Спленэктомия при гиперспленизме: когда удаление селезенки необходимо

Спленэктомия при гиперспленизме у ребенка — это операция, к которой прибегают в крайних случаях, когда другие методы лечения не дали результата, а повышенная функция селезенки угрожает здоровью и жизни. Постановка такого диагноза и перспектива хирургического вмешательства вызывают у родителей серьезное беспокойство. Важно понимать, что это не спонтанное решение, а взвешенный шаг, основанный на строгих медицинских показаниях. Цель этой операции — не просто удалить орган, а нормализовать состав крови и устранить опасные для жизни ребенка состояния, такие как тяжелая анемия, кровотечения или частые инфекции.

Что такое гиперспленизм и почему он опасен

Гиперспленизм — это не самостоятельное заболевание, а синдром, при котором селезенка начинает работать чрезмерно активно. В норме этот орган является важной частью иммунной системы и своеобразным «фильтром» крови: он удаляет старые и поврежденные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). При гиперспленизме селезенка начинает разрушать не только «отработанные», но и здоровые, функциональные клетки крови в избыточном количестве. Это приводит к их дефициту в кровеносном русле, что и представляет основную опасность.

В зависимости от того, какие клетки разрушаются наиболее интенсивно, развиваются следующие состояния:

• Анемия — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Проявляется бледностью, слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой.
• Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов, особенно нейтрофилов. Это ведет к ослаблению иммунитета и делает ребенка уязвимым для частых и тяжело протекающих бактериальных инфекций.
• Тромбоцитопения — падение уровня тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость крови. Это самое грозное проявление, так как оно повышает риск спонтанных кровотечений, появления синяков даже от незначительных ушибов и длительных кровотечений при порезах.

Когда все три типа клеток снижены, это состояние называют панцитопенией. Таким образом, опасность гиперспленизма заключается не в самой селезенке, а в последствиях ее разрушительной деятельности для всего организма.

Роль селезенки в организме ребенка

Чтобы понять, почему решение об удалении селезенки (спленэктомии) принимается так взвешенно, важно осознавать ее функции. Селезенка — это не просто орган, а многофункциональный центр кроветворения и иммунной защиты. У детей ее роль особенно значима.

Ключевые функции селезенки:

• Фильтрация крови: она очищает кровь от старых и дефектных эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а также от бактерий и других чужеродных частиц.
• Иммунная защита: селезенка является крупнейшим лимфоидным органом. В ней созревают лимфоциты, вырабатываются антитела. Она играет критическую роль в защите организма от инкапсулированных бактерий, таких как пневмококк, менингококк и гемофильная палочка.
• Резервуар крови: орган может накапливать значительное количество крови (особенно тромбоцитов), которая выбрасывается в кровоток при необходимости, например, при кровопотере.
• Кроветворение: у плода и в первые месяцы жизни ребенка селезенка участвует в производстве клеток крови. Позже эта функция угасает, но может возобновиться при некоторых заболеваниях костного мозга.

Именно из-за этих важных функций врачи всегда стремятся сохранить селезенку. Однако при тяжелом гиперспленизме ее полезные свойства перекрываются вредом от разрушения клеток крови, и тогда спленэктомия становится единственным выходом.

Ключевые показания к удалению селезенки у детей

Решение о проведении спленэктомии принимается коллегиально гематологом и хирургом только тогда, когда польза от операции значительно превышает риски, связанные с потерей органа. Консервативная терапия, направленная на лечение основного заболевания, вызвавшего гиперспленизм, всегда является приоритетом.

Вот основные ситуации, когда удаление селезенки становится необходимым:

• Тяжелая, не поддающаяся лечению цитопения. Это главное показание. Речь идет о состояниях, которые напрямую угрожают жизни ребенка:
  • Анемия, требующая регулярных переливаний крови (гемотрансфузий).
  • Тромбоцитопения с высоким риском кровотечений (например, при уровне тромбоцитов ниже 20–30 × 10⁹/л) или уже случившимися кровоизлияниями.
  • Нейтропения, приводящая к рецидивирующим, тяжелым бактериальным инфекциям (сепсис, пневмония).
• Врожденные гемолитические анемии. При некоторых заболеваниях, например, при наследственном микросфероцитозе, эритроциты имеют дефектную форму. Селезенка распознает их как «неправильные» и массово разрушает. Спленэктомия в этом случае прерывает патологический процесс и значительно улучшает состояние ребенка.
• Огромные размеры селезенки (спленомегалия). Если орган настолько увеличен, что вызывает хроническую боль в животе, мешает приему пищи (сдавливает желудок), затрудняет дыхание или существует высокий риск его разрыва даже при минимальной травме.
• Неэффективность всех других методов лечения. Когда испробованы все возможности терапии основного заболевания (например, при аутоиммунных процессах, болезнях накопления), а гиперспленизм сохраняется и прогрессирует.

