Понять и преодолеть мекониальный илеус новорождённого: руководство для родителей

Мекониальный илеус — это одна из форм врождённой кишечной непроходимости, которая диагностируется у новорождённых в первые дни жизни. Это состояние возникает, когда первородный кал, или меконий, оказывается аномально густым и вязким, что приводит к закупорке просвета тонкой кишки, чаще всего её конечного отдела — подвздошной кишки. Столкновение с таким диагнозом у своего малыша вызывает у родителей растерянность и страх. Важно понимать, что мекониальный илеус является хорошо изученной патологией и существуют эффективные методы его лечения. Это состояние требует незамедлительного медицинского вмешательства, но при своевременной и правильной помощи прогноз для здоровья ребёнка в большинстве случаев благоприятный.

Что такое мекониальный илеус и почему он возникает

Чтобы понять суть проблемы, нужно разобраться в её механизме. Меконий — это первые испражнения новорождённого, состоящие из клеток кишечника, проглоченных околоплодных вод, слизи и желчи. В норме он имеет тёмно-оливковый цвет и вязкую консистенцию, что позволяет ему свободно отходить в первые 24–48 часов после рождения. При мекониальном илеусе (далее — МИ) меконий становится чрезвычайно плотным и липким, буквально приклеиваясь к стенкам кишечника и создавая механическое препятствие. Кишечник выше места закупорки расширяется из-за скопления газов и жидкости, а ниже — остаётся суженным и неразвитым.

Основная причина такого изменения свойств мекония — муковисцидоз. Это системное генетическое заболевание, при котором нарушается работа желёз внешней секреции во всём организме. В результате все секреты, включая слизь в лёгких, пищеварительные соки поджелудочной железы и кишечное содержимое, становятся аномально густыми. Мекониальный илеус является самым ранним клиническим проявлением муковисцидоза и встречается примерно у 15–20% детей с этим диагнозом. Поэтому при подтверждении МИ обязательным следующим шагом является комплексное обследование ребёнка на муковисцидоз.

Основные симптомы МИ: на что обратить внимание

Клиническая картина мекониального илеуса развивается стремительно, в первые часы или дни жизни младенца. Родителям и медицинскому персоналу следует насторожиться при появлении следующих признаков, которые могут указывать на данную патологию. Важно отметить, что симптомы могут проявляться как по отдельности, так и в комплексе.

Вот ключевые проявления, требующие немедленной консультации с врачом:

• Отсутствие отхождения мекония. Это самый главный и первый признак. В норме первый стул у новорождённого должен появиться в течение первых 48 часов жизни. Если этого не происходит, это веский повод для беспокойства.
• Прогрессирующее вздутие живота. Живот ребёнка становится увеличенным, напряжённым и округлым. При осмотре можно заметить расширенные петли кишечника, видимые через тонкую брюшную стенку.
• Рвота с примесью желчи. Вскоре после рождения или первых кормлений у ребёнка начинается рвота. Сначала это может быть срыгивание околоплодными водами или молоком, но затем рвотные массы приобретают зелёный или жёлто-зелёный цвет. Это говорит о том, что содержимое двенадцатиперстной кишки, смешанное с желчью, не может пройти дальше по кишечнику и возвращается обратно.
• Отказ от еды и беспокойство. Из-за дискомфорта в животе и тошноты ребёнок становится вялым, отказывается от груди или бутылочки, постоянно плачет.

Как врачи ставят диагноз «мекониальный илеус»

Диагностика МИ — это комплексный процесс, который может начаться ещё до рождения ребёнка. Современные методы исследования позволяют заподозрить проблему и быстро подтвердить диагноз после рождения, чтобы как можно скорее начать лечение. Процесс постановки диагноза включает несколько этапов.

Пренатальная диагностика. Во время плановых ультразвуковых исследований (УЗИ) во втором или третьем триместре беременности врач может заметить косвенные признаки кишечной непроходимости у плода. К ним относятся расширенные петли кишечника и так называемый «гиперэхогенный кишечник», когда его ткани на УЗИ выглядят более яркими, чем обычно. Такие находки не являются стопроцентным подтверждением диагноза «мекониальный илеус», но требуют более пристального наблюдения.

Постнатальная диагностика. После рождения ребёнка при наличии характерных симптомов проводятся следующие исследования:

• Обзорная рентгенография брюшной полости. Это основной и первый метод диагностики. На снимке врач видит раздутые петли тонкой кишки разного диаметра, а также отсутствие газа в толстой кишке и прямой кишке. Иногда в мекониальных массах можно увидеть мелкие пузырьки газа, создающие картину «мыльных пузырей», — это характерный признак МИ.
• Ирригография с водорастворимым контрастом. Это исследование является «золотым стандартом» диагностики. Через прямую кишку вводится специальное контрастное вещество, которое заполняет толстый кишечник. При мекониальном илеусе толстая кишка оказывается неиспользованной и очень узкой (микроколон). Контраст не может пройти в расширенные петли тонкой кишки, останавливаясь на уровне закупорки. Этот метод не только подтверждает диагноз, но в некоторых случаях может иметь и лечебный эффект.

