложнений (например, перитонита), а также при наличии технических трудностей или анатомических аномалий, которые делают лапароскопию небезопасной.

Сравнительная таблица методов: что нужно знать родителям

Чтобы наглядно представить различия между двумя основными видами операций, можно воспользоваться сравнительной таблицей. Она поможет понять ключевые особенности каждого подхода.

Факторы, влияющие на выбор метода операции у ребенка

Решение о выборе метода холецистэктомии всегда индивидуально и принимается хирургической бригадой на основе комплексной оценки состояния маленького пациента. Не существует универсально «лучшего» метода — есть наиболее подходящий и безопасный для конкретного ребенка в конкретной ситуации. Приоритетом всегда является здоровье и безопасность пациента.

Вот основные факторы, которые учитывает врач:

• Тяжесть и форма заболевания. При неосложненном катаральном или флегмонозном холецистите предпочтение практически всегда отдается лапароскопии. Если же развились осложнения, такие как гангрена, перфорация пузыря или перитонит, выбор чаще делается в пользу открытой операции для полноценной ревизии и санации брюшной полости.
• Возраст и анатомические особенности ребенка. У детей раннего возраста или с очень низкой массой тела проведение лапароскопической операции может быть технически сложным из-за малых размеров брюшной полости. Также наличие у ребенка врожденных аномалий развития желчных путей может стать показанием к открытому вмешательству.
• Наличие предыдущих операций на органах брюшной полости. Рубцы и спайки после ранее перенесенных вмешательств могут затруднять безопасный доступ и манипуляции во время лапароскопии, что повышает риск выбора открытой холецистэктомии.
• Опыт хирурга и техническое оснащение больницы. Качество и безопасность лапароскопической операции напрямую зависят от квалификации хирурга и наличия современного эндоскопического оборудования. В клиниках с большим опытом таких вмешательств спектр показаний к лапароскопии шире.

Что такое конверсия: переход от лапароскопии к открытой операции

Родителей часто беспокоит возможность того, что начатая лапароскопическая операция может быть переведена в открытую. Важно понимать, что конверсия — это не осложнение и не ошибка хирурга. Это взвешенное и обдуманное решение, которое принимается в ходе операции исключительно в интересах безопасности ребенка. Если во время лапароскопического вмешательства хирург сталкивается с трудностями, которые не позволяют безопасно завершить операцию малоинвазивным путем, он переходит к открытому доступу.

Основные причины для конверсии:

• Неясная анатомия. Из-за выраженного воспаления, отека или спаек бывает сложно четко идентифицировать важные структуры (желчные протоки, сосуды), что создает риск их повреждения.
• Кровотечение. В редких случаях может возникнуть кровотечение, которое технически сложно или невозможно остановить с помощью лапароскопических инструментов.
• Технические трудности. Невозможность безопасно захватить и удалить сильно измененный, напряженный желчный пузырь.
• Обнаружение других патологий. В ходе операции могут быть выявлены сопутствующие проблемы, требующие более широкого доступа.

Решение о конверсии — это проявление профессионализма и ответственности хирурга, который ставит безопасность пациента превыше всего.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. — М.: Медицина, 2009. — 608 с.
3. Острый холецистит у детей. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. — 2021.
4. Ashcraft's Pediatric Surgery / Holcomb G.W., Murphy J.P., St. Peter S.D. — 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1320 p.
5. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. European Association for Endoscopic Surgery (EAES) // Surgical Endoscopy. — 1994. — Vol. 8(11). — P. 1349–1353.