Варикоз вен пищевода у детей: остановить угрозу до первого кровотечения

Варикоз вен пищевода у детей — это серьезное состояние, которое является не самостоятельным заболеванием, а грозным осложнением другого патологического процесса, известного как портальная гипертензия. При этом состоянии повышается давление в системе воротной вены, которая несет кровь от органов пищеварения к печени. Организм, пытаясь найти обходные пути для кровотока в обход «затора» в печени, расширяет мелкие вены в стенке пищевода. Эти новообразованные сосуды, или варикозы, имеют тонкие стенки и не приспособлены к высокому давлению, что создает критический риск их разрыва и возникновения жизнеугрожающего кровотечения. Главная опасность варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) заключается в его бессимптомном течении до момента первого, часто массивного, кровотечения. Поэтому ключевая задача врачей и родителей — выявить и контролировать угрозу до того, как она проявит себя.

Что такое варикозное расширение вен пищевода и почему оно возникает у детей

Варикозное расширение вен пищевода, по своей сути, является следствием, а не причиной. Чтобы понять его механизм, представьте, что печень — это сложный фильтр и транспортный узел, через который должна пройти вся кровь от кишечника, желудка и селезенки. Кровь к этому узлу доставляет крупный сосуд — воротная вена. Если на пути кровотока внутри печени или до нее возникает препятствие, давление в воротной вене резко возрастает. Это состояние и называется портальной гипертензией (ПГ).

Организм ребенка пытается компенсировать эту проблему, создавая новые, обходные пути для крови (коллатерали), чтобы она могла попасть в общий кровоток, минуя «пробку». Одним из таких уязвимых мест является подслизистый слой нижней трети пищевода, где тонкие вены начинают аномально расширяться под напором крови. Эти расширенные, извитые и хрупкие сосуды и есть варикозные вены. Чем выше давление в системе портальной вены и чем дольше оно существует, тем крупнее становятся вены и тем тоньше их стенки, что многократно повышает риск разрыва.

Основные причины портальной гипертензии у детей

В отличие от взрослых, у которых главной причиной портальной гипертензии чаще всего является цирроз печени на фоне вирусных гепатитов или злоупотребления алкоголем, у детей структура причин иная. Все причины можно разделить на три большие группы в зависимости от локализации «блока» для кровотока.

Вот основные состояния, приводящие к развитию ПГ и, как следствие, варикоза вен пищевода у детей:

• Внепеченочная портальная гипертензия. Это наиболее частая причина у детей (до 70–80% случаев). Препятствие кровотоку находится вне печени. Основная причина — тромбоз воротной вены или ее кавернозная трансформация (когда вместо одного крупного сосуда образуется сеть из множества мелких и извитых). Это может быть следствием пупочного сепсиса в периоде новорожденности, врожденных аномалий сосудов или травм.
• Внутрипеченочная портальная гипертензия. Препятствие находится внутри самой печени. К этому приводят такие заболевания, как врожденный фиброз печени, билиарная атрезия (непроходимость желчных протоков), цирроз печени различного происхождения (вследствие болезней накопления, например, болезни Вильсона — Коновалова, или хронических вирусных гепатитов), синдром Алажиля.
• Надпеченочная портальная гипертензия. Это самая редкая форма, при которой блок кровотока расположен выше печени — в печеночных венах или нижней полой вене. Причиной может быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) или тяжелые заболевания сердца.

Скрытые симптомы и признаки: на что обратить внимание родителям

Само по себе варикозное расширение вен пищевода не вызывает боли или дискомфорта. Ребенок может выглядеть и чувствовать себя совершенно здоровым до момента первого кровотечения. Поэтому все внимание должно быть направлено на выявление признаков основного заболевания — портальной гипертензии. Эти симптомы могут развиваться медленно и поначалу быть неспецифичными.

Родителям следует проявить настороженность при появлении следующих признаков:

• Увеличение селезенки (спленомегалия). Это один из самых ранних и постоянных признаков ПГ. Врач может определить его при пальпации, а родители могут заметить выпирание в левом подреберье.
• Снижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Увеличенная селезенка начинает активно разрушать клетки крови, в первую очередь тромбоциты. Это может проявляться склонностью к образованию синяков или длительным кровотечениям из мелких порезов.
• Увеличение живота в объеме (асцит). Это скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое происходит из-за высокого давления в сосудах и нарушения функции печени.
• Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Вокруг пупка может появиться видимая сосудистая сеть, которую называют «голова медузы». Это еще один признак работы обходных путей кровотока.
• Отставание в физическом развитии. При длительном течении заболевания и нарушении функции печени ребенок может хуже набирать вес и расти.

Появление любого из этих симптомов, особенно их сочетание, является абсолютным показанием для немедленного обращения к педиатру или детскому гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.

Диагностика ВРВП: как врачи находят «тихую» угрозу

Диагностика варикозного расширения вен пищевода — это многоэтапный процесс, направленный на подтверждение наличия варикозов, оценку их размера и риска кровотечения, а также на установление причины портальной гипертензии. «Золотым стандартом» диагностики ВРВП является эндоскопическое исследование.

