Кровотечение из пищевода у ребенка: первая помощь и тактика хирурга

Кровотечение из пищевода у ребенка — это одно из самых грозных и неотложных состояний в детской хирургии и гастроэнтерологии, которое требует немедленной реакции родителей и экстренной медицинской помощи. Рвота с кровью или появление черного дегтеобразного стула сигнализируют о серьезной угрозе для жизни и здоровья. Понимание причин этого состояния, знание четкого алгоритма первой помощи и представление о дальнейших действиях врачей в стационаре помогут родителям сохранить самообладание, действовать правильно и своевременно, что является ключевым фактором для благополучного исхода.

Почему возникает кровотечение из пищевода у детей: основные причины

Кровотечение из пищевода никогда не возникает без причины. Это всегда следствие основного заболевания, которое привело к повреждению сосудов слизистой оболочки. Важно понимать, что в детском возрасте причины могут отличаться от таковых у взрослых. Знание вероятных источников проблемы помогает врачам быстро выстроить диагностическую и лечебную стратегию.

К наиболее частым причинам пищеводных кровотечений у детей относят:

• Портальная гипертензия. Это состояние, при котором повышается давление в системе воротной вены, несущей кровь от органов пищеварения к печени. Из-за нарушения кровотока в печени (например, при циррозе или врожденных аномалиях сосудов) кровь ищет обходные пути, одним из которых являются вены пищевода. Они не предназначены для высокого давления, поэтому расширяются, истончаются и становятся варикозно расширенными венами пищевода (ВРВП). Разрыв такой вены приводит к массивному кровотечению.
• Эзофагит. Воспаление слизистой оболочки пищевода. Чаще всего у детей он вызван гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда кислое содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, разъедая его стенки и повреждая сосуды.
• Синдром Мэллори — Вейсса. Это продольные разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, которые возникают из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. Такое может случиться при сильном, многократном кашле, приступах неукротимой рвоты или сильном натуживании.
• Инородные тела. Проглоченные ребенком острые предметы (кости, детали игрушек, батарейки) могут механически повредить стенку пищевода и вызвать кровотечение.
• Химические ожоги. Случайное проглатывание агрессивных жидкостей (уксусная эссенция, щелочи, средства бытовой химии) вызывает тяжелые ожоги слизистой оболочки, приводящие к кровотечению.
• Нарушения свертываемости крови. Врожденные (например, гемофилия) или приобретенные заболевания крови могут стать причиной кровотечения даже при минимальном повреждении слизистой.

Как распознать опасные симптомы: признаки кровотечения

Клиническая картина зависит от интенсивности и объема кровопотери. Родителям важно уметь распознавать не только явные, но и скрытые признаки, чтобы как можно скорее обратиться за помощью. Промедление может привести к развитию жизнеугрожающего состояния — геморрагического шока.

Чтобы вам было проще ориентироваться, мы свели основные симптомы в таблицу.

Первая помощь при кровотечении из пищевода: что делать до приезда скорой

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов главная задача родителей — не паниковать и немедленно вызвать скорую помощь. Пока бригада едет, необходимо выполнить несколько простых, но очень важных действий, которые помогут стабилизировать состояние ребенка и не навредить ему.

Вот четкий алгоритм действий:

• Немедленно вызвать скорую помощь. По телефону четко опишите симптомы: «ребенок, возраст, рвота алой кровью/кофейной гущей», «черный жидкий стул». Это поможет диспетчеру правильно оценить ситуацию и направить специализированную бригаду.
• Обеспечить полный покой. Уложите ребенка в постель с приподнятым головным концом (подложите под голову и плечи подушки). Это поможет предотвратить заброс крови в дыхательные пути при повторной рвоте.
• Приложить холод к животу. Положите на область подложечной ямки (верхняя часть живота, сразу под грудиной) пузырь со льдом или любой холодный предмет, завернутый в полотенце. Холод вызывает спазм сосудов и может помочь уменьшить интенсивность кровотечения. Держать холод нужно 15–20 минут, затем делать перерыв на 5 минут.
• Обеспечить доступ свежего воздуха. Откройте окно, расстегните стесняющую одежду на ребенке.

Существуют и действия, которые категорически запрещены, так как они могут усугубить ситуацию:

• Не давать есть и пить. Любая пища или жидкость, попавшая в желудок, может усилить рвоту и кровотечение. Кроме того, для проведения экстренной диагностики и лечения (например, эндоскопии) желудок должен быть пустым.
• Не давать никаких лекарств. Не пытайтесь самостоятельно дать ребенку какие-либо кровоостанавливающие или обезболивающие препараты. Это может исказить клиническую картину и навредить.
• Не делать промывание желудка. Эта процедура может быть опасна и проводится только врачами в условиях стационара по строгим показаниям.

