Хирургическое иссечение сосудистой мальформации: когда операция нужна

Хирургическое иссечение сосудистой мальформации — это один из ключевых методов лечения врожденных аномалий сосудов у детей, который предполагает полное удаление патологического образования. Решение о проведении такой операции принимается взвешенно, на основе строгих медицинских показаний, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны, а само образование угрожает здоровью и качеству жизни ребенка. Важно понимать, что это не экстренная мера в большинстве случаев, а плановое вмешательство, цель которого — устранить причину будущих проблем, а не просто косметический дефект.

Что такое сосудистая мальформация и почему она не исчезнет сама

Сосудистая мальформация — это врожденный порок развития кровеносных или лимфатических сосудов. В отличие от младенческих гемангиом, которые являются доброкачественными опухолями и в большинстве случаев самостоятельно регрессируют (уменьшаются и исчезают), сосудистые мальформации представляют собой структурно аномальные сосуды, которые присутствуют с рождения, растут пропорционально росту ребенка и никогда не проходят сами. Это ключевое отличие, которое должны понимать родители. Ожидание, что образование "перерастет", в данном случае не только бесполезно, но и может быть опасно, так как со временем патология может прогрессировать.

В зависимости от типа пораженных сосудов, выделяют несколько видов мальформаций:

• Капиллярные («винные пятна»).
• Венозные (аномальные, расширенные вены).
• Лимфатические (патология лимфатических сосудов).
• Артериовенозные (АВМ) (патологическое прямое соединение между артериями и венами).
• Комбинированные (сочетающие признаки нескольких типов).

Именно тип, размер и расположение сосудистой мальформации определяют тактику лечения и необходимость хирургического вмешательства.

Основные показания к хирургическому иссечению у детей

Решение об операции принимается только тогда, когда потенциальная польза от вмешательства значительно превышает риски, связанные как с самой операцией, так и с анестезией. Хирургическое иссечение необходимо не во всех случаях, но есть ситуации, когда оно становится единственным правильным выбором. Ниже перечислены основные показания к проведению операции.

• Нарушение функции органов. Если сосудистая мальформация расположена на веке и мешает зрению, в области сустава и ограничивает движение, на губе или языке и затрудняет прием пищи или дыхание, операция становится необходимостью для восстановления нормальной жизнедеятельности.
• Выраженный болевой синдром. Некоторые типы мальформаций, особенно венозные, могут вызывать хроническую боль из-за застоя крови, тромбозов или сдавления нервных окончаний. Если консервативная терапия не снимает боль, рассматривается вопрос об удалении образования.
• Повторяющиеся кровотечения или изъязвления. Мальформации, расположенные в местах, подверженных травматизации, или имеющие истонченную кожу над собой, могут часто кровоточить. Рецидивирующие кровотечения несут риск анемии и инфекции, что является прямым показанием к иссечению.
• Риск жизнеугрожающих осложнений. Это в первую очередь касается артериовенозных мальформаций (АВМ) с большим объемом сброса крови. Такие АВМ создают колоссальную нагрузку на сердце и могут привести к развитию сердечной недостаточности. В таких случаях операция направлена на спасение жизни.
• Быстрый рост или увеличение объема. Хотя мальформации растут вместе с ребенком, иногда под влиянием гормональных изменений (например, в период полового созревания) или травм они могут резко увеличиваться в размерах, сдавливая окружающие ткани. Это требует активных хирургических действий.
• Значительный косметический дефект, вызывающий психологический дискомфорт. Если образование расположено на лице или открытых участках тела, оно может стать причиной серьезных психологических проблем, трудностей в социальной адаптации ребенка. В таких случаях операция проводится для улучшения качества жизни.

Когда операция не является методом первого выбора: альтернативные подходы

Хирургическое иссечение — радикальный, но не единственный метод. В современной медицине используется мультидисциплинарный подход, и часто операция является частью комплексного лечения или применяется тогда, когда другие способы оказались неэффективны. Важно знать об альтернативах, чтобы понимать общую стратегию лечения сосудистой мальформации.

К другим методам лечения относятся:

• Склеротерапия. Введение в просвет патологических сосудов специального вещества (склерозанта), которое вызывает их "склеивание" и последующее рассасывание. Метод особенно эффективен при венозных и лимфатических мальформациях.
• Эндоваскулярная эмболизация. Применяется в основном при артериовенозных мальформациях. Через прокол в артерии под рентгеновским контролем к патологическому участку подводятся микрокатетеры и вводятся специальные эмболизирующие материалы (клей, спирали), которые перекрывают кровоток в мальформации. Часто эмболизация используется как подготовительный этап перед хирургическим иссечением для уменьшения кровопотери во время операции.
• Лазерная терапия. Эффективна для лечения капиллярных мальформаций («винных пятен»). Лазерный луч избирательно воздействует на расширенные капилляры, коагулируя их без повреждения окружающей кожи.
• Медикаментозная терапия. В некоторых случаях (например, при определенных типах лимфатических или венозных мальформаций) могут применяться препараты (например, сиролимус), подавляющие рост аномальных сосудов.

Выбор метода или их комбинации зависит от типа, размера, локализации аномалии и общего состояния ребенка. Часто наилучших результатов удается достичь именно при сочетании нескольких подходов.

Сравнение рисков: операция против выжидательной тактики

Родители часто задаются вопросом: что опаснее — сделать операцию сейчас или подождать? Выжидательная тактика при сосудистой мальформации оправдана только в тех случаях, когда образование не вызывает никаких симптомов, не нарушает функции и не представляет косметической проблемы. В остальных ситуациях промедление может привести к ухудшению состояния. Для наглядности представим риски в виде таблицы.

Как принимается решение об операции: роль мультидисциплинарной команды

Решение о необходимости хирургического иссечения сосудистой мальформации никогда не принимается одним врачом спонтанно. Это результат работы целой команды специалистов, которая всесторонне оценивает состояние ребенка. Такой подход позволяет учесть все нюансы и разработать наиболее безопасный и эффективный план лечения.

В состав мультидисциплинарной команды обычно входят:

• Детский хирург/сосудистый хирург — оценивает возможность и объем хирургического вмешательства.
• Рентгенэндоваскулярный хирург — определяет показания к эмболизации как самостоятельному методу или этапу подготовки к операции.
• Врач ультразвуковой и лучевой диагностики (МРТ, КТ) — предоставляет точную информацию о размерах, структуре и расположении мальформации.
• Дерматолог — участвует в диагностике и лечении кожных проявлений, например, при капиллярных мальформациях.
• Гематолог — консультирует по вопросам нарушений свертываемости крови, часто связанных с венозными мальформациями.
• Психолог — помогает ребенку и семье справиться с эмоциональными переживаниями, связанными с заболеванием и предстоящим лечением.

Только после совместного обсуждения, анализа всех данных диагностики и оценки соотношения пользы и риска команда врачей предлагает родителям оптимальную тактику лечения, подробно объясняя все этапы, возможные результаты и осложнения.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Сосудистые аномалии кожи. Федеральные клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. — М., 2016. — 20 с.
3. Клиническая ангиология: Руководство в двух томах / под ред. А.В. Покровского. — М.: Медицина, 2004. — Т. 2. — 888 с.
4. Mulliken J.B., Young A.E. Vascular Anomalies: Hemangiomas and Malformations. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988. 215 p.
5. ISSVA Classification of Vascular Anomalies (2018). International Society for the Study of Vascular Anomalies. Available at: issva.org/classification.