Тики после инфекции: связь со стрептококком и PANDAS-синдромом

Внезапное появление у ребенка тиков, навязчивых мыслей или резких перемен в поведении после недавно перенесенной инфекции, например ангины или скарлатины, — ситуация, которая вызывает у родителей серьезную тревогу. Часто такие проявления не являются просто поведенческой проблемой, а могут указывать на специфическую реакцию иммунной системы. Речь идет о состоянии, известном как PANDAS-синдром, который напрямую связывает возникновение нейропсихиатрических симптомов с перенесенной стрептококковой инфекцией. Понимание этого механизма — первый и самый важный шаг к правильной диагностике и помощи ребенку.

Что такое PANDAS-синдром и как он связан с тиками

PANDAS — это аббревиатура, которая расшифровывается как «педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией». Это состояние, при котором иммунная система ребенка, пытаясь побороть стрептококк, по ошибке начинает атаковать собственные клетки мозга. Этот процесс называется молекулярной мимикрией: определенные молекулы на поверхности стрептококковой бактерии очень похожи на белки в некоторых структурах мозга, в частности в базальных ганглиях. Базальные ганглии — это группа подкорковых ядер, которые играют ключевую роль в управлении движениями, формировании привычек, эмоциях и процессах мышления. Когда антитела атакуют эти структуры, возникает воспаление, которое нарушает их нормальную работу и приводит к внезапному «извержению» симптомов: моторных и вокальных тиков, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и других поведенческих нарушений.

Ключевая особенность этого состояния — острое, почти «одномоментное» начало. Родители часто могут назвать точный день, когда поведение ребенка драматически изменилось. Тики при PANDAS-синдроме — это не просто подергивание глазом; они могут быть сложными, вычурными и сопровождаться целым комплексом других пугающих симптомов, что кардинально отличает их от более типичных транзиторных тиков детского возраста.

Ключевые отличия тиков при ПАНДАС от «обычных» тиков

Для родителей крайне важно понимать разницу между тикозным расстройством, развивающимся по классическому сценарию, и симптомами, характерными для педиатрического аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства. Это помогает вовремя обратиться к нужному специалисту и начать правильную диагностику. Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Симптомы, на которые необходимо обратить внимание родителям

Клиническая картина при педиатрическом аутоиммунном нейропсихиатрическом расстройстве, ассоциированном со стрептококковой инфекцией, разнообразна и затрагивает не только двигательную сферу. Важно оценивать состояние ребенка комплексно. Вот список симптомов, внезапное появление которых должно насторожить:

• Моторные и вокальные тики: простые (моргание, подергивание плечами, покашливание, шмыганье носом) и сложные (подпрыгивания, повторение слов, выкрикивание фраз).
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): навязчивые, тревожные мысли (обсессии) и повторяющиеся действия (компульсии), которые ребенок вынужден совершать, чтобы снизить тревогу. Например, многократное мытье рук, проверка, закрыта ли дверь, симметричное раскладывание предметов.
• Выраженная тревожность: особенно характерен сильный страх разлуки с родителями (сепарационная тревога). Ребенок может паниковать, оставаясь один даже на короткое время.
• Эмоциональная лабильность: резкие и непредсказуемые перепады настроения — от эйфории до плача или вспышек гнева без видимой причины.
• Поведенческий регресс: возврат к более ранним моделям поведения, таким как детский лепет, ночной энурез (недержание мочи), требование помощи в самообслуживании.
• Ухудшение школьной успеваемости: особенно заметно снижение концентрации внимания, проблемы с математикой и ухудшение почерка.
• Сенсорная гиперчувствительность: повышенная реакция на свет, звуки, прикосновения, текстуру еды.
• Нарушения сна: трудности с засыпанием, бессонница, ночные кошмары.