Диагностика и тактика хирурга в стационаре

После госпитализации ребенка в хирургическое отделение начинается комплексная работа команды специалистов. Главная задача — быстро оценить тяжесть состояния, найти источник кровотечения и остановить его. Тактика всегда индивидуальна, но подчиняется общим протоколам.

Первоочередные шаги в больнице:

1. Стабилизация состояния. В первую очередь врачи оценивают жизненно важные функции: дыхание, пульс, артериальное давление. При значительной кровопотере немедленно начинается внутривенное введение растворов для восполнения объема циркулирующей крови, а при необходимости — переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы).
2. Лабораторная диагностика. Берутся анализы крови для определения уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, а также показателей свертывающей системы (коагулограмма). Это позволяет оценить степень кровопотери и риски повторных кровотечений.
3. Инструментальная диагностика. «Золотым стандартом» в диагностике и лечении пищеводных кровотечений является экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это исследование, при котором через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вводится гибкий эндоскоп с камерой на конце. ЭГДС позволяет врачу увидеть источник кровотечения своими глазами. Процедура проводится под общей анестезией (медикаментозный сон), поэтому ребенок не испытывает боли или дискомфорта.

Методы остановки кровотечения: от эндоскопии до хирургии

Современная медицина обладает арсеналом методов для остановки кровотечения из пищевода. Выбор метода зависит от причины, интенсивности кровотечения и общего состояния ребенка. Часто эзофагогастродуоденоскопия из диагностической процедуры переходит в лечебную.

Основные лечебные методики:

• Эндоскопическое лигирование. Наиболее частый и эффективный метод остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. На расширенную вену через эндоскоп надевается специальное латексное кольцо, которое перекрывает кровоток в этом участке. Вена со временем запустевает и отпадает.
• Эндоскопическая склеротерапия. В варикозно расширенную вену или рядом с ней вводится специальный препарат (склерозант), который вызывает «склеивание» и тромбоз сосуда, останавливая кровотечение.
• Медикаментозная терапия. Параллельно с эндоскопическими процедурами назначаются препараты, снижающие давление в воротной вене (октреотид, соматостатин), и лекарства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке (ингибиторы протонной помпы).
• Баллонная тампонада. В тяжелых случаях, при невозможности немедленно выполнить эндоскопию или ее неэффективности, для временной остановки массивного кровотечения может использоваться специальный зонд с баллонами (зонд Блэкмора). Баллоны раздуваются в пищеводе и желудке, механически пережимая кровоточащие вены.
• Хирургическое лечение. Применяется в крайних случаях, когда эндоскопические и медикаментозные методы неэффективны. Операции направлены на создание искусственных путей оттока крови из системы воротной вены (портосистемное шунтирование), что снижает давление в венах пищевода и предотвращает рецидивы.

Жизнь после эпизода кровотечения: прогноз и наблюдение

Остановка кровотечения — это только первый, хотя и самый важный, этап лечения. Дальнейшая тактика направлена на лечение основного заболевания, которое стало причиной кровотечения, и на профилактику его рецидивов. Прогноз во многом зависит от успешности контроля над первопричиной.

После выписки из стационара ребенок должен находиться под постоянным наблюдением детского гастроэнтеролога и хирурга. План ведения обычно включает:

• Регулярные контрольные обследования, включая плановые эзофагогастродуоденоскопии для оценки состояния вен пищевода и своевременного проведения профилактического лечения (например, лигирования).
• Постоянная медикаментозная терапия — назначение препаратов для лечения основного заболевания (например, при ГЭРБ или болезнях печени).
• Соблюдение диеты и режима. Рекомендации по питанию и образу жизни направлены на снижение риска повторных кровотечений. Как правило, это исключение грубой, острой и горячей пищи, а также ограничение физических нагрузок, связанных с натуживанием.

Перенесенное кровотечение из пищевода — серьезное испытание для ребенка и его семьи. Однако при своевременном обращении за помощью, использовании современных методов лечения и строгом соблюдении врачебных рекомендаций в дальнейшем можно добиться стойкой ремиссии и обеспечить ребенку высокое качество жизни.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: учебник: в 2 т. / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 1. — 632 с.
3. Портальная гипертензия у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — 2016.
4. Holcomb G. W., Murphy J. P., Ostlie D. J. Ashcraft's Pediatric Surgery. — 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1320 p.
5. Kliegman R. M., St. Geme J. W., Blum N. J., Shah S. S. Nelson Textbook of Pediatrics. — 21st ed. — Elsevier, 2020. — 4360 p.
6. Shneider B. L., Bosch J., de Franchis R., et al. Portal hypertension in children: a consensus statement from the Childhood Liver Disease Research Network and the Baveno Cooperation. Hepatology. 2022;76(3):830-844.