Постхолецистэктомический синдром у детей: что это и как лечить

Постхолецистэктомический синдром у детей — это комплекс клинических симптомов, которые возникают или сохраняются после холецистэктомии, то есть операции по удалению желчного пузыря. Важно понимать, что это не отдельное заболевание, а собирательное понятие, которое объединяет различные нарушения в работе органов пищеварения, связанные с изменением процесса желчеотделения после операции. Удаление желчного пузыря, который служил резервуаром для желчи, приводит к тому, что желчь начинает поступать в двенадцатиперстную кишку постоянно, а не порционно в ответ на прием пищи. Это требует адаптации всей пищеварительной системы ребенка, и не всегда этот процесс проходит гладко. Появление симптомов ПХЭС может вызывать у родителей серьезное беспокойство, однако в большинстве случаев состояние поддается коррекции при правильном подходе к диагностике и лечению.

Что такое постхолецистэктомический синдром у детей

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) представляет собой совокупность функциональных и органических нарушений, которые проявляются после удаления желчного пузыря. После холецистэктомии меняется вся физиология циркуляции желчи. Если раньше она накапливалась и концентрировалась в желчном пузыре, а затем выбрасывалась в ответ на еду, то теперь она течет напрямую из печени в кишечник. Это может приводить к изменению давления в желчных протоках, нарушению работы сфинктера Одди (мышечного клапана, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в кишечник) и, как следствие, к развитию различных симптомов.

Проявления ПХЭС могут быть связаны как с патологией желчевыводящих путей, так и с заболеваниями других органов пищеварения, которые либо существовали до операции, но не были диагностированы, либо обострились на фоне изменившихся условий. Например, удаление желчного пузыря может спровоцировать проявление ранее скрытого панкреатита или гастрита. Поэтому ключевая задача врача — разобраться в истинной причине симптомов, а не просто констатировать наличие постхолецистэктомического синдрома.

Причины развития ПХЭС у ребенка

Причины, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома, можно разделить на две большие группы: связанные непосредственно с желчевыводящей системой и не связанные с ней. Понимание источника проблемы критически важно для выбора правильной тактики лечения.

Основные причины развития ПХЭС:

• Дисфункция сфинктера Одди. Это одна из самых частых причин. Мышечный клапан, регулирующий ток желчи, может спазмироваться или, наоборот, быть излишне расслабленным, что приводит к застою желчи или ее хаотичному поступлению в кишечник. Это вызывает боли, тошноту и другие диспепсические расстройства.
• Резидуальный холедохолитиаз. Так называют камни, которые остались в общем желчном протоке после операции и не были обнаружены во время нее. Они могут вызывать боли, механическую желтуху и воспаление.
• Стеноз (сужение) большого дуоденального сосочка. Это сужение места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, которое может быть следствием воспаления или травмы.
• Заболевания других органов ЖКТ. Часто симптомы ПХЭС маскируют хронический панкреатит, гастрит, дуоденит, язвенную болезнь или синдром раздраженного кишечника. Изменение режима желчеотделения после операции становится «пусковым крючком» для обострения этих состояний.
• Изменения в составе самой желчи. После удаления желчного пузыря желчь становится менее концентрированной, что может влиять на процессы пищеварения, в частности, на переваривание жиров.

Важно отметить, что не все неприятные ощущения после операции являются признаком постхолецистэктомического синдрома. Период адаптации организма может занимать от нескольких месяцев до года, и некоторые симптомы могут быть временными и пройти самостоятельно по мере привыкания пищеварительной системы к новым условиям работы.

Симптомы и проявления постхолецистэктомического синдрома

Клиническая картина ПХЭС у детей разнообразна и зависит от основной причины, вызвавшей синдром. Чаще всего родители жалуются на возобновление или сохранение болей, которые беспокоили ребенка и до операции. Все симптомы можно условно разделить на несколько групп.

Наиболее характерные проявления постхолецистэктомического синдрома:

• Болевой синдром. Боль обычно локализуется в правом подреберье или в верхней части живота (эпигастрии). Она может быть ноющей, тупой или приступообразной, по типу колик. Часто боль возникает через 30–60 минут после еды, особенно после употребления жирной или жареной пищи.
• Диспепсические расстройства. Это целый комплекс нарушений пищеварения. К ним относятся: чувство горечи во рту, тошнота, иногда рвота (которая может приносить временное облегчение), отрыжка воздухом или съеденной пищей, вздутие живота (метеоризм).
• Нарушения стула. У ребенка могут наблюдаться как диарея (из-за постоянного раздражения кишечника желчью), так и запоры. Стул может стать неустойчивым.
• Желтуха. Пожелтение кожи и склер — редкий, но очень серьезный симптом. Он может указывать на закупорку желчных протоков камнем или их сужение.
• Общие симптомы. Иногда на фоне ПХЭС у детей отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита и потеря веса.

Появление любого из этих симптомов после периода благополучия после операции или их сохранение в течение длительного времени — это повод для обязательного обращения к педиатру или детскому гастроэнтерологу.

Диагностика ПХЭС: как врач ставит диагноз

Диагностика постхолецистэктомического синдрома — это, по сути, процесс исключения. Врачу необходимо провести тщательное обследование, чтобы найти истинную причину жалоб ребенка. Диагноз ПХЭС не ставится только на основании симптомов; он требует подтверждения с помощью лабораторных и инструментальных методов.

