Спленоренальный анастомоз: как соединение сосудов спасает от давления

Спленоренальный анастомоз — это высокотехнологичная хирургическая операция, направленная на создание нового пути для оттока крови с целью снижения опасно высокого давления в системе воротной вены. Этот метод является одним из ключевых в лечении портальной гипертензии у детей, позволяя предотвратить жизнеугрожающие кровотечения и улучшить качество жизни. Суть вмешательства заключается в соединении селезеночной вены, несущей кровь от селезенки, с левой почечной веной. Таким образом, кровь из системы с высоким давлением перенаправляется в систему с низким давлением, минуя печень, что приводит к разгрузке варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Что такое портальная гипертензия и почему она опасна

Портальная гипертензия — это синдром, характеризующийся стойким повышением давления в воротной вене. Воротная вена — это крупный сосуд, который собирает кровь от органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки) и несет ее в печень для очистки. В норме кровь проходит через печень без препятствий. Если же на ее пути возникает преграда, давление в вене начинает расти. У детей наиболее частой причиной является внепеченочная портальная гипертензия, когда просвет вены сужен или заблокирован вне самой печени, например, из-за врожденной аномалии или тромбоза.

Повышенное давление заставляет кровь искать обходные пути. Организм формирует новые сосудистые сети (коллатерали), чтобы обойти «пробку». Чаще всего такие пути пролегают в стенках пищевода и желудка. Сосуды в этих местах не предназначены для такого высокого давления, их стенки истончаются и выпячиваются, образуя варикозно расширенные вены. Эти вены крайне хрупкие и могут разорваться даже при незначительном повышении давления (например, при кашле или физической нагрузке), вызывая массивное кровотечение, которое представляет прямую угрозу для жизни ребенка. Еще одним следствием портальной гипертензии является гиперспленизм — увеличение селезенки и усиление ее функции по разрушению клеток крови, что приводит к снижению уровня тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

Суть операции: как работает спленоренальное шунтирование

Основная задача спленоренального шунтирования (СРА) — создать безопасный и контролируемый обходной путь для крови, чтобы снизить давление в портальной системе и, как следствие, в варикозно расширенных венах. Хирург формирует анастомоз, то есть искусственное соединение, между двумя венами, принадлежащими к разным сосудистым бассейнам: селезеночной веной (часть системы высокого портального давления) и левой почечной веной (часть системы общего кровотока с низким давлением).

В детской хирургии чаще всего применяется дистальный спленоренальный анастомоз (операция Уоррена). Его особенность и главное преимущество в том, что он является селективным (избирательным). Это означает, что не вся кровь из портальной системы сбрасывается в общий кровоток. Часть крови, идущая от кишечника и богатая питательными веществами, продолжает поступать в печень, что крайне важно для ее нормального функционирования и развития ребенка. При этом кровь от селезенки и верхней части желудка, где и находятся опасные варикозные вены, эффективно отводится через созданный шунт. Это позволяет одновременно решить две задачи: предотвратить кровотечение и сохранить адекватное кровоснабжение печени.

Показания к проведению спленоренального анастомоза у детей

Решение о необходимости проведения спленоренального анастомоза принимается командой специалистов и основывается на строгих показаниях. Это не первая линия терапии, а плановое хирургическое вмешательство, которое применяется, когда другие методы лечения оказались недостаточно эффективными или не могут обеспечить долгосрочную безопасность ребенка.

Вот основные ситуации, когда может быть рекомендовано спленоренальное шунтирование:

• Рецидивирующие кровотечения. Если у ребенка уже были эпизоды кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которые повторяются, несмотря на проводимое эндоскопическое лечение (лигирование или склерозирование вен).
• Высокий риск первого кровотечения. При наличии крупных, напряженных варикозных вен с высоким риском разрыва, особенно если эндоскопическое лечение технически невозможно или сопряжено с высоким риском.
• Выраженный гиперспленизм. Значительное увеличение селезенки, сопровождающееся критическим снижением форменных элементов крови (особенно тромбоцитов), что само по себе повышает риск кровотечений и может приводить к частым инфекциям.
• Неэффективность консервативной и эндоскопической терапии. Когда медикаментозное лечение и многократные эндоскопические процедуры не приводят к стойкому снижению портального давления и уменьшению варикозных вен.

Подготовка к операции: что нужно знать родителям

Тщательная предоперационная подготовка — залог успешного проведения спленоренального анастомоза и гладкого послеоперационного периода. Она направлена на точную оценку состояния сосудистой системы, функции печени и общего состояния здоровья ребенка. Родителям важно понимать, что этот этап требует времени и терпения.

