Портосистемное шунтирование у детей: создать новый путь для крови

Портосистемное шунтирование (ПСШ) у детей — это сложное хирургическое вмешательство, направленное на создание нового пути для кровотока в обход печени. Эта операция необходима для снижения опасно высокого давления в системе воротной вены — состояния, известного как портальная гипертензия. Основная цель такого лечения — предотвратить жизнеугрожающие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и улучшить качество жизни ребенка, когда другие методы лечения оказались неэффективны.

Что такое портосистемное шунтирование и почему оно необходимо

Чтобы понять суть операции, представьте речную систему. В норме воротная вена — это большая река, которая собирает кровь от кишечника, желудка и селезенки и несет ее в печень для очистки. Портальная гипертензия — это как плотина на этой реке. Кровь не может свободно пройти через печень из-за болезни или врожденной аномалии, и давление перед «плотиной» резко возрастает. Эта кровь ищет обходные пути — мелкие вены, которые не рассчитаны на такой большой поток. Они начинают расширяться, особенно в стенках пищевода и желудка, превращаясь в варикозные узлы, которые могут лопнуть в любой момент и вызвать сильное кровотечение. Портосистемное шунтирование — это создание искусственного, широкого и безопасного «обводного канала» (шунта), который соединяет систему высокого давления (воротную вену) с системой низкого давления (например, с нижней полой веной, несущей кровь к сердцу). Это позволяет безопасно отвести избыток крови, снизить давление и значительно уменьшить риск кровотечения.

Показания к операции: когда шунт становится решением

Решение о проведении портосистемного шунтирования принимается командой врачей, включая хирурга, гастроэнтеролога и гепатолога, и только тогда, когда риски, связанные с портальной гипертензией, превышают риски самой операции. Это не профилактическая мера, а вынужденный шаг для спасения жизни и здоровья ребенка.

Вот основные показания к проведению ПСШ у детей:

• Повторные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Особенно если кровотечения не удается контролировать с помощью лекарств и эндоскопических процедур (таких как лигирование или склерозирование вен).
• Тяжелый гиперспленизм. Это состояние, при котором увеличенная из-за высокого давления селезенка начинает разрушать клетки крови — эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Это приводит к анемии, повышенной восприимчивости к инфекциям и риску кровотечений.
• Неподдающийся лечению асцит. Скопление жидкости в брюшной полости, которое не уходит на фоне консервативной терапии и значительно ухудшает самочувствие ребенка.
• Прогрессирующая портальная гипертензионная гастропатия. Это специфическое поражение слизистой оболочки желудка, которое также может стать источником хронической кровопотери.

Важно понимать, что операция направлена на устранение последствий портальной гипертензии, а не на лечение основного заболевания печени. Во многих случаях ПСШ является «мостом» к трансплантации печени или позволяет ребенку дожить до нее, предотвращая фатальные осложнения.

Виды портосистемных шунтов: выбор оптимального пути

Выбор типа шунта зависит от множества факторов: возраста ребенка, анатомических особенностей его сосудов, причины портальной гипертензии и функции печени. Хирурги стремятся подобрать наиболее подходящий вариант для каждого конкретного пациента. Все шунты можно условно разделить на две большие группы.

Для лучшего понимания основные виды портосистемных шунтов и их особенности представлены в таблице:

Существует также малоинвазивная процедура — трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). В этом случае шунт устанавливается внутри самой печени через прокол на шее с помощью специальных катетеров. У детей эта методика применяется реже из-за технических сложностей, связанных с малым размером сосудов, и используется в основном как временная мера.

Как проходит операция: этапы от подготовки до восстановления

Портосистемное шунтирование — это серьезное вмешательство, которое требует тщательной подготовки и слаженной работы всей медицинской команды. Процесс можно разделить на три ключевых этапа.

1. Предоперационная подготовка. Этот этап может занять от нескольких дней до нескольких недель. Его цель — максимально стабилизировать состояние ребенка и подготовить его к операции. Проводится полное обследование: анализы крови, ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов, компьютерная томография или МРТ для точного планирования хода операции. При необходимости корректируются показатели крови, проводится лечение инфекций и стабилизируется общее состояние.