Вот основные этапы диагностического поиска:

1. Сбор анамнеза и осмотр. Врач подробно расспросит о характере болей, их связи с приемом пищи, наличии других жалоб. При осмотре он оценит состояние кожных покровов и проведет пальпацию живота.
2. Лабораторные анализы. Назначается биохимический анализ крови для оценки функции печени (уровень билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы) и поджелудочной железы (амилаза, липаза). Общий анализ крови поможет выявить признаки воспаления.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Это базовый и высокоинформативный метод, который позволяет оценить состояние печени, желчных протоков (их диаметр, наличие камней), поджелудочной железы.
4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исследование с помощью эндоскопа позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить гастрит, язву или воспаление в области большого дуоденального сосочка.
5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это неинвазивный и безопасный метод, который позволяет детально визуализировать желчные и панкреатические протоки, обнаружить камни, стриктуры (сужения) и другие аномалии.
6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Это более сложное, инвазивное исследование, которое сочетает в себе диагностические и лечебные возможности. Его применяют в сложных случаях, например, при подозрении на камни в протоках, так как во время процедуры их можно сразу удалить.

Только комплексный подход позволяет точно установить причину симптомов и отличить функциональные нарушения от серьезной органической патологии, требующей активного вмешательства.

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома у детей

Лечение ПХЭС у детей всегда комплексное и направлено на устранение основной причины, вызвавшей симптомы. Подход к терапии строго индивидуален и зависит от результатов диагностики. В большинстве случаев удается добиться улучшения состояния консервативными методами, без повторных операций.

Основу лечения составляют три компонента:

1. Диетотерапия. Это краеугольный камень лечения. Цель диеты — обеспечить щадящий режим для печени и поджелудочной железы, нормализовать моторику кишечника и состав желчи. Питание должно быть дробным (5–6 раз в день небольшими порциями), чтобы желчь не застаивалась и равномерно поступала для переваривания пищи.
2. Медикаментозная терапия. В зависимости от ведущего симптома и установленной причины могут назначаться различные группы препаратов:
   • Спазмолитики: для снятия спазма сфинктера Одди и гладкой мускулатуры кишечника, что уменьшает боль.
   • Ферментные препараты: для улучшения переваривания пищи, особенно жиров, и снижения нагрузки на поджелудочную железу.
   • Прокинетики: для нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшения тошноты и отрыжки.
   • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): для улучшения текучести и химического состава желчи, защиты клеток печени.
   • Пробиотики: для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, которая часто страдает при нарушениях желчеотделения.
3. Эндоскопические методы. Применяются при органических причинах ПХЭС, таких как камни в протоках или сужение сфинктера Одди. С помощью ЭРХПГ можно выполнить папиллосфинктеротомию (рассечение сфинктера) или извлечь камни.

Для наглядности, основные принципы диеты при постхолецистэктомическом синдроме представлены в таблице.

Прогноз и жизнь ребенка после лечения ПХЭС

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при постхолецистэктомическом синдроме у детей в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Коррекция диеты и медикаментозная терапия позволяют полностью купировать симптомы и обеспечить ребенку высокое качество жизни. Организм постепенно адаптируется к отсутствию желчного пузыря, и пищеварительная система начинает работать слаженно.

Ключевым фактором успеха является строгое соблюдение рекомендаций врача, в первую очередь касающихся питания. Привычка к правильному питанию, сформированная в детстве, поможет избежать проблем с пищеварением и в будущем. Важно объяснить ребенку, почему необходимо придерживаться диеты, и сделать его рацион не только полезным, но и вкусным. После стихания острых симптомов диета постепенно расширяется, но основные принципы здорового питания должны сохраняться на всю жизнь.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Несмотря на в целом благоприятный прогноз, существуют ситуации, требующие немедленной медицинской помощи. Родителям важно знать эти «красные флаги», чтобы вовремя отреагировать и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если у ребенка после удаления желчного пузыря появились следующие симптомы:

• Интенсивная, нестерпимая боль в животе, которая не снимается обычными спазмолитиками.
• Появление желтушности кожи, склер глаз или потемнение мочи.
• Повышение температуры тела выше 38 °C, особенно в сочетании с болью в животе.
• Многократная рвота, которая не приносит облегчения.
• Обесцвечивание кала.
• Резкая общая слабость, головокружение, холодный пот.

Эти признаки могут свидетельствовать о развитии острой патологии, например, о закупорке желчного протока камнем (холедохолитиаз) или остром панкреатите, которые требуют экстренного вмешательства.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Шарипов А.М. Постхолецистэктомический синдром. — Ташкент : Медицина, 1982. — 136 с.
3. Заболевания органов пищеварения у детей (избранные главы) / под ред. А.М. Запруднова. — М. : Анахарсис, 2006. — 152 с.
4. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Принципы рациональной терапии. Пособие для врачей. — М. : РГМУ, 2011. — 76 с.
5. Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. 2576 p.
6. ESPGHAN/NASPGHAN Guideline for the Evaluation and Treatment of Cholestasis in Infants and Children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017. Vol. 64, № 1. P. 154–168.