Показания к операции при остром панкреатите у детей: когда она необходима

Решение о необходимости операции при остром панкреатите у детей — один из самых сложных вопросов в детской хирургии. Важно сразу понимать: абсолютное большинство случаев этого заболевания лечится консервативно, то есть без хирургического вмешательства. Операция является крайней мерой, которая применяется только при развитии тяжелых, жизнеугрожающих осложнений, когда все возможности медикаментозной терапии исчерпаны или неэффективны. Основная задача врачей — стабилизировать состояние ребенка и не допустить ситуации, требующей скальпеля хирурга.

Основной принцип: консервативное лечение — основа терапии

Первоочередная стратегия при остром панкреатите (ОП) — это создание функционального покоя для поджелудочной железы. Это позволяет органу восстановиться, а воспалительному процессу — стихнуть. Консервативная терапия решает несколько ключевых задач: снимает болевой синдром, восполняет потерю жидкости, корректирует нарушения обмена веществ и предотвращает развитие вторичной инфекции. Хирургическое вмешательство на ранней стадии воспаления, когда ткани поджелудочной железы отечны и уязвимы, может не только не помочь, но и значительно ухудшить прогноз, спровоцировав распространение процесса. Поэтому врачи придерживаются тактики максимально бережного, выжидательного подхода, прибегая к операции только по строгим показаниям.

Абсолютные показания: когда операция жизненно необходима

Абсолютные показания — это ситуации, при которых отказ от хирургического вмешательства несет прямую угрозу жизни ребенка. В таких случаях операция становится единственным способом спасения. К ним относятся тяжелейшие гнойно-некротические осложнения острого панкреатита.

Вот основные состояния, требующие неотложной операции:

• Инфицированный панкреонекроз. Это самое грозное осложнение ОП. Панкреонекроз — это процесс омертвения (гибели) участков ткани поджелудочной железы. Пока эти участки стерильны (не содержат бактерий), врачи борются за жизнь ребенка консервативными методами. Но как только в мертвые ткани проникает инфекция, они превращаются в источник мощнейшей интоксикации, которая отравляет весь организм и может привести к сепсису. Единственный способ убрать этот очаг — хирургически удалить инфицированные, нежизнеспособные ткани.
• Абсцесс поджелудочной железы. Абсцесс представляет собой ограниченную капсулой полость, заполненную гноем. Он может сформироваться как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Наличие абсцесса — это прямое показание к его вскрытию и дренированию, то есть установке специальных трубок для оттока гнойного содержимого.
• Разлитой гнойный перитонит. Иногда агрессивные ферменты поджелудочной железы и инфекция распространяются по всей брюшной полости, вызывая ее тотальное воспаление — перитонит. Это критическое состояние, требующее экстренной операции для санации (очищения) брюшной полости от гноя и воспалительной жидкости.

Для лучшего понимания этих критических состояний, рассмотрим их в виде таблицы.

Относительные показания к хирургическому вмешательству

Относительные показания — это ситуации, в которых решение об операции принимается индивидуально, на основе динамики состояния ребенка и неэффективности консервативной терапии. В этих случаях операция не всегда является экстренной и может быть отсроченной.

• Стерильный панкреонекроз с нарастающей полиорганной недостаточностью. Если на фоне омертвения тканей железы (еще без присоединения инфекции) состояние ребенка прогрессивно ухудшается, отказывают другие органы (почки, легкие, сердце) и интенсивная терапия не дает эффекта, может быть принято решение об операции. Цель — уменьшить объем нежизнеспособных тканей и снизить общую интоксикацию организма.
• Формирование крупных псевдокист. После перенесенного острого панкреатита в области железы могут образовываться полости, заполненные панкреатическим соком, — псевдокисты. Если они небольшие и не вызывают симптомов, за ними просто наблюдают. Но если псевдокиста достигает больших размеров, сдавливает соседние органы (желудок, двенадцатиперстную кишку), вызывает сильную боль, инфицируется или угрожает разрывом, ее необходимо дренировать хирургическим путем.
• Аррозивное кровотечение. В редких случаях агрессивный воспалительный процесс может разрушить стенку крупного кровеносного сосуда, расположенного рядом с поджелудочной железой, что приводит к массивному внутреннему кровотечению. Это редкое, но смертельно опасное осложнение, требующее немедленного вмешательства для остановки кровотечения.

Диагностика и принятие решения об операции

Решение о необходимости хирургического лечения острого панкреатита никогда не принимается одним врачом и основывается на комплексной оценке состояния ребенка. В этом процессе участвует команда специалистов: детский хирург, реаниматолог, гастроэнтеролог, специалист по лучевой диагностике.

Ключевую роль в определении показаний к операции играют методы визуализации. «Золотым стандартом» диагностики панкреонекроза является компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием. Этот метод позволяет точно оценить объем поражения поджелудочной железы, увидеть участки некроза (они не накапливают контрастное вещество) и выявить скопления жидкости или гноя. Если есть подозрение на инфицирование, может выполняться пункция (прокол тонкой иглой) под контролем УЗИ или КТ для получения материала и его анализа на наличие бактерий. Динамика лабораторных показателей, таких как уровень лейкоцитов и С-реактивного белка, также помогает оценить тяжесть воспаления и заподозрить присоединение инфекции.

Почему при панкреонекрозе часто выбирают выжидательную тактику

Многих родителей волнует вопрос: если у ребенка развился панкреонекроз, почему хирурги не оперируют сразу? Это очень важный момент. Дело в том, что в первые дни и даже недели заболевания крайне сложно отличить еще живые, но сильно воспаленные ткани от уже погибших. Ранняя операция в таких условиях может привести к удалению избыточного объема железы, что в будущем грозит тяжелым сахарным диабетом и нарушением пищеварения. Кроме того, само вмешательство в этот период является огромным стрессом для организма и может ухудшить состояние.

Современная стратегия лечения панкреонекроза заключается в так называемом отсроченном подходе. Врачи с помощью интенсивной терапии стабилизируют состояние ребенка и дают организму время, чтобы он сам «отграничил» мертвые ткани от здоровых. Этот процесс называется секвестрацией. Обычно он занимает 2–4 недели. Операция, выполненная на этом этапе, оказывается гораздо более щадящей и эффективной, так как хирург может прицельно удалить только четко сформировавшиеся нежизнеспособные участки. Исключение составляют лишь случаи, когда некроз изначально инфицирован или развивается молниеносный сепсис — тогда операция проводится по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Острый панкреатит. Клинические рекомендации РФ (Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ). — 2015.
3. Рабочая группа по рекомендациям IAP/APA при остром панкреатите. Основанные на доказательствах рекомендации IAP/APA по лечению острого панкреатита // Pancreatology. — 2013. — Vol. 13, N 4. — P. e1-15.
4. Abu-El-Haija M., Kumar S., Szabo F. et al. Классификация острого панкреатита у детей: Белая книга Панкреатического комитета Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского панкреатического клуба // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2017. — Vol. 64, N 6. — P. 984-990.
5. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Смирнов А.Н., и др. Хирургическое лечение осложненных форм острого панкреатита у детей // Детская хирургия. — 2011. — № 4. — С. 4–8.