Осложнения мекониального илеуса: перфорация кишечника и перитонит

Наиболее грозными осложнениями мекониального илеуса у новорожденных являются перфорация кишечника и последующее развитие перитонита. Эти состояния представляют прямую угрозу жизни ребенка и требуют немедленного хирургического вмешательства. Мекониальный илеус (МИ) — это вид кишечной непроходимости, вызванный закупоркой просвета подвздошной кишки густым и вязким первородным калом (меконием). Когда проход для мекония полностью заблокирован, давление внутри кишечника нарастает, что может привести к разрыву его стенки и выходу содержимого в брюшную полость. Понимание механизмов развития, признаков и методов лечения этих осложнений крайне важно для своевременного оказания помощи и улучшения прогноза для малыша.

Что такое мекониальный илеус и почему возникают осложнения

Мекониальный илеус — это одно из ранних проявлений муковисцидоза, системного наследственного заболевания. При муковисцидозе нарушается работа желез внешней секреции, что приводит к сгущению многих секретов в организме, включая меконий. Он становится аномально плотным и липким, формируя «пробку», которую ослабленная перистальтика кишечника новорожденного не может протолкнуть. Это приводит к развитию непроходимости.

Осложнения возникают из-за механического давления на стенку кишки. Вот как это происходит поэтапно:

• Нарастание давления. Выше места закупорки скапливаются газы и жидкое кишечное содержимое. Кишечная петля растягивается, ее стенки истончаются.
• Нарушение кровоснабжения. Растяжение кишки приводит к сдавливанию кровеносных сосудов в ее стенке. Ткани перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.
• Некроз. Участок кишечной стенки, лишенный кровоснабжения, отмирает. Этот процесс называется некрозом.
• Перфорация. Омертвевшая ткань теряет свою прочность и разрывается под давлением. Происходит перфорация кишечника.

Именно этот каскад событий превращает относительно контролируемую проблему непроходимости в жизнеугрожающее состояние. Своевременная диагностика самого мекониального илеуса и начало лечения — ключ к предотвращению этих тяжелых последствий.

Перфорация кишечника: когда закупорка приводит к разрыву

Перфорация кишечника — это образование сквозного отверстия в его стенке. В случае осложненного МИ это прямое следствие некроза участка кишки из-за нарушения кровообращения и высокого давления. Разрыв может произойти как до рождения ребенка (внутриутробно), так и в первые дни после родов.

Когда целостность кишечной стенки нарушается, брюшная полость, в норме стерильная, оказывается загрязнена меконием и кишечными бактериями. Это запускает мощную воспалительную реакцию. Клинически состояние ребенка резко ухудшается. Появляются признаки шока: вялость, бледность или «мраморность» кожи, похолодание конечностей, учащенное сердцебиение и затрудненное дыхание. Живот становится напряженным, болезненным при малейшем прикосновении. Перфорация кишечника — это абсолютное показание к экстренной операции.

Мекониальный перитонит: грозное последствие перфорации

Мекониальный перитонит — это тяжелое воспаление брюшины (тонкой оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы), вызванное попаданием в нее мекония. Это состояние может развиться еще внутриутробно, если перфорация произошла до рождения. В этом случае в брюшной полости ребенка на рентгеновских снимках могут быть видны кальцификаты — отложения солей кальция на мекониальных массах, что является признаком старого воспалительного процесса.

Если же перфорация кишечника происходит после рождения, развивается острый гнойный перитонит. Состояние ребенка становится крайне тяжелым из-за массивной интоксикации и воспалительного ответа. Ниже перечислены основные клинические признаки, указывающие на развитие перитонита у новорожденного:

• Резкое ухудшение общего состояния: нарастающая вялость, отказ от еды.
• Признаки интоксикации: серый или землистый оттенок кожи, лихорадка или, наоборот, падение температуры тела ниже нормы.
• Напряженный, вздутый, болезненный живот, который не участвует в акте дыхания.
• Стойкая рвота, часто с примесью желчи или кишечного содержимого.
• Симптомы обезвоживания и нарушения кровообращения (шок).

Мекониальный перитонит требует не только хирургического вмешательства для устранения источника инфекции, но и мощной интенсивной терапии для стабилизации состояния ребенка.

Принципы диагностики осложненного мекониального илеуса

Диагностика осложнений мекониального илеуса, таких как перфорация кишечника и перитонит, основывается на клинической картине и данных инструментальных исследований. Врач-неонатолог и детский хирург оценивают состояние новорожденного, обращая внимание на отсутствие отхождения мекония, вздутие живота и рвоту.

Ключевым методом диагностики является обзорная рентгенография брюшной полости. Это исследование позволяет увидеть характерные признаки непроходимости (раздутые петли кишечника, уровни жидкости) и, что самое важное при осложнениях, свободный газ в брюшной полости. Наличие газа под куполом диафрагмы — прямой признак перфорации полого органа, в данном случае — кишечника. Также может быть использовано ультразвуковое исследование (УЗИ), которое помогает выявить свободную жидкость (выпот) в брюшной полости и оценить состояние кишечных петель.

Хирургическое лечение: неотложная помощь при перфорации и перитоните

При подтверждении диагноза перфорации кишечника и перитонита необходима экстренная хирургическая операция. Цель вмешательства — спасти жизнь ребенка и создать условия для восстановления нормальной работы кишечника. Операция включает в себя несколько ключевых этапов.

В следующей таблице представлены основные этапы хирургического лечения и их цели.

После операции ребенок нуждается в длительном периоде интенсивной терапии, включая антибактериальное лечение, парентеральное (внутривенное) питание и тщательный мониторинг всех жизненно важных функций.

Прогноз и жизнь после операции

Прогноз при осложненном мекониальном илеусе всегда серьезный и зависит от множества факторов: тяжести перитонита, времени, прошедшего до операции, наличия сопутствующих патологий и общего состояния ребенка. Летальность при перфорации и перитоните остается высокой, однако благодаря современным методам хирургии и интенсивной терапии новорожденных удается спасти большинство детей.

После успешного лечения и закрытия стомы работа кишечника постепенно восстанавливается. Важно помнить, что мекониальный илеус — это проявление муковисцидоза. Поэтому в дальнейшем ребенку потребуется пожизненное наблюдение и комплексное лечение основного заболевания у профильных специалистов (пульмонолога, гастроэнтеролога), включающее ферментную и муколитическую терапию.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учебник. В 2-х томах. Том 1 / Под ред. Ю. Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 632 с.
3. Неотложная хирургия детского возраста: руководство для врачей / под ред. В. М. Рошаля. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 496 с.
4. Ashcraft's Pediatric Surgery, 7th Edition / by George W. Holcomb III, J. Patrick Murphy, Daniel J. Ostlie. — Elsevier, 2019. — 1320 p.
5. Clinical practice guidelines for the management of infants with cystic fibrosis. The Cystic Fibrosis Foundation. — Bethesda, Maryland, 2009.
6. Мекониевая непроходимость. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. — 2016.