2. Хирургическое вмешательство. Операция выполняется под общим наркозом и длится несколько часов. Хирург делает разрез на брюшной стенке, чтобы получить доступ к нужным сосудам. Затем он аккуратно выделяет выбранные для шунтирования вены и сшивает их между собой, создавая новый путь для крови — анастомоз. После этого хирург убеждается, что шунт функционирует правильно, и послойно ушивает рану.

3. Послеоперационный период. Сразу после операции ребенок попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии, где за его состоянием круглосуточно наблюдают врачи. Проводится контроль жизненно важных функций, обезболивание, профилактика инфекций. Через несколько дней, при стабильном состоянии, ребенка переводят в хирургическое отделение. Постепенно расширяется режим питания и двигательной активности. Полное восстановление занимает несколько недель или месяцев.

Возможные риски и осложнения ПСШ

Как и любое крупное хирургическое вмешательство, портосистемное шунтирование сопряжено с определенными рисками. Родителям важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание и своевременно обращаться к врачу. Все возможные осложнения можно разделить на ранние и поздние.

• Ранние осложнения (в первые дни и недели после операции): к ним относятся кровотечение, тромбоз (закупорка) созданного шунта, инфекционные осложнения, скопление жидкости (асцит). Медицинский персонал тщательно отслеживает состояние ребенка, чтобы вовремя заметить и предотвратить эти проблемы.
• Поздние осложнения (через месяцы и годы): самым специфическим поздним осложнением является печеночная энцефалопатия. Так как часть крови, богатая продуктами обмена из кишечника, теперь минует печень, эти вещества могут попадать в головной мозг и вызывать неврологические нарушения: сонливость, изменение поведения, спутанность сознания. Это состояние обычно хорошо контролируется специальной диетой с ограничением белка и приемом лекарств.

Несмотря на риски, важно помнить, что операция ПСШ проводится по жизненным показаниям, когда угроза от портальной гипертензии гораздо выше, чем потенциальные осложнения от ее хирургического лечения.

Жизнь ребенка после портосистемного шунтирования

Успешно выполненное портосистемное шунтирование кардинально меняет жизнь ребенка к лучшему, устраняя постоянную угрозу кровотечения. Однако операция требует дальнейшего пожизненного наблюдения и соблюдения определенных правил.

Медицинское наблюдение. Ребенок должен будет регулярно посещать хирурга и гастроэнтеролога. Периодически будет проводиться ультразвуковое исследование для контроля работы шунта и эндоскопия для оценки состояния вен пищевода.

Диета. Часто требуется соблюдение диеты с ограничением животного белка, чтобы снизить риск развития печеночной энцефалопатии. Врач-диетолог поможет составить сбалансированный рацион, который обеспечит ребенка всеми необходимыми питательными веществами.

Физическая активность. После полного восстановления большинство детей могут вести активный образ жизни. Однако обычно рекомендуется избегать контактных видов спорта и занятий, связанных с риском травм живота, чтобы не повредить область операции и шунт.

Главная цель портосистемного шунтирования — дать ребенку возможность расти и развиваться без постоянного страха перед внезапным и опасным кровотечением. Это сложный путь, но современная медицина позволяет пройти его с максимальной безопасностью и эффективностью.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1248 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учебник в 2 т. / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — 584 с.
3. Разумовский А. Ю., Гераськин А. В., Батаев С.-Х. М., Куликова Н. В. Портальная гипертензия у детей // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 2. — С. 101—107.
4. Shneider B. L., Bosch J., de Franchis R., et al. Portal hypertension in children: a consensus statement from the Childhood Liver Disease Research Network and the Baveno VI portal hypertension group // Hepatology. — 2017. — Vol. 66, № 5. — P. 1650—1669.
5. Ashcraft's Pediatric Surgery / ed. by G. W. Holcomb III, J. P. Murphy, D. J. Ostlie. — 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1296 p.