Для детального планирования вмешательства проводится комплексное обследование, которое обычно включает следующие этапы:

Как проходит операция и восстановительный период

Спленоренальный анастомоз (СРА) является сложной микрохирургической операцией, которая выполняется под общим наркозом и длится несколько часов. Хирург производит доступ к сосудам через разрез на брюшной стенке. Основная часть операции — это кропотливая работа по выделению селезеночной и левой почечной вен из окружающих тканей. Важно не повредить эти тонкие сосудистые структуры. После того как вены подготовлены, хирург формирует соустье (анастомоз) между ними, используя специальный шовный материал и увеличительную оптику. После создания шунта проверяется его проходимость и герметичность, после чего рана послойно ушивается.

Восстановительный период начинается в отделении реанимации, где ребенок находится под круглосуточным наблюдением. В первые дни проводится обезболивание, инфузионная терапия и контроль за жизненно важными функциями. Постепенно расширяется режим питания, ребенка активизируют. Длительность пребывания в стационаре индивидуальна, но обычно составляет от 10 до 20 дней. После выписки важно соблюдать рекомендации врачей, в первую очередь — ограничение физических нагрузок на несколько месяцев, чтобы обеспечить надежное заживление тканей.

Преимущества и возможные риски спленоренального шунтирования

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, спленоренальное шунтирование имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Важно взвешенно подходить к оценке этой процедуры, понимая, что в большинстве случаев польза от предотвращения фатального кровотечения значительно превышает возможные негативные последствия.

Ключевые преимущества СРА:

• Высокая эффективность. Операция надежно снижает давление в портальной системе, что является наилучшей профилактикой повторных кровотечений из варикозно расширенных вен.
• Долговечность. Правильно сформированный анастомоз может функционировать на протяжении всей жизни пациента.
• Сохранение селезенки. В отличие от некоторых других операций, при СРА селезенка сохраняется, что важно для иммунной системы ребенка.
• Коррекция гиперспленизма. После снижения давления в селезеночной вене функция селезенки нормализуется, что приводит к восстановлению показателей крови.

Возможные риски и осложнения:

• Тромбоз шунта. Закупорка созданного анастомоза кровяным сгустком. Это наиболее частое специфическое осложнение, для профилактики которого назначаются специальные препараты.
• Общехирургические риски. Как и при любой операции на брюшной полости, существует риск кровотечения, инфекционных осложнений.
• Печеночная энцефалопатия. Нарушение функции мозга из-за попадания в общий кровоток токсинов, которые не были обезврежены печенью. Риск этого осложнения при дистальном СРА значительно ниже, чем при других видах шунтирования.

Жизнь после операции: долгосрочный прогноз и наблюдение

Долгосрочный прогноз после успешно выполненного спленоренального анастомоза у детей в большинстве случаев благоприятный. Операция позволяет кардинально изменить течение болезни и избавить ребенка от постоянной угрозы кровотечения. Дети возвращаются к обычной жизни, могут посещать школу, заниматься физкультурой (с некоторыми ограничениями по силовым и контактным видам спорта) и не чувствовать себя больными.

Тем не менее, важно понимать, что спленоренальное шунтирование не излечивает причину портальной гипертензии, а лишь эффективно борется с ее самым грозным осложнением. Поэтому ребенок должен находиться под пожизненным диспансерным наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога (гепатолога). Регулярное наблюдение необходимо для контроля функции самого шунта и состояния печени. Оно включает в себя периодические осмотры и обследования.

Обязательная программа наблюдения включает:

• УЗИ с допплерографией. Проводится регулярно (сначала часто, затем раз в год) для оценки проходимости анастомоза и скорости кровотока в нем.
• Лабораторные анализы крови. Для контроля функции печени и показателей свертывающей системы крови.
• Эндоскопическое исследование (ЭГДС). Позволяет оценить состояние вен пищевода и убедиться в их спадении после операции.

Соблюдение всех рекомендаций и регулярные обследования позволяют вовремя заметить любые отклонения и сохранить здоровье и высокое качество жизни ребенка на долгие годы.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: учебник в 2 т. / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — 584 с.
3. Портальная гипертензия у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2016. — 35 с.
4. Эшкрафт К. У., Холкомб Д. У., Мерфи Дж. П. Детская хирургия: в 3 томах / пер. с англ. — М.: Издательство Панфилова, 2017. — Т. 2. — 412 с.
5. Blakemore AH, Lord JW Jr. The technic of using vitallium tubes in establishing portacaval shunts for portal hypertension. Ann Surg. 1945 May;121(5):476-89.
6. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg. 1967 Oct;166(4):654-70.