Хирургическое лечение мекониального илеуса: виды операций и показания

Хирургическое лечение мекониального илеуса является ключевым методом помощи новорожденным с этой формой врожденной кишечной непроходимости. Мекониальный илеус — это закупорка просвета подвздошной кишки аномально густым и вязким первородным калом (меконием). Такое состояние требует неотложной оценки детским хирургом, поскольку без своевременного вмешательства может привести к тяжелым осложнениям. Выбор конкретного вида операции зависит от формы заболевания — осложненной или неосложненной, а также от общего состояния ребенка.

Когда операция при мекониальном илеусе становится необходимостью

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается на основании неэффективности консервативной терапии или при наличии жизнеугрожающих осложнений. Существует два основных сценария, которые служат прямыми показаниями к операции.

Первый — это неудачная попытка консервативного лечения. В некоторых случаях проходимость кишечника пытаются восстановить с помощью лечебно-диагностической клизмы с водорастворимым контрастным веществом под рентгенологическим контролем. Если одна или несколько таких процедур не приводят к отхождению мекониальных пробок и разрешению непроходимости, это является прямым показанием к операции. Причина неудачи часто кроется в чрезвычайной плотности и вязкости мекония, которую невозможно устранить без прямого вмешательства.

Второй и более частый сценарий — наличие осложнений мекониального илеуса, выявленных при первичном обследовании. К таким осложнениям относятся:

• Перфорация кишки. Разрыв стенки кишечника из-за высокого давления, что ведет к выходу кишечного содержимого в брюшную полость.
• Мекониальный перитонит. Воспаление брюшины, вызванное попаданием в нее стерильного мекония еще во внутриутробном периоде или инфицированного содержимого после рождения.
• Заворот кишки (вольвулюс). Перекручивание петли кишечника вокруг своей оси, что нарушает ее кровоснабжение и может привести к некрозу (омертвению) тканей.
• Атрезия или стеноз кишечника. Врожденное отсутствие просвета или его сужение, которое часто сопутствует мекониальному илеусу.
• Формирование псевдокисты. Ограниченное скопление мекония в брюшной полости после внутриутробной перфорации.

Присутствие любого из этих осложнений делает операцию безотлагательной, так как они представляют прямую угрозу для жизни новорожденного.

Основные цели и задачи хирургического вмешательства

Операция при мекониальной непроходимости преследует несколько четких целей, направленных на спасение жизни ребенка и восстановление нормальной функции пищеварительной системы. Хирургическая бригада ставит перед собой следующие ключевые задачи:

• Устранение кишечной непроходимости. Это первоочередная и главная цель. Необходимо полностью эвакуировать плотные мекониальные массы, которые блокируют просвет кишки.
• Оценка жизнеспособности кишечника. Во время операции хирург тщательно осматривает все отделы кишечника, чтобы определить, нет ли участков некроза, перфораций или выраженного страдания кишечной стенки из-за нарушения кровотока.
• Удаление нежизнеспособных тканей. Если обнаружены омертвевшие участки кишки, их необходимо удалить (резецировать), чтобы предотвратить развитие перитонита и сепсиса.
• Восстановление целостности кишечной трубки. После удаления пораженных сегментов необходимо соединить здоровые концы кишки (наложить анастомоз) или, если это невозможно сразу, временно вывести кишку на переднюю брюшную стенку (сформировать стому).

Конечной целью является создание условий для нормального пассажа кишечного содержимого, начала энтерального питания и дальнейшего здорового развития ребенка.

Виды операций при неосложненном мекониальном илеусе

При неосложненной форме мекониального илеуса, когда стенка кишки цела и жизнеспособна, хирурги стремятся выполнить наиболее щадящее вмешательство. Основной метод — лапаротомия (разрез брюшной стенки) с последующей энтеротомией.

Процедура выглядит следующим образом: хирург делает небольшой разрез стенки расширенной петли кишки (энтеротомия). Через это отверстие в просвет кишки вводится катетер, по которому подается теплый физиологический раствор или специальные муколитические препараты (например, раствор N-ацетилцистеина). Эти растворы помогают разжижить чрезвычайно густой меконий. Аккуратными «выдаивающими» движениями хирург постепенно эвакуирует мекониальные пробки из дистальных (нижележащих) отделов тонкой и толстой кишки. После полного очищения кишечника отверстие в его стенке ушивается. Этот метод позволяет сохранить всю длину кишечника и избежать формирования стомы, что является наиболее благоприятным исходом.

