TIPS у детей: установка стента в печени для снижения давления

Установка стента в печени у детей, известная как процедура ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование), — это современный малоинвазивный метод лечения тяжелых осложнений портальной гипертензии. Портальная гипертензия — это состояние, при котором значительно повышается давление в системе воротной вены, несущей кровь от органов пищеварения к печени. Вместо большой открытой операции хирург создает новый путь для кровотока внутри печени с помощью специального стента, что позволяет снизить опасное давление и предотвратить жизнеугрожающие кровотечения.

Что такое трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС) и почему оно необходимо

Представьте, что сосуды печени — это оживленная дорожная сеть. При некоторых заболеваниях, например, циррозе или врожденных аномалиях, в этой сети возникает «пробка», и кровь не может свободно проходить через печень. Давление в сосудах перед «пробкой» (в воротной вене) резко возрастает. Это и есть портальная гипертензия. Организм пытается найти обходные пути, из-за чего кровь устремляется в более мелкие и хрупкие вены, например, вены пищевода и желудка. Эти вены не рассчитаны на такой напор, они расширяются (образуя варикозные узлы) и могут в любой момент лопнуть, вызвав сильное кровотечение.

Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования — это, по сути, создание искусственного «объездного тоннеля» внутри самой печени. Врач соединяет две вены — ветвь воротной вены (где высокое давление) и печеночную вену (где давление низкое). Чтобы этот новый канал не зарос и не закрылся, в него устанавливают стент — небольшую металлическую трубочку из специального сплава с сетчатой стенкой. Кровь начинает течь по этому новому пути, давление в воротной вене падает, а угроза разрыва вен пищевода значительно снижается.

Показания к установке стента в печени у детей

Решение о необходимости проведения процедуры ТИПС принимается командой врачей, включая гепатолога, хирурга и интервенционного радиолога, после тщательного обследования. Это серьезное вмешательство, которое применяется в ситуациях, когда другие методы лечения оказались неэффективны или невозможны. Вот основные показания к его проведению:

• Повторные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Это самая частая и самая опасная причина. Процедуру проводят, если кровотечения продолжаются, несмотря на медикаментозное и эндоскопическое лечение (лигирование или склерозирование вен).
• Рефрактерный асцит. Так называют скопление большого количества жидкости в брюшной полости, которое не поддается контролю с помощью диеты и мочегонных препаратов.
• Печеночный гидроторакс. Это скопление жидкости в плевральной полости (вокруг легкого), вызванное портальной гипертензией.
• Синдром Бадда-Киари. Редкое состояние, при котором нарушается отток крови из печени из-за тромбоза печеночных вен.

Важно понимать, что ТИПС часто является «мостом» — временной мерой, которая позволяет стабилизировать состояние ребенка и дождаться трансплантации печени, если она необходима.

Подготовка ребенка к процедуре ТИПС

Тщательная подготовка — ключ к успешному проведению вмешательства и снижению рисков. Она включает комплексную оценку состояния ребенка и позволяет врачам спланировать каждый шаг. Этот этап может занять от нескольких дней до нескольких недель и проходит в условиях стационара.

Ниже представлена таблица с основными этапами подготовки.

Как проходит установка трансъюгулярного портосистемного шунта

Сама процедура выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной под строгим контролем визуализирующих систем. Благодаря тому, что это малоинвазивное вмешательство, оно не требует больших разрезов. Весь процесс занимает в среднем от 1 до 3 часов.

Процедура проводится под общей анестезией, поэтому ребенок спит и не чувствует боли или дискомфорта. Вот основные этапы:

1. Доступ к сосуду. Хирург делает небольшой прокол кожи на шее в области яремной вены. Через этот прокол в вену вводится тонкая трубка-катетер.
2. Навигация к печени. Под постоянным рентгеновским контролем врач аккуратно проводит катетер через верхнюю полую вену, правое предсердие и нижнюю полую вену прямо в одну из печеночных вен.
3. Создание канала. С помощью специальной иглы, проведенной через катетер, хирург прокалывает ткань печени и создает прямой канал между печеночной веной и ветвью воротной вены. Это самый ответственный момент процедуры.
4. Измерение давления. Врач измеряет давление в воротной вене до и после создания канала, чтобы убедиться в эффективности будущего шунта.
5. Установка стента. По созданному каналу вводится стент в сложенном состоянии. Оказавшись в нужном месте, он раскрывается, как пружина, формируя прочный каркас для нового сосудистого пути.
6. Завершение. Катетер извлекается, а место прокола на шее прижимается или ушивается одним швом.

Возможные риски и осложнения после ТИПС

Как и любое медицинское вмешательство, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование связано с определенными рисками. Врач всегда тщательно взвешивает потенциальную пользу для ребенка и возможные осложнения. Родителям важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание в послеоперационном периоде.

К ранним осложнениям, которые могут возникнуть во время или сразу после процедуры, относятся кровотечение (внутрибрюшное или из места пункции), повреждение сосудов или желчных протоков, инфекционные процессы. К счастью, при высоком уровне подготовки специалистов и оборудования они встречаются редко.

Более специфическими для ТИПС являются отсроченные осложнения:

• Дисфункция шунта (тромбоз или сужение стента). Со временем стент может сузиться или полностью перекрыться тромбом. Это приводит к возвращению симптомов портальной гипертензии. Для профилактики назначаются препараты, разжижающие кровь, и проводятся регулярные УЗИ для контроля проходимости стента.
• Печеночная энцефалопатия. Так как часть крови, содержащая токсины из кишечника, теперь идет в обход печени (естественного фильтра), то эти вещества могут попадать в общий кровоток и влиять на работу головного мозга. У детей это осложнение встречается реже и протекает легче, чем у взрослых. Проявляется в виде сонливости, нарушения внимания, изменения поведения. Состояние корректируется специальной диетой и лекарствами.

Восстановление и жизнь ребенка после процедуры

После завершения процедуры ТИПС ребенка переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии для наблюдения в течение первых суток. Это стандартная мера предосторожности, позволяющая контролировать жизненно важные функции и вовремя заметить любые отклонения. Затем ребенка переводят в обычную палату.

Длительность нахождения в больнице обычно составляет от 5 до 10 дней. В этот период проводится контроль анализов крови, УЗИ для проверки работы шунта и подбирается необходимая терапия. После выписки начинается самый важный этап — долгосрочное наблюдение. Ребенку предстоит регулярно посещать гепатолога и проходить ультразвуковое исследование сосудов печени, чтобы убедиться, что стент функционирует правильно. Также будет назначена диета с ограничением соли и, возможно, белка и прием лекарственных препаратов для профилактики тромбоза шунта. Успех процедуры во многом зависит от строгого соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1248 с.
2. Портальная гипертензия у детей. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. — М., 2016. — 35 с.
3. Shneider B. L., Bosch J., de Franchis R., et al. Portal hypertension in children: a consensus statement from the Childhood Liver Disease Research Network and the Baveno Cooperation. Hepatology. 2022; 76(2): 484-503.
4. Rajesh S., George T., Philips C. A., Ahamed R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in children. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 2020; 10(4): 355–367.
5. Разумовский А. Ю., Рачков В. Е. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. — М.: МИА, 2012. — 208 с.