Когда стрептококк становится виновником: механизм развития заболевания

Патологический процесс при PANDAS-синдроме запускается бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) — той самой бактерией, которая вызывает ангину, скарлатину и рожистое воспаление. Механизм можно описать в несколько этапов. Сначала ребенок заражается БГСА. В ответ на инфекцию его иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с бактерией. Из-за феномена молекулярной мимикрии эти антитела начинают распознавать белки на поверхности нейронов базальных ганглиев как чужеродные и атаковать их. Эта аутоиммунная атака вызывает локальное воспаление в мозге (нейровоспаление). В результате нарушается работа нейронных сетей, контролирующих движения, эмоции и когнитивные функции, что и проявляется в виде резкого возникновения тиков и других нейропсихиатрических симптомов. Важно понимать, что не каждый ребенок, переболевший стрептококковой инфекцией, заболеет PANDAS-синдромом. Вероятно, существует генетическая предрасположенность, которая делает иммунную систему некоторых детей более уязвимой к таким «ошибкам».

Диагностический путь: что делать при подозрении на педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство

Постановка диагноза PANDAS-синдрома является сложной задачей, так как не существует единого анализа, который мог бы его подтвердить. Диагноз является клиническим, то есть ставится на основании совокупности анамнеза, симптомов и результатов обследования. При подозрении на это состояние родителям следует обратиться к детскому неврологу или психиатру. Диагностический поиск обычно включает в себя следующие шаги. Во-первых, это тщательный сбор анамнеза. Врач будет детально расспрашивать о том, как и когда начались симптомы, какие инфекции ребенок переносил в последнее время, как менялось его поведение. Во-вторых, проводятся лабораторные исследования. Для подтверждения связи с перенесенной стрептококковой инфекцией назначают анализы крови на антитела к стрептококку: титр антистрептолизина-О (АСЛ-О) и анти-ДНКазы-В. Важно помнить, что повышенные титры лишь указывают на недавний контакт с инфекцией, но не являются прямым доказательством PANDAS-синдрома. Нормальные значения титров также не исключают диагноз, так как к моменту проявления симптомов уровень антител может уже снизиться. В-третьих, это исключение других заболеваний. Врач должен убедиться, что симптомы не вызваны другими неврологическими или психическими расстройствами, такими как хорея Сиденгама, синдром Туретта или системная красная волчанка.

PANS: когда причина не только в стрептококке

В процессе изучения PANDAS-синдрома стало очевидно, что не только стрептококк может вызывать подобную клиническую картину. Это привело к выделению более широкого понятия — PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome), или «педиатрический нейропсихиатрический синдром с острым началом». Диагноз PANS ставится при наличии такого же резкого дебюта тиков и/или ОКР, но когда связь со стрептококковой инфекцией не удается доказать. Триггерами (пусковыми факторами) для PANS могут выступать другие инфекционные агенты: вирусы гриппа, ветряной оспы, энтеровирусы, а также бактерии, например Mycoplasma pneumoniae. Таким образом, ПАНДАС является частным, наиболее изученным случаем PANS. Этот подход позволяет не упустить из виду детей с характерными симптомами, у которых не обнаруживается связь со стрептококком, и вовремя оказать им необходимую помощь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тики (тикозные расстройства) у детей». — Союз педиатров России, 2016.
2. Swedo, S. E., Leonard, H. L., Garvey, M., Mittleman, B., Allen, A. J., Perlmutter, S., ... & Dubbert, B. K. (1998). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, 155(2), 264–271.
3. Заваденко, Н. Н. Тики и синдром Туретта у детей: руководство для врачей. — М.: Сам полиграфист, 2018. — 182 с.
4. Murphy, T. K., Kurlan, R., & Leckman, J. (2010). The immunology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, and related disorders. Advances in Neurology, 100, 166.
5. Гузева, В. И. Детская неврология. Клинические рекомендации. — М.: МК, 2021. — 496 с.
6. National Institute of Mental Health (NIMH). PANDAS — Questions and Answers. [Электронный ресурс]. URL: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/pandas (дата обращения: [указать дату]).