Хирургические подходы при осложненных формах заболевания

Если мекониальный илеус осложнился перфорацией, заворотом или некрозом кишки, объем операции значительно расширяется. В таких ситуациях простого промывания кишечника недостаточно, и требуются более сложные реконструктивные вмешательства.

Основным этапом становится резекция кишки — удаление пораженного, нежизнеспособного участка. После резекции хирург должен восстановить непрерывность кишечного тракта. Существует два основных пути:

1. Наложение первичного анастомоза. Если состояние ребенка стабильно, а концы кишки здоровые и хорошо кровоснабжаются, их можно сшить «конец в конец». Это позволяет сразу восстановить целостность кишечника. Однако при выраженном перитоните или большой разнице в диаметре сшиваемых участков кишки наложение первичного анастомоза сопряжено с высоким риском несостоятельности швов.

2. Формирование кишечной стомы (илеостомы). Это более безопасный и часто применяемый метод при осложненных формах. Стома — это искусственно созданное отверстие, через которое просвет кишки выводится на кожу живота. Это делается для того, чтобы разгрузить кишечник, дать ему время на заживление, предотвратить риск несостоятельности швов в условиях воспаления и обеспечить возможность дальнейшего промывания нижележащих отделов. Существуют различные виды стом (например, двуствольная илеостома по Микуличу, стома по Бишопу-Купу или по Сантулли), выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации. Важно понимать, что в подавляющем большинстве случаев илеостома является временной мерой. Через несколько недель или месяцев, когда состояние ребенка стабилизируется и воспаление пройдет, проводится повторная, плановая операция по закрытию стомы и восстановлению непрерывности кишечника.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для лучшего понимания подходов к лечению мекониального илеуса можно обобщить информацию в виде таблицы.

Что важно знать родителям о подготовке и послеоперационном периоде

Решение об операции всегда является стрессом для семьи. Важно понимать, что хирургическое вмешательство при мекониальном илеусе — это жизнеспасающая процедура. Перед операцией проводится короткая, но интенсивная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию состояния ребенка: коррекцию обезвоживания, введение антибиотиков и обезболивающих препаратов.

После операции ребенок поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Он находится под постоянным наблюдением неонатологов и хирургов. Питание в первые дни осуществляется внутривенно (парентеральное питание), чтобы дать кишечнику время на восстановление. Как только функция кишечника начинает восстанавливаться (появляется перистальтика, отходит газ или стул через стому), начинается постепенное введение питания через зонд, а затем и грудное вскармливание или кормление смесью. Длительность пребывания в стационаре индивидуальна и зависит от тяжести состояния и скорости восстановления.

Связь мекониального илеуса с муковисцидозом и почему это важно для хирурга

Важнейшим аспектом, который всегда учитывается при мекониальном илеусе, является его тесная связь с системным генетическим заболеванием — муковисцидозом. Примерно у 80–90% новорожденных с мекониальной непроходимостью в дальнейшем подтверждается этот диагноз. Муковисцидоз поражает железы внешней секреции, из-за чего все секреты в организме (в том числе кишечный сок и меконий) становятся аномально густыми.

Для хирурга понимание этой связи имеет практическое значение. Это объясняет крайнюю вязкость мекония и влияет на тактику лечения. После стабилизации состояния всем детям, перенесшим операцию по поводу мекониального илеуса, в обязательном порядке проводится обследование для подтверждения или исключения муковисцидоза (потовая проба, генетическое тестирование). Ранняя диагностика этого заболевания позволяет своевременно начать специфическую терапию и значительно улучшить прогноз и качество жизни ребенка.

Список литературы

1. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста : учебник : в 2 т. / под ред. А. Ю. Разумовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — Т. 1. — 720 с.
3. Неонатальная хирургия / под ред. Ю. Ф. Исакова, Н. Н. Володина, А. В. Гераськина. — М.: Династия, 2011. — 880 с.
4. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. В 2 т. Пер. с англ. — СПб.: Пит-Тал, 1996. — 384 с.
5. Cystic Fibrosis Foundation. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. Meconium Ileus. Available online. (Клинические рекомендации Фонда Муковисцидоза по мекониальному илеусу).
6. Rasool N., Masood I., Ali M., et al. Meconium Ileus: A Review of Current Management Strategies (Мекониальный илеус: обзор современных стратегий лечения) // Cureus. 2021. Vol. 13, № 7. P. e16664.