Варианты лечения МИ: от консервативных методов до хирургии

Выбор тактики лечения мекониального илеуса зависит от формы заболевания — неосложнённой или осложнённой. Цель любого вмешательства — устранить закупорку, восстановить проходимость кишечника и предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.

Консервативное лечение. При неосложнённой форме МИ, когда нет признаков перфорации (разрыва) кишки или перитонита (воспаления брюшины), лечение начинают с консервативных мер. Основным методом является лечебная клизма с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом под рентгенологическим контролем. Гиперосмолярный (насыщенный солями) раствор контраста, вводимый в кишечник, «вытягивает» на себя воду из стенок кишки, разжижая плотный меконий и способствуя его отхождению. Процедура может повторяться несколько раз. Успех консервативного лечения наблюдается в 30–50% случаев неосложнённого мекониального илеуса.

Хирургическое лечение. Операция необходима, если консервативные методы не дали результата или если у ребёнка изначально диагностирована осложнённая форма МИ. Цель хирурга — освободить кишечник от мекониальных пробок и оценить его жизнеспособность. В зависимости от ситуации во время операции могут быть выполнены следующие действия:

• Энтеротомия. Хирург делает небольшой разрез на стенке расширенной кишки и через него промывает кишечник тёплым физиологическим раствором, механически удаляя меконий.
• Резекция кишки с выведением стомы. Если часть кишки сильно растянута и её стенки повреждены либо если произошло осложнение (заворот, атрезия, перфорация), нежизнеспособный участок удаляется. После этого концы кишки могут быть выведены на переднюю брюшную стенку в виде стомы (илеостомы). Это временная мера, которая позволяет кишечнику «отдохнуть» и зажить. Через несколько месяцев проводится повторная операция по закрытию стомы и восстановлению непрерывности кишечника.

Осложнённый мекониальный илеус: что это значит

Примерно в половине случаев мекониальный илеус протекает с осложнениями, которые могут развиться ещё внутриутробно или в первые часы после рождения. Эти состояния более опасны и всегда требуют экстренного хирургического вмешательства. Понимание различий между простой и осложнённой формой поможет родителям лучше ориентироваться в информации, которую предоставляет лечащий врач.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Жизнь после диагноза: муковисцидоз и долгосрочный прогноз

Поскольку мекониальный илеус тесно связан с муковисцидозом, после успешного лечения кишечной непроходимости основной фокус смещается на диагностику и ведение основного заболевания. Подтверждение диагноза МИ является абсолютным показанием для проведения потовой пробы и генетического анализа для выявления мутаций в гене CFTR.

Важно не отчаиваться. Муковисцидоз — это хроническое заболевание, требующее пожизненного наблюдения и лечения, но современная медицина достигла огромных успехов в этой области. Ранняя постановка диагноза позволяет вовремя начать комплексную терапию, которая включает:

• Заместительную ферментную терапию. Приём специальных препаратов с каждым приёмом пищи для улучшения переваривания и усвоения жиров, белков и углеводов.
• Кинезитерапию. Специальные дыхательные упражнения и методы очищения бронхов для предотвращения застоя мокроты и развития лёгочных инфекций.
• Антибактериальную терапию. Для борьбы с хронической инфекцией в дыхательных путях.
• Специализированное питание. Высококалорийная диета с достаточным содержанием жиров и витаминов.

Что касается самого кишечника, то после успешного хирургического или консервативного лечения МИ его функция со временем полностью восстанавливается. Дети растут и развиваются, и их пищеварительная система при правильной терапии муковисцидоза работает удовлетворительно.

Что ждёт ребёнка и родителей после лечения мекониального илеуса

Послеоперационный период — это важный и ответственный этап, требующий терпения и тесного сотрудничества родителей с медицинской командой. Первое время ребёнок будет находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Питание будет осуществляться внутривенно до тех пор, пока кишечник не начнёт работать. Постепенно, очень малыми порциями, будет вводиться грудное молоко или специальная смесь.

После выписки из стационара необходимо будет регулярно посещать детского хирурга для контроля за заживлением, а также встать на учёт в специализированный центр по муковисцидозу. Там команда специалистов (пульмонолог, гастроэнтеролог, диетолог, специалист по кинезитерапии) разработает индивидуальный план ведения ребёнка и обучит родителей всем необходимым навыкам ухода. Путь предстоит непростой, но современные подходы к лечению позволяют детям с этим диагнозом вести полноценную и активную жизнь.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дьяконова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.
3. Holcomb G.W., Murphy J.P., Ostlie D.J. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. — 1178 p.
4. Кишечная непроходимость у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2016. — 46 с.
5. Gleason C.A., Juul S.E. Avery's Diseases of the Newborn. 10th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1560 p.
6. Муковисцидоз (кистозный фиброз): клинические рекомендации / Российское респираторное общество, Союз педиатров России. — М., 2021. — 151 с.