Основные этапы обследования включают:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач уточняет все детали истории болезни ребенка и проводит осмотр, обращая внимание на увеличение печени и селезенки, наличие асцита и другие признаки ПГ.
2. Лабораторные анализы. Общий анализ крови позволяет выявить снижение тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина. Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией. Это ключевой неинвазивный метод, который позволяет оценить размеры печени и селезенки, выявить асцит, а главное — изучить состояние сосудов портальной системы: диаметр воротной вены, скорость и направление кровотока, наличие тромбов или кавернозной трансформации.
4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это основная процедура для визуализации вен пищевода. Через рот в пищевод вводится тонкий гибкий эндоскоп с камерой на конце. У детей это исследование всегда проводится в состоянии медикаментозного сна (под седацией или наркозом), поэтому оно абсолютно безболезненно и не оставляет негативных воспоминаний. ЭГДС позволяет не только увидеть вены, но и оценить их степень, а также выявить «красные маркеры» — признаки, указывающие на высокий риск скорого разрыва (красные пятна, эрозии на поверхности вен).

Степени варикозного расширения вен пищевода: оценка риска кровотечения

Во время эндоскопического исследования врач классифицирует варикозные вены по их размеру и внешнему виду. Эта классификация имеет огромное практическое значение, так как от степени ВРВП напрямую зависит риск кровотечения и выбор тактики профилактики. Ниже представлена упрощенная и понятная классификация.

Профилактика первого кровотечения: ключевые стратегии и подходы

Основная цель ведения детей с ВРВП — не допустить развития первого эпизода кровотечения, так как он несет прямую угрозу жизни и значительно ухудшает дальнейший прогноз. Стратегия профилактики подбирается индивидуально в зависимости от степени варикоза, состояния ребенка и причины портальной гипертензии.

Существует несколько основных направлений профилактики:

• Общие рекомендации и режим. Ребенку необходимо избегать повышенных физических нагрузок, особенно связанных с напряжением мышц брюшного пресса (подъем тяжестей, некоторые виды спорта). Важно не допускать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофен, аспирин) без назначения врача, так как они могут повредить слизистую оболочку и спровоцировать кровотечение.
• Медикаментозная терапия. Применяются препараты из группы неселективных бета-блокаторов. Их задача — снизить частоту сердечных сокращений и уменьшить приток крови к органам брюшной полости, что приводит к снижению давления в портальной системе и, соответственно, в варикозных венах. Терапия требует тщательного подбора дозы и постоянного контроля.
• Эндоскопическое лечение. Это основной метод профилактики при ВРВП II–III степени с высоким риском кровотечения. Существует два главных метода:
  • Эндоскопическое лигирование. С помощью эндоскопа на каждый варикозный узел надевается специальное эластичное кольцо. Оно перекрывает кровоток в узле, который со временем отмирает и отторгается, оставляя на своем месте небольшой рубец. Процедура проводится курсом из нескольких сеансов до полного исчезновения крупных вен.
  • Эндоскопическая склеротерапия. В просвет вены или рядом с ней вводится специальный препарат (склерозант), который вызывает воспаление и последующее рубцевание сосуда, «заклеивая» его изнутри. Этот метод сегодня используется реже, чем лигирование.
• Хирургическое лечение. В сложных случаях, когда эндоскопические методы неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство, направленное на создание искусственного пути оттока крови из портальной системы в общий кровоток (портосистемное шунтирование) или, в крайних случаях — трансплантация печени.

Образ жизни ребенка с варикозом вен пищевода: что можно и чего нельзя

Правильно организованный образ жизни играет важную роль в управлении состоянием ребенка и снижении рисков. Родители должны стать активными участниками лечебного процесса и помочь ребенку адаптироваться к некоторым ограничениям, которые не отменяют возможности вести полноценную и активную жизнь.

Вот основные рекомендации:

1. Физическая активность. Рекомендуются умеренные нагрузки, такие как плавание, ходьба, легкий бег. Категорически следует исключить контактные виды спорта (борьба, хоккей, футбол), тяжелую атлетику и любые упражнения, связанные с резким повышением внутрибрюшного давления.
2. Питание. Пища должна быть механически и химически щадящей. Следует избегать грубой, твердой и острой еды (сухари, чипсы, жесткое мясо). Еду лучше подавать в теплом виде, не слишком горячей. При наличии асцита необходимо строго ограничить потребление соли.
3. Профилактика инфекций. Любая инфекция, особенно сопровождающаяся лихорадкой, кашлем или рвотой, увеличивает нагрузку на организм и может спровоцировать кровотечение. Важна своевременная вакцинация (по согласованию с лечащим врачом) и соблюдение правил гигиены.
4. Регулярное наблюдение. Ребенок с ВРВП должен пожизненно находиться под наблюдением детского гастроэнтеролога или хирурга. Регулярные осмотры, анализы крови и контрольные ЭГДС (с частотой, определенной врачом) являются залогом своевременного выявления нарастания угрозы и коррекции лечения.

Важно помнить, что диагноз варикозного расширения вен пищевода у ребенка — это не приговор. Современная медицина обладает эффективными инструментами для контроля над этим состоянием. Успех во многом зависит от тесного сотрудничества родителей и медицинской команды, четкого выполнения всех рекомендаций и внимательного отношения к здоровью ребенка.

Список литературы

1. Портальная гипертензия у детей: клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2021.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: руководство для врачей / под ред. С. В. Бельмера, Т. В. Гасилиной, Е. А. Корниенко. — М.: Медпрактика-М, 2018. — 560 с.
4. Shneider B. L., Bosch J., de Franchis R., et al. Portal hypertension in children: a consensus statement from the Childhood Liver Disease Research Network and the Baveno Cooperation. Hepatology. 2022;76(2):490–508.
5. Fagiuoli S., D'Amico G., Berzigotti A., et al. Management of portal hypertension in children: A European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(3):477–482.
6. Nelson Textbook of Pediatrics / ed. by R. M. Kliegman, J. W. St Geme III, N. J. Blum, et al. 21st ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 4360 p.