Важно подчеркнуть, что возраст ребенка также играет роль. Спленэктомию стараются отложить до достижения ребенком возраста 5–6 лет, чтобы дать иммунной системе максимально сформироваться. Однако при наличии витальных (жизненных) показаний операция проводится в любом возрасте.

Диагностический путь: как принимается решение об операции

Решение об удалении селезенки никогда не бывает быстрым. Ему предшествует тщательное и всестороннее обследование, чтобы подтвердить диагноз, оценить степень тяжести гиперспленизма и исключить другие причины снижения клеток крови. Это командная работа, в которой участвуют педиатр, гематолог и хирург.

Стандартный план обследования включает следующие этапы:

1. Клинический осмотр и сбор анамнеза: врач оценивает общее состояние ребенка, выясняет жалобы, наличие хронических заболеваний в семье. При пальпации (прощупывании) живота определяется размер селезенки.
2. Лабораторные анализы крови: проводится развернутый клинический анализ крови для оценки уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и их морфологии. Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени и других органов.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: это основной метод для точного определения размеров селезенки, оценки ее структуры и состояния сосудов (например, портальной вены, расширение которой может указывать на портальную гипертензию как причину гиперспленизма).
4. Дополнительные исследования: в сложных случаях могут потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для более детальной визуализации. Иногда для оценки работы костного мозга и исключения его патологии проводится стернальная пункция или трепанобиопсия.

Только после анализа всех полученных данных и подтверждения того, что именно гиперактивность селезенки является причиной тяжелого состояния ребенка, а другие методы лечения исчерпаны, консилиум врачей рекомендует проведение спленэктомии.

Сравнение методов: лапароскопическая и открытая спленэктомия

Современная детская хирургия предлагает два основных способа удаления селезенки. Выбор метода зависит от размера органа, возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. Родителям важно знать особенности каждого подхода.

Для наглядности приведем сравнение в таблице:

Лапароскопическая спленэктомия сегодня является «золотым стандартом» в плановой детской хирургии благодаря своим очевидным преимуществам. Однако в некоторых ситуациях открытая операция остается единственно возможным и безопасным вариантом.

Жизнь после операции: что важно знать родителям

Удаление селезенки решает проблему гиперспленизма, но приводит к состоянию, которое называется аспленией (отсутствие селезенки). Это накладывает на ребенка и его семью определенные обязательства на всю жизнь, направленные на профилактику инфекций. Главная опасность — риск развития жизнеугрожающего постспленэктомического сепсиса (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI). Его вызывают инкапсулированные бактерии, с которыми раньше боролась селезенка.

Чтобы минимизировать этот риск, существует четкий план действий:

• Вакцинация. Это самый важный шаг. Если операция плановая, вакцинацию проводят за 2–4 недели до нее. Если экстренная — через 2 недели после. Обязательна прививка от:
  • Пневмококковой инфекции.
  • Менингококковой инфекции (типы A, C, W, Y и B).
  • Гемофильной инфекции типа b (Hib).
  • Ежегодная вакцинация от гриппа.
• Антибиотикопрофилактика. Детям младшего возраста (обычно до 5 лет) и пациентам с ослабленным иммунитетом назначают ежедневный прием антибиотиков (например, пенициллина) в профилактической дозе.
• Повышенная бдительность. Родители должны быть проинструктированы, что любое повышение температуры тела у ребенка выше 38 °C — это повод для немедленного обращения к врачу и, как правило, начала антибактериальной терапии. Нельзя ждать и заниматься самолечением.
• Информирование других врачей. Все медицинские специалисты, к которым обращается ребенок (стоматолог, ЛОР и др.), должны быть в курсе, что у него нет селезенки.
• Профилактика укусов животных и клещей. Укусы, особенно собак и клещей, несут повышенный риск инфицирования специфическими бактериями, опасными для людей без селезенки.

Соблюдение этих правил позволяет свести риск тяжелых инфекций к минимуму. Дети после спленэктомии ведут абсолютно нормальный, активный образ жизни, посещают школу, занимаются спортом и ничем не отличаются от сверстников. Главное — это дисциплина и осознанное отношение к своему здоровью.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Шарафутдинов М. А., Шарипов А. М., Муслимов И. Р., Сатаев В. У., Мамлеев И. А. Спленэктомия при заболеваниях системы крови у детей // Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. — Т. 6, № 2. — С. 288–291.
3. Ashcraft's Pediatric Surgery / Holcomb G. W., Murphy J. P., St. Peter S. D. — 7th ed. — Elsevier, 2019. — 1320 p.
4. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. British Committee for Standards in Haematology / Davies J. M., Lewis M. P. N., Wimperis J., et al. — 2011.
5. Клинические рекомендации «Наследственный сфероцитоз у детей». Союз педиатров